Купирование болевого синдрома у онкологических больных
Болевой синдром при генерализованных злокачественных опухолях обусловлен компрессией нервных окончаний, нервных сплетений, волокон корешков спинномозговых нервов опухолью или ее метастазами (часто конгломератом опухолевых узлов), пенетрацией в близлежащие органы, метастазами в кости скелета, позвоночник и т. д. Боль выходит на первый план как основной симптом и носит «хронический» характер. Тактика лечения боли должна обеспечить пролонгированное, многочасовое действие. Местная анестезия (регионарная, проводниковая) не получила распространения в онкологии при лечении болевого синдрома. Иглоанальгезию и электроиглоанальгезию можно применять лишь как вспомогательные методы.
Лекарственная терапия. Вначале применяют комбинацию анальгетика, нейролептика, антигистаминных и снотворных препаратов, используя их потенцирующие свойства с подбором индивидуальных доз (учитывают локализацию боли, чувствительность к ней, возраст больного). Предпочтение отдают лекарствам, не вызывающим привыкания. Из анальгетиков применяют лексир по 50 мг внутрь или 30 мг в/м; дипидолор — 15 — 30 мг в/м; морфин (внутрь по 10—20 мг или п/к 10 мг); промедол (внутрь по 25 — 50 мг или п/к 20 мг); омнопон (пантопон) (внутрь по 10—20 мг или п/к 10—20 мг). К последним 3 анальгетикам больные быстро привыкают, и дозу их постепенно приходится увеличивать. Анальгетики комбинируют с сильными седативными препаратами и транквилизаторами: галоперидолом (внутрь 5 — 30 мг или в/м 10 мг 1—2 раза в сутки); мепротаном (внутрь по 0,2 и 0,4 г до 3 раз в день); седуксеном (внутрь по 5—10 мг или 10 — 20 мг в/м). Седуксен целесообразнее заменить триоксазином в качестве «дневного» лекарства, снимающего чувство напряжения и страха (внутрь по 0,6 г на прием до 1,8 г в сутки). Из снотворных в комплекс лечения вводят барбамил (внутрь по 0,1 или 0,2 г) в сочетании с димедролом или другими антигистаминными препаратами в обычных дозах. Важно подобрать для каждого больного такую комбинацию препаратов, которая вызывает длительный (8—14 ч) обезболивающий эффект и не сопровождается глубокой депрессией, лишающей больного способности к самообслуживанию. При генерализованных злокачественных опухолях с метастазами в кости повышению болевой чувствительности способствует гиперкальциемия. Глюкокортикоиды (преднизолон внутрь по 25 мг 2—3 раза в сутки) приводят к снижению уровня ионизированного кальция в крови. Применение глюкокортикоидов целесообразно у больных с опухолями головного мозга и легких и метастазами в эти органы с целью снижения отека мозга, уменьшения головных болей и одышки. При прогрессировании опухоли, когда не удается обойтись одними лекарственными веществами, прибегают к длительной перидуральной анестезии и химической денервации.
В основе этих методов лежит выключение афферентных импульсов с интеро – и экстерорецепторов из зоны поражения злокачественной опухолью. При перидуральной анестезии достигается временное выключение болевых восприятий (на время действия введенных анестетиков), при химической денервации происходит некроз нервных волокон, и обезболивающий эффект пролонгируется. При пункции эпидурального пространства в положении больного сидя или на боку раствор, введенный через катетер, направляется в сторону нижних конечностей, если же пункция производится в положении Тренделенбурга, то раствор направляется к голове.
В качестве анестетиков применяют 2 % раствор тримекаина (5—15 мл) или смесь 2 % раствора тримекаина с 0,3 % раствором дикаина и 0,1 % раствором совкаина в дозе 3 — 8 мл. Применяют также 0,5% раствор маркаина (5—10 мл) или смесь 1% раствора новокаина с 0,3 % раствором дикаина (5 — 10 мл). Обезболивающий эффект наступает через 10—20 мин и продолжается около 3 ч, после чего инъекцию повторяют. В таком виде перидуральную анестезию проводят на протяжении 3 — 7 сут.
Если боли не исчезают, то целесообразнее провести химическую денервацию. С этой целью через тот же катетер в перидуральный канал вводят (спустя 30 — 60 мин после введения тримекаина или другого местного анестетика) 2 — 5 мл 96 % этилового спирта или 6 % фенол в глицерине (1:20) в той же дозе либо смесь указанного спирта с фенолом в глицерине (2—5 мл). Боль уменьшается или полностью исчезает на 5 —7-е сутки (при отсутствии эффекта и уверенности в правильном стоянии катетера проводят повторную химическую денервацию — до 4 — 5 раз). В промежутках обезболивание осуществляют анальгетиками и их сочетанием с другими препаратами. При достижении эффекта химической денервации могут наблюдаться побочные реакции (повышение температуры, общая слабость, временное обострение болей и др.). Положительный эффект химической денервации выявляется в 60—80% наблюдений. Длительное обезболивание должен выполнять только подготовленный и обученный персонал. Осложнения связаны с техническими погрешностями эпидуральной пункции.
Для профилактики дальнейшей генерализации опухоли и при отсутствии обезболивающего эффекта от эпидуральной химической денервации применяют химическую гипофизэктомию.Под рентгенологическим контролем через носовые ходы и основную кость в гипофиз вводят длинную иглу, через которую в тело гипофиза производят инъекцию 0,2 — 2 мл 96% этилового спирта. Метод эффективен для купирования болевого синдрома при неоперабельном раке с метастазами в кости, печень, легкие.
В ряде случаев хронический болевой синдром при генерализованном раке успешно купируется облучением (дистанционная гамма-терапия); хирургические методы (шейно-грудная и спиноталамическая хордотомия, транссакральная ризостомия и др.) применяют редко.