Дегидратация
Принято различать три основных типа дегидратации: водное истощение, острую дегидратацию и хроническую дегидратацию.
Дегидратация в связи с первичной потерей воды (водное истощение). Основными причинами являются потери чистой воды через легкие при лихорадке и одышке, при длительной ИВЛ, обильное потение при лихорадке, алиментарное ограничение поступления воды у больных при коме и критических состояниях, а также отделении больших количеств слабоконцентрированной мочи при несахарном диабете. Клинически характеризуется тяжелым общим состоянием, олигурией, нарастающей гипетермией. азотемией, дезориентацией, переходящей и кому, иногда судорогами. Лабораторной характеристикой водного истощения являются повышение концентрации электролитов в плазме и повышение осмолярности плазмы, гематокрита.
У больных возникают сухость слизистых оболочек, главным образом языка, сухость кожи, особенно в подмышечных впадинах и паховых областях уменьшение саливации и слизеобразованния в трахеобронхиальном дереве, дополнительные складки и борозды на языке; тургор кожи снижается, и, наконец, уменьшается масса тела.
Лечение водного истощения заключается во введении в организм изотонического (5 %) раствора глюкозы. Контрольные показатели: восстановление нормальной осмолярности плазмы, снижение концентрации натрия в плазме до 140 ммоль/л, восстановление нормального гематокрита и увеличение диуреза.
Острая дегидратация в результате поте и внеклеточной жидкости связана с быстрой потерей жидкости обычно через желудочно-кишечный тракт (острая обструкция привратника, острая бактериальная дизентерия, холера, тонкокишечный свищ, язвенный колит, наконец, высокая тонкокишечная непроходимость). Наблюдаются все симптомы дегидратации, довольно быстро развиваются прострация, кома, первоначальная олигоурия прогрессирует до полной анурии, наступают гипотензия и шок. Объем плазмы несколько уменьшается, повышаются концентрация белков в плазме, гематокрит и иногда концентрация калия в плазме; чаще, однако, развивается плазменная гипокалиемия. Если дегидратация обусловлена потерей большого количества желудочного сока (например, при рвоте), то можно обнаружить и снижение хлоридов плазмы. Основой переливаемой жидкости должны быть изотонические солевые растворы. Если у больного преобладала рвота и в плазме образовался компенсаторный избыток НСО-3, то идеальным возмещающим раствором будет изотонический раствор натрия хлорида с добавлением небольшого количества белков в виде растворов альбумина или протеина. Если у больного причиной дегидратации была диарея или тонкокишечный свищ, то содержание НСО-3 в плазме будет низким или близким к норме и жидкость для возмещения должна состоять на 2/3 из изотонического раствора натрия хлорида и на 1/3 из 4,5 % раствора бикарбоната натрия. У больных в состоянии дегидратации, которая начала уже выходить за рамки острой, к проводимой терапии целесообразно добавить 1 % раствор калия Хлорида с содержанием калия 4— 8 г, но после того как диурез становится близким к норме. Для поддержания водного равновесия больной должен получать изотонический раствор глюкозы по 500 мл каждые 6 —8 ч.
Хроническая дегидратация с потерей электролитов (хронический дефицит электролитов) в большинстве случаев является результатом перехода острой дегидратации с потерей электролитов в хроническую фазу. В отличие от острой дегидратации сопровождается общей дилюционной гипотонией внеклеточной жидкости и плазмы. Клинически состояние этих больных характеризуется более или менее выраженной олигурией, общей слабостью, иногда повышением температуры тела. Почти никогда не бывает жажды.
Наблюдается низкая концентрация натрия в крови, низкое содержание хлоридов плазмы (85 — 75 ммоль/л) при нормальном или слегка повышенном гематокрите. С течением времени прогрессирует и гипокалиемия, в результате чего наблюдавшийся первоначально гипохлоремический алкалоз становится и гипокалиемическим. У некоторых больных олигурия сочетается с азотемией. Для лечения используют гипертонические растворы натрия хлорида. Бикарбонат натрия назначают только при наличии метаболического ацидоза в объеме, не превышающем 1/3 вводимого солевого раствора. После того как осмолярность плазмы повысится, назначают введение 1 % раствора калия хлорида до 2— 5 г/сут (по сухому веществу).