Анестезиология, реанимация и интенсивная терапия

Метод дрени­рования желчных путей. Гепатикодигестивный транспеченочный дре­наж. Один конец дренажной трубки проводят через печень наружу, а другой конец с перфорациями проводят через петлю кишки, стен­ку кишки и переднюю брюшную стенку  выводят наружу.

Способ резекции печени. Правосторон­няя гемигепатэктомия с предварительной перевязкой правой ветви печеночной артерии, желчного протока и элементов глиссоновой капсулы в воротах печени.

Операция при опухоли большого со­сочка двенадцатиперстной кишки. Двухэтапная операция. Первый этап: перевязывают и пересекают общий желчный проток; желчный пузырь, анастомозируют с U-образно выключенной петлей тощей кишки. Второй этап: резецируют нисходящий отдел двенадцати­перстной кишки с вворачиванием верхнего и нижнего концов и U-образно иссекают часть головки поджелудочной железы с дистальным сегментом общего желчного протока. Пересеченные прото­ки поджелудочной железы перевязывают и раневые поверхности железы сближают швами. Гастроэнтеростомия.

Способ для субсерозного выделения желчного пузыря. Гидравлическая препаровка: введение раствора но­вокаина под брюшину желчного пузыря облегчает его выделение.

Операция при высокой стриктуре желчных протоков. Гепатохолангиоеюностомия: желчный проток выделяют из ворот печени, расщепляют его край и пришивают к капсуле Глиссона. Изолированную по Ру петлю тощей кишки про­водят позадиободочно и подшивают узловыми швами вокруг откры­того копна желчного протока, не сшивая слизистые.

Метод мобилизации двенадцатиперстной кишки для обнажения ретродуоденального пространства. Надсе­кают листок брюшины у наружного края вертикальной ветви двенадцатиперстной кишки и последнюю тупо отодвигают к середине. При этом обнажается задняя поверхность кишки и ретродуоденальная часть холедоха.

Способ остановки кровотечения из раны печени. В рану печени вшивают мышцу.

Метод мукоклазии. Применяется, когда не удается удалить желчный пузырь.

Опорожненный желчный пузырь вскрывают на всем протяже­нии. После перевязки пузырного протока и, по возможности, пу­зырной артерии, слизистую оболочку пузыря сваривают термокау­тером до брюшинного покрова. После этого стенки пузыря подши­вают вворачивающими швами к ложу пузыря.

Операция при раке большого соска две­надцатиперстной кишки. Панкреатодуоденальная резекция в два этапа. Мобилизуют двенадцатиперстную кишку и производят холецистоэнтеростомию. После ликвидации желтухи циркулярно резеци­руют двенадцатиперстную кишку с отсечением протоков, а также го­ловку поджелудочной железы. Конец желчного протока перевязывают наглухо. Зашивают конец двенадцатиперстной кишки. Накладывают гастроэнтероанастомоз. Культю поджелудочной железы погружают в просвет аборального конца двенадцатиперстной кишки.

Доступ к диафрагмальной поверхности левой до­ли печени. Разрез проводят параллельно реберной дуге, затем про­должают вправо с пересечением правой реберной дуги и диафрагмы. Напоминает доступ Лонгмайра, но разработан независимо от него.

Операция при  портальной  гипертензии.  Анастомоз  между  центральной культей, пересеченной нижней полой вены и верхней брыжееч­ной веной по типу конец в бок.

Операция при портальной гипертен­зии и кровотечении из варикозно расширенных вен пищевода. На­ложение дистального сплено-ренального анастомоза по типу конец в бок и перевязка правой желудочно-сальниковой артерии и вены, а также коронарной вены желудка.

Способ отведения желчи при непроходимости общего желчного протока. Гепатикогастростомия. Соустье между печеночным протоком и желудком.

Метод удаления камней, вклиненных на уровне большого соска двенадцатиперстной кишки. Через разрез передней стенки двенадцатиперстной кишки производят рассечение слизистой обо­лочки соска и удаляют вклиненный камень.

Способ шва печени. После иссечения пора­женного участка печень прошивают за клеммами петлеобразным швом толстой кетгутовой нитью. Поверхность разреза укрывают, под­шивая с диафрагмальной поверхности прямоугольный лоскут брюши­ны на ножке.

Доступ к желчным путям. Косой раз­рез в правом подреберье параллельно реберной дуге и ниже ее на 2—3 см.

Операция при портальной гипертензии. Сальник выводят под кожу поясничной области через отверстие в заднем листке брюшины в межмышечную щель треугольника  Пти.

Способ сфинктеротомии при стенозе большого соска двенадцатиперстной кишки. Через от­верстие в стенке общего желчного протока и сосочек кишки прово­дят металлический зонд, над верхушкой которого разрезают переднюю стенку двенадцатиперстной кишки. К концу зонда привязывают нить и, извлекая зонд, выводят привязанную к нему нить в разрез холедоха. К нити привязывают зонд Нелатона (№ 18), который про­водят через сосок, подтягивая нить. При этом сосок выпячивается и его рассекают со сфинктером. Зонд извлекают, отверстия двена­дцатиперстной кишки и холедоха зашивают.

Метод отведения желчи при полной, неустранимой непроходимости желчного протока. Соустье между желчным пузырем с V-образно выключенной петлей тощей кишки.

Способ при портальной гипертензии. Большой саль­ник выводят и плевральную полость через отверстие в диафрагме, после чего его подшивают к диафрагмалыюй плевре.

Способ, когда невозможно радикально удалить эхинококковую кисту печени. Кускованием удаляют часть опухоли. Неудалимую часть прижигают пакеленом или опрыскивают раство­рами.

Способ холедоходуоденосто­мии. Супрадуоденальный холедоходуоденоанастомоз накладывают по типу бок в бок с помощью аппарата НЖКА.

Шов краевых ран печени. Соседние нити швов проводят на одной игле через один прокол. Первой нитью, проведенной у края раны, перевязывают угол раны, вторая нить при этом остается временно свободной. Вторым проколом проводят в обратном направлении один из концов второй нити и следующую, третью нить, вторую нить завязывают и конец третьей проводят в обратном направлении со следующей четвертой нитью. Таким образом, одним проколом проводят в обратном направлении конец предыдущей нити и следующую нить.

Модификация метода Таннера при порталь­ной гипертензии и кровотечении из варикозно расширенных вен пи­щевода. Рассекают переднюю стенку желудка. Прошивают кетгутом слизистый и подслизистый слои задней стенки желудка в попереч­ном направлении, захватывая расширенные вены. Двухрядным швом зашивают рану передней стенки желудка.

Операция при портальной гипер­тензии. Перевязка венечной  вены  желудка и удаление селезенки.

Способ при портальной гипертензии.

1 способ. Анастомоз между нижней брыжеечной и левой яични­ковой венами.

2 способ. Анастомоз между верхней брыжеечной и правой яичниковой венами.

Способ обнаружения поврежденного дистального конца общего желч­ного протока. Через разрез двенадцатиперстной кишки и сосок в общий желчный проток вводят катетер.

Способ трансдуоденального дре­нажа общего желчного протока при временной непроходимости большого дуоденального соска. Поперечная дуоденотомия. Через фатеров сосок проводят дренажную трубку с боковыми отверстия­ми на ней и далее выводят ее на переднюю стенку двенадцатипер­стной кишки с формированием канала по Витцелю, а затем на пе­реднюю брюшную стенку. Существует угроза развития панкреатита.

Модификация операции Кальба при портальной гипертензии. Вырезают «окна» в брюшине и косых мышцах боко­вых стенок живота до подкожной клетчатки.

Операция при стенозе сфинктера Одди. Трансдуоденальная сфинктеротомия и иссечение части перегородки между общим желчным протоком и протоком поджелудочной же­лезы.

Доступ к печени. Аркообразный разрез в эпигастральной области проводят непосредственно под мечевидным отростком, от вершины которого осуществляют вверх продольную срединную стернотомию.

Способ гепатикоэнтероанастомоза при высокой стриктуре желчных протоков и коротком отрезке печеноч­ного протока. Конец печеночного протока рассекают продольно че­рез обе стенки, выворачивают в виде манжетки и подшивают в таком положении к рубцовой ткани или капсуле печени. Вокруг протока подшивают к печени V-образно выключенную петлю тощей кишки.

Способ остановки кровотечения из ран печени. На кровоточащие сосуды раны печени накладывают клипсы.

Способ лечения при портальной гипер­тензии   Перевязка чревной артерии.

Доступ к желчным путям. Разрез ведут по средней линии от мечевидного отростка до пупка и от пего по­ворачивают вправо под углом 90° приблизительно до уровня перед­ней подмышечной линии.

Способ при рубцовой стриктуре печеночных протоков в воротах печени. Обе ветви печеночного протока, выделенные в глубине 1 —1,5 см печени, анастомозируют с петлей тощей кишки, выключенной V-образным ана­стомозом. Раздельно сшивают стенку желчного протока со слизистой оболочкой кишки, затем вторым этажом швов серозную обо­лочку кишки подшивают к капсуле печени.

Способ пластики дефекта желчного протока. Пластическое закрытие дефекта протока серозно-мышечным лоску­том на ножке, выкроенным из передней стенки препилорического отдела желудка у малой кривизны. Лоскут может быть использо­ван как заплата. При полном дефекте протока из лоскута может быть сформирована трубка на дренаже, концы которой сшивают с концами поврежденного протока.

Доступ к левой доле печени. Средин­ный разрез передней брюшной стенки дополняют косым разрезом грудины.

Метод холецистоеюностомии. Соустье между желчным пузырем и петлей тощей кишки, соединенной с ки­шечником U-образным анастомозом. Ру предложил это соустье для желудочно-кишечного тракта, а П. А. Герцен его использовал для холецистоеюностомии.

Метод при портальной гипертензии. Нижнюю полую вену перевязывают и пересекают ниже почеч­ных сосудов; центральный ее конец, вшивают в бок верхней бры­жеечной вены.

Способ гепатикоеюностомии при высоко рас­положенном дефекте или стриктуре печеночного протока. К выделен­ному печеночному протоку подводят зашитый свободный конец U-образно мобилизованной петли тощей кишки и фиксируют его несколькими швами к задней стенке протока или рубцовой ткани в воротах печени. Далее в печеночный проток вводят резиновую трубку с отверстиями в боковой ее стенке, которую фиксируют кетгутовыми швами к стенке протока по краю его дефекта, а над трубкой, уложенной на поверхность подшитой кишечной петли, отдельными серозно-мышечными швами из стенки кишки формируют канал протяженностью 4 см, внутреннюю стенку которого образует серозная поверхность кишки. По верхнему краю этого канала на­ворачивающиеся на трубку боковые поверхности кишки подшивают несколькими швами к передней и боковой поверхностям протока или окружающей проток рубцовой ткани в воротах печени. Ниже канала трубку погружают через отверстие в стенке в просвет киш­ки. Затем ниже этого места через отверстие в противобрыжеечном крае кишки трубку выводят наружу, проводя ее через переднюю брюшную стенку и подшивая к ней.

Способ при опущении печени. Фиксация опущенной печени круглой связкой, которую мобилизуют от пупка до печени, обводят вокруг IX или X ребра и укрепляют швами.

Способ дренирования желчевыводящих пу­тей    и    бескровного    удаления    камней.    Наружное    дренирование холедоха двухпросветной Т-образной трубкой, через узкий канал кото­рой вводят вещества для растворения камней.

Способ пластики срединных дефектов печеночного прото­ка. Пластика изолированным сегментом кишки на ножке.

Операция при наружном желчном свище Вблизи наружного отверстия желчного свища выводят ко­нец V-образно выключенной петли тощей кишки. После образова­ния губовидного кишечного свища оба свища соединяют резиновой трубкой.

Доступ к печени. Верхнесрединный разрез длиной 10 см начинают от мече­видного отростка. При необходимости подхода к диафрагмальной поверхности печени от нижнего конца разрез продолжают косо вверх к VII межреберью и далее по нему до лопатки. Пересекают реберную дугу и вскрывают плевральную полость. Диафрагму рас­секают до прикрепления ее волокон к задней стенке грудной клетки.

Модификация способа Жиану—Богораза при портальной гипертензии. Верхнюю брыжеечную вену пересе­кают в корне брыжейки и анастомозируют с нижней полой  веной.

Операция при гепатоптозе. Гепатопексия: печень максимально отводят к диафрагме и подшивают к брюшной стенке в области реберного края.

Способ холедоходуоденостомии. Двенадцатипер­стную кишку не мобилизуют. Общий желчный проток рассекают про­дольным разрезом, а двенадцатиперстную кишку — поперечным. Ана­стомоз накладывают двухрядным швом.

Способ дренирования общего желчного протока. Через разрез в передней стенке общий желчный проток дренируют резиновой трубкой.

Операция при неудалимом камне боль­шого сосочка двенадцатиперстной кишки. Обходной холедоходуоденоанастомоз.

Доступ к желчевыводящим путям. Разрез дли­ной 3—5 см начинают от мечевидного отростка вниз по белой ли­нии живота, затем поворачивают вправо, параллельно реберному краю и, отступив от него на 3—4 см, пересекают правую прямую мышцу живота.

Способ предотвращения забрасы­вания кишечного содержимого в желчевыводящие пути при их соустье с кишкой. Приводящую к анастомозу петлю кишки сужи­вают несколькими серозно-мышечными швами.

Способ лечения  портальной гипертензии.

1 способ. Анастомоз между левой желудочной и надпочечниковой венами.

2 способ. Спленоренальный анастомоз по типу бок в бок с со­хранением селезенки.

3   способ.   Артериализация   печени   путем   анастомозирования селезеночной артерии и пупочной пены.

Операция при рубцовом суже­нии и ущемлении камня в большом сосочке двенадцатиперстной кишки. Трансдуоденальная сфинктеротомия без наложения швов на слизистую оболочку.

Способ при портальцой гипертензии.

1 способ. Перевязка нижней брыжеечной или верхней прямо­кишечной вены. Применяется  в сочетании с операцией Тальма.

2 способ. Часть большого сальника вводят во влагалище пря­мой мышцы живота.

Доступ к печени. Торакоабдоминальный комбини­рованный доступ. Разрез справа начинают по ходу VIII межреберья от задней подмышечной линии с продолжением на переднюю брюшную стенку до средней линии. Далее рассекают межреберные мышцы, мышцы брюшной стенки и хрящ реберной дуги. Широко открывают плев­ральную полость, мышцы и апоневроз брюшной стенки. Диафрагму рассекают спереди назад по ходу мышечных волокон до сухожиль­ного центра, оттуда к отверстию нижней полой вены. Брюшину вскрывают па всем протяжении раны.

Доступ к печени (торакофренолапаротомия). Разрез от угла правой лопатки проводят косо вперед и вниз к пупку с пересечением реберной дуги и диафрагмы и вскрытием грудной и брюшной полостей.

Операция при окклюзии внутрипеченочных желчных путей. Печень пунктируют длинной иглой на глубину до 10 см. Попав на расширенный желчный про­ток, в этом направлении вкалывают троакар и по нему вводят дренаж с боковыми отверстиями.

Операция при портальной гипертензии. Периартериальная неврэктомия общей печеночной артерии.

Способ останов­ки кровотечения из раны печени. Подшивание к ране печени пла­стинки мышечной ткани.

Способ холедоходуоденостомии. В области соприкосновения общего желчного протока и двенадцатиперстной кишки накладывают задний ряд серо-серозных шелковых швов между свободным краем протока и стенкой кишка Края продольных разрезов передней стенки протока и кишки сшива­ют обвивным кетгутовым швом через все слои и накладывают серо-серозные швы на переднюю полуокружность соустья.

Способ билиодигестивного ана­стомоза. Резекция левой доли печени, обнажение в ране печеночно­го желчного протока, который вшивают в выключенную V-образным анастомозом петлю тощей кишки на дренаже. Важно тща­тельно соединить слизистые протока и кишки, что легче осуще­ствить, используя дополнительный разрез кишечной стенки с про­тивоположной стороны. Далее накладывают второй ряд швов, И кишку подшивают к печени. Свободный конец дренажной трубки выводят из кишки в 15 см ниже анастомоза и через дополнитель­ный разрез передней брюшной стенки извлекают наружу.

Операция при сдавлении опухолью общего желчного и панкреатического протоков. Холецистоеюностомия и панкреатоеюностомия.

Способ «расширения ворот» печени. Рассе­кают листок брюшины, прикрывающий порота печени, края печени разводят ретрактором. При этом становится видимым место деле­ния сосудов.

Операция при кистах пе­чени. Цистогастростомия.