Электрокардиография
Электрокардиография — доступный, простой и информативный метод оценки состояния сердечной деятельности. Интраоперационный контроль ЭКГ в настоящее время все шире входит в практику общехирургических отделений, так как значительную часть оперированных составляют больные с сопутствующей сердечно-сосудистой патологией: пороками сердца, разнообразными нарушениями сердечного ритма, ишемической болезнью сердца и ранее перенесенными инфарктами миокарда. Регистрация ЭКГ во время наркоза и операции помогает оценить действие на организм общих анестетиков и других препаратов, применяемых во время анестезии, операционной травмы, нарушений газообмена и метаболизма. Правильная оценка исходной ЭКГ больного и учет действия различных средств анестезии на сердечную деятельность и кровообращение в целом имеют большое значение в профилактике ее нарушений во время наркоза и операции. Исходные сердечные нарушения могут усугубиться при неправильном выборе средств анестезии, и наоборот, нивелироваться при оптимальном их подборе.
Многие общие анестетики, анальгетики, психотропные средства, мышечные релаксанты оказывают определенное специфическое действие на сердечную деятельность. Оно может проявляться увеличением частоты сердечных сокращений, как это характерно, например, для пропанидида, кетамина, геминеврина, дроперидола. Другие препараты, напротив, замедляют ритм сердца, нередко приводя к стойкой брадикардии: оксибутират натрия, морфиноподобные анальгетики, фторотан. Кардиодепрессорное действие некоторых общих анестетиков (фторотан, барбитураты) может быть причиной гипоксии миокарда и нарушений ритма сердца, особенно при исходной сердечно-сосудистой патологии и передозировке.
Кратковременные, но значительные нарушения сердечного ритма могут возникнуть под влиянием деполяризующих мышечных релаксантов. Чаще они проявляются синусовой или атриовентрикулярной брадикардией или брадиаритмией, нередко с желудочковой зкстрасистолией, и хорошо купируются атропином. Для недеполяризующих мышечных релаксантов типа тубокурарина характерна умеренная тахикардия в результате ганглиоблокирующего компонента их действия.
Интубация трахеи, выполняемая на фоне недостаточной анестезии, без атропинизации или при сопутствующей гипоксии, может привести к тяжелым рефлекторным расстройствам сердечного ритма и даже остановке сердца, а у больных с коронарной недостаточностью — к острой ишемии миокарда. Рефлекторные нарушения ритма, чаще всего желудочковая экстрасистолия, а в тяжелых случаях фибрилляция желудочков и остановка сердца могут развиться при диагностических исследованиях сердца и легких, особенно при катетеризации полостей сердца, ангиокардиографии.
Описанные нарушения ЭКГ легко развиваются в процессе анестезии при присоединении гипоксии и ацидоза, а также у больных с исходной сердечной патологией, нарушениями возбудимости, проводимости, автоматизма сердца, у больных преклонного и раннего детского возраста с нарушенной или неустойчивой нейрогуморальной регуляцией сердечной деятельности.
Расстройств сердечной деятельности на разных этапах анестезии и операции можно ожидать у больных со значительными исходными нарушениями электролитного баланса, прежде всего с гипер – и гипокалиемией. Особенно опасна гиперкалиемия (больные с почечной недостаточностью, гемолизом, гиповолемическим шоком, диабетическим ацидозом). Она проявляется на ЭКГ повышением, заострением и сужением основания зубца Т, а в тяжелой степени — предсердно-желудочковой и внутрижелудочковой блокадой, желудочковой тахикардией, фибрилляцией желудочков и, наконец, асистолией. При гипокалиемии во время наркоза и операции облегчается возникновение синусовой или предсердной тахикардии, предсердной и желудочковой экстрасистолии, а в тяжелых случаях желудочковой тахикардии и фибрилляции желудочков. Признаками гипокалиемии на ЭКГ являются увеличение зубца Q, снижение зубца Т и заострение зубца Р.
Интраоперационный контроль ЭКГ необходим независимо от характера оперативного вмешательства во всех случаях, когда имеются исходные нарушения сердечной деятельности или расстройства кровообращения любого происхождения, гипоксия разной этиологии, нарушения электролитного баланса, а также у больных, преклонного и раннего детского возраста. Контроль ЭКГ обязателен при операциях на сердце и магистральных сосудах, при всех обширных оперативных вмешательствах.
У названного контингента больных нужно обеспечивать наблюдение за ЭКГ и в ближайшем послеоперационном периоде, так как оперативное вмешательство может не только усугублять ранее имевшиеся сердечные нарушения, но и повлечь за собой сложный комплекс патофизиологических сдвигов, многогранно отражающийся на деятельности сердца и его метаболизме. Особое значение имеет влияние послеоперационного болевого синдрома, ограничения легочной вентиляции с той или иной степенью нарушений газообмена, преобладания катаболических обменных процессов, метаболического ацидоза, электролитного дисбаланса. В этих условиях при исходной предрасположенности легко возникают расстройства сердечного ритма: тахикардия разного рода, экстрасистолия, мерцательная аритмия, нарушения питания миокарда вплоть до острой ишемии и инфаркта). Послеоперационная экстрасистолия и мерцательная аритмия особенно часто развиваются у больных с кардиосклерозом и гипертонической болезнью, а также после операций по поводу токсического зоба (послеоперационный криз).
Наиболее тяжелые расстройства сердечной деятельности, сопровождающиеся неэффективными сокращениями (трепетание или фибрилляция желудочков с последующей асистолией), могут возникнуть внезапно или на фоне длительной артериальной гипотонии и гипоксии у больных в состоянии травматического, геморрагического, кардиогенного, септического шока, больных отравлениями, артериальной эмболией, электротравмой. В таких случаях только непрерывно проводимое мониторное наблюдение ЭКГ позволяет тотчас диагностировать катастрофу, не теряя времени, провести дифференциальную диагностику между асистолией и фибрилляцией сердца и применить патогенетически правильную терапию, в частности, электрическую дефибрилляцию сердца при фибрилляции на ЭКГ.
Постоянный контроль ЭКГ необходим в начальной фазе острого инфаркта миокарда. Возникновение у больного инфарктом миокарда экстрасистолии или пароксизмальной тахикардии служит предвестником фибрилляции и требует немедленных терапевтических мероприятий и готовности к проведению дефибрилляции.
Сложны и многообразны сдвиги ЭКГ при различных экзо – и эндогенных интоксикациях. В острой стадии отравлений общим проявлением кардиотоксического эффекта выступают расстройства ритма и проводимости сердца, обусловленные функциональными причинами: изменениями нейрогуморальной регуляции деятельности сердца, нарушением проницаемости клеточных мембран для калия, кальция, натрия, в более поздних фазах наблюдаются сдвиги ЭКГ, обусловленные развившейся токсической дистрофией миокарда.
Современная отечественная медицина располагает достаточно большим набором электрокардиографической аппаратуры разного назначения. В экстренных ситуациях удобны портативные одноканальные приборы типа ЭК-1-Т, ПЭКС-01, «Малыш». В условиях операционной наиболее удобны приборы, снабженные не только записывающим, но и визуальным следящим устройством либо звуковой сигнализацией, оповещающей персонал о расстройствах сердечного ритма или прекращении сердечной деятельности. Для этой цели можно использовать электрокардиоскоп ЭКС-П-2 и осциллоскопические приставки ОС-2-01, ОС-4-02, ОС-4-03, ОС-8-01. Для длительного динамического наблюдения и всесторонней оценки сердечной деятельности в анестезиологии, реаниматологии и интенсивной терапии предназначены многоканальные приборы типа ЭК-6-Т-01, ЭК-2(4,6)-Т-02, сигнальный монитор на 4 пациентов ДКС-4-Т-01, полиграфы П-4-Ч-01, П-6-Ч-01, П-8-Ч-01.