Электрокардиография

Электрокардиография — доступный, про­стой и информативный метод оценки состояния сердечной деятельности. Интраоперационный контроль ЭКГ в настоящее время все шире входит в практику общехирургических отделений, так как значитель­ную часть оперированных составляют боль­ные с сопутствующей сердечно-сосудистой патологией: пороками сердца, разнообраз­ными нарушениями сердечного ритма, ишемической болезнью сердца и ранее перене­сенными инфарктами миокарда. Регистрация ЭКГ во время наркоза и операции помога­ет оценить действие на организм общих анестетиков и других препаратов, применяе­мых во время анестезии, операционной травмы, нарушений газообмена и метабо­лизма. Правильная оценка исходной ЭКГ больного и учет действия различных средств анестезии на сердечную деятельность и кро­вообращение в целом имеют большое зна­чение в профилактике ее нарушений во время наркоза и операции. Исходные сер­дечные нарушения могут усугубиться при неправильном выборе средств анестезии, и наоборот, нивелироваться при оптимальном их подборе.

Многие общие анестетики, анальгетики, психотропные средства, мышечные релаксан­ты оказывают определенное специфическое действие на сердечную деятельность. Оно может проявляться увеличением частоты сер­дечных сокращений, как это характерно, например, для пропанидида, кетамина, геминеврина, дроперидола. Другие препараты, напротив, замедляют ритм сердца, нередко приводя к стойкой брадикардии: оксибутират натрия, морфиноподобные анальгетики, фторотан. Кардиодепрессорное действие некоторых общих анестетиков (фторотан, бар­битураты) может быть причиной гипоксии миокарда и нарушений ритма сердца, осо­бенно при исходной сердечно-сосудистой патологии и передозировке.

Кратковременные, но значительные нару­шения сердечного ритма могут возникнуть под влиянием деполяризующих мышечных релаксантов. Чаще они проявляются синусо­вой или атриовентрикулярной брадикардией или брадиаритмией, нередко с желудочко­вой зкстрасистолией, и хорошо купируются атропином. Для недеполяризующих мышечных релаксантов типа тубокурарина характерна умеренная тахикардия в резуль­тате ганглиоблокирующего компонента их действия.

Интубация трахеи, выполняемая на фоне недостаточной анестезии, без атропинизации или при сопутствующей гипоксии, может привести к тяжелым рефлекторным расстройствам сердечного ритма и даже остановке сердца, а у больных с коронарной недостаточностью — к острой ишемии мио­карда. Рефлекторные нарушения ритма, чаще всего желудочковая экстрасистолия, а в тя­желых случаях фибрилляция желудочков и остановка сердца могут развиться при диаг­ностических исследованиях сердца и легких, особенно при катетеризации полостей сердца, ангиокардиографии.

Описанные нарушения ЭКГ легко разви­ваются в процессе анестезии при присоединении гипоксии и ацидоза, а также у боль­ных с исходной сердечной патологией, на­рушениями возбудимости, проводимости, ав­томатизма сердца, у больных преклонного и раннего детского возраста с нарушенной или неустойчивой нейрогуморальной регуля­цией сердечной деятельности.

Расстройств сердечной деятельности на разных этапах анестезии и операции можно ожидать у больных со значительными ис­ходными нарушениями электролитного баланса, прежде всего с гипер – и гипокалиемией. Особенно опасна гиперкалиемия (боль­ные с почечной недостаточностью, гемоли­зом, гиповолемическим шоком, диабетиче­ским ацидозом). Она проявляется на ЭКГ повышением, заострением и сужением ос­нования зубца Т, а в тяжелой степени — предсердно-желудочковой и внутрижелудочковой блокадой, желу­дочковой тахикардией, фибрилляцией же­лудочков и, наконец, асистолией. При гипокалиемии во время наркоза и операции облегчается возникновение синусовой или предсердной тахикардии, предсердной и же­лудочковой экстрасистолии, а в тяжелых случаях желудочковой тахикардии и фибрил­ляции желудочков. Признаками гипокалие­мии на ЭКГ являются увеличение зубца Q, снижение зубца Т и заострение зубца Р.

Интраоперационный контроль ЭКГ необходим независимо от характера оперативного вмешательства во всех слу­чаях, когда имеются исходные нарушения сердечной деятельности или расстройства кровообращения любого происхождения, гипоксия разной этиологии, нарушения элект­ролитного баланса, а также у больных, преклонного и раннего детского возраста. Контроль ЭКГ обязателен при операциях на сердце и магистральных сосудах, при всех обширных оперативных вмешательствах.

У названного контингента больных нужно обеспечивать наблюдение за ЭКГ и в ближайшем послеоперационном пери­оде, так как оперативное вмешательство  может не только усугублять ранее имев­шиеся сердечные нарушения, но и повлечь за собой сложный комплекс патофизиоло­гических сдвигов, многогранно отражающий­ся на деятельности сердца и его метабо­лизме. Особое значение имеет влияние послеоперационного болевого синдрома, ограни­чения легочной вентиляции с той или иной степенью нарушений газообмена, преоблада­ния катаболических обменных процессов, метаболического ацидоза, электролитного дисбаланса. В этих условиях при исходной предрасположенности легко возникают рас­стройства сердечного ритма: тахикардия раз­ного рода, экстрасистолия, мерца­тельная аритмия, нарушения пита­ния миокарда вплоть до острой  ишемии и инфаркта). Послеоперационная экстрасистолия и мерцательная аритмия особенно часто развиваются у больных с кардиосклерозом и гипертонической болез­нью, а также после операций по поводу токсического зоба (послеоперационный криз).

Наиболее тяжелые расстройства сердечной деятельности, сопровождающиеся неэффективными сокращениями (трепетание или фибрилляция желудочков с последующей асистолией), могут возникнуть внезапно или на фоне длительной артериальной гипотонии и гипоксии у больных в состоянии травматического, геморрагического, кардиогенного, септического шока, больных отравлениями,   артериальной   эмболией, электротравмой. В таких случаях только непрерывно проводимое мониторное наблюдение  ЭКГ позволяет тотчас диагностировать катастрофу, не теряя времени, провести дифференциальную диагностику между асистолией и фибрилляцией сердца и при­менить патогенетически правильную терапию, в частности, электрическую дефибрилляцию сердца при фибрилляции на ЭКГ.

Постоянный контроль ЭКГ необходим в начальной фазе острого инфаркта миокар­да. Возникновение у больного инфарктом миокарда экстрасистолии или пароксизмальной тахикардии служит предвестником фи­брилляции и требует немедленных терапевтических мероприятий и готовности к про­ведению дефибрилляции.

Сложны и многообразны сдвиги ЭКГ при различных экзо – и эндогенных интоксика­циях. В острой стадии отравлений общим проявлением кардиотоксического эффекта выступают расстройства ритма и проводи­мости сердца, обусловленные функциональ­ными причинами: изменениями нейрогуморальной регуляции деятельности сердца, нарушением проницаемости клеточных мембран для калия, кальция, натрия, в более позд­них фазах наблюдаются сдвиги ЭКГ, обу­словленные развившейся токсической дистро­фией миокарда.

Современная отечественная медицина рас­полагает достаточно большим набором электрокардиографической аппаратуры разного назначения. В экстренных ситуациях удобны портативные одноканальные приборы типа ЭК-1-Т, ПЭКС-01, «Малыш». В условиях операционной наиболее удобны приборы, снабженные не только записывающим, но и визуальным следящим устройством либо звуковой сигнализацией, оповещающей персонал о расстройствах сердечного ритма или прекращении сердечной деятельности. Для этой цели можно использовать элект­рокардиоскоп ЭКС-П-2 и осциллоскопические приставки ОС-2-01, ОС-4-02, ОС-4-03, ОС-8-01. Для длительного динамического наблюдения и всесторонней оценки сердеч­ной деятельности в анестезиологии, реани­матологии и интенсивной терапии предна­значены многоканальные приборы типа ЭК-6-Т-01, ЭК-2(4,6)-Т-02, сигнальный монитор на 4 пациентов ДКС-4-Т-01, полиграфы П-4-Ч-01, П-6-Ч-01, П-8-Ч-01.