Эпилепсия и эпилептический статус
Эпилепсия проявляется периодическими большими судорожными припадками с потерей сознания или кратковременными (секундными) выпадениями и расстройствами сознания. Большой эпилептический припадок состоит из нескольких фаз: отдаленные предвестники (продрома), ближайшие предвестники (аура обонятельная, зрительная, слуховая и др.), потеря сознания, судороги тонические, затем клонические, кома, сон. Предвестники припадка (аура) могут отсутствовать. Припадок начинается с потери сознания, падения больного, своеобразного крика вследствие судороги мышц голосовой щели. Тоническая фаза сопровождается повышением тонуса мышц. Голова запрокидывается назад, зрачки расширяются, возникает тризм, верхние конечности согнуты, нижние разогнуты, пальцы кистей сжаты в кулаки. Грудная клетка и диафрагма фиксированы в положении форсированного выдоха. Продолжительность тонической фазы 15 — 30 с. Затем начинается клоническая фаза: быстрые симметрично-синхронные судороги, полусогнутые руки совершают сгибательно-разгибательные движения. Одновременно отмечаются клонические подергивания ног. Голова и глазные яблоки совершают вращательные движения, язык периодически высовывается, прикусывается. Выделяется пенистая слюна, наблюдается недержание, мочи и кала. Продолжительность клонической фазы 1 — 2 мин. Во время припадка развивается цианоз, вены в области головы и шеи набухают, иногда во время судорог бывает рвота. В коматозной фазе сознание отсутствует. Дыхание шумное, стридорозное. Мускулатура расслаблена, наблюдаются разнообразные автоматические движения. Постепенно дыхание становится ровнее, и наступает непродолжительный глубокий сон (15 — 30 мин), сменяющийся легким сном в течение нескольких часов.
Наибольшую опасность для жизни представляет эпилептический статус (status epilepticus), при котором судорожные припадки следуют один за другим, и больные не успевают прийти в сознание. Больной в течение нескольких часов и суток находится в коматозном состоянии. Приступы генерализованных клонико-тонических судорог при эпилептическом статусе становятся частыми—от 2 — 4 до 20 в час и более. Длительность судорог варьирует от 15 — 20 до 1 1/2 — 2 мин. Паузы между приступами могут продолжаться от 30 мин др 20 — 30 с. Судороги повторяются с резким тоническим напряжением всех мышц, спазмом дыхательной мускулатуры (апноэ до 15 — 30 с) и нарастающим цианозом, тахикардией. В эпилептическом статусе на ЭЭГ появляется низкоамплитудный ритм частотой 8— 12 в 1 с, затем амплитуда ритма возрастает до 16— 18 в 1 с, колебания достигают 150 мкВ, упорядочность ритма нарушается. Разряды приобретают форму пик — волна или полипик — волна частотой 4 —б комплексов в 1 мин, амплитуда нарастает до 250 мкВ. По мере продолжения судорог происходит замедление ритма (до 3 в 1 с), уменьшение амплитуды потенциалов и окончание пароксизма.
Отмечаются расстройства дыхания, кровообращения и гомеостаза. В тонической фазе происходит остановка дыхания по типу кратковременной асфиксии, в фазе клонических судорог дыхание неритмичное, стридорозное. После окончания судорог в фазе комы возникает гипервентиляция. После окончания эпилептического статуса и восстановления сознания обнаруживаются зрачковые и глазодвигательные расстройства, свисание мягкого неба, снижение и утрата рефлекса с задней стенки глотки и мягкого неба, дисфагия, оживление глубоких рефлексов.
При затяжном течении эпилептического статуса рефлексы со слизистых оболочек глотки, гортани и бронхов угнетаются, механизм кашлевого рефлекса нарушается и в дыхательных путях накапливается мокрота, возможна аспирация содержимого глотки и желудка в дыхательные пути. В коматозном состоянии могут возникать также расстройства центральной регуляции дыхания (варианты дыхания Чейна—Стокса). Парез дыхательной мускулатуры отмечается у больных с очаговым или односторонним эпилептическим статусом. Появляются гипоксемия, ги покапния, падает насыщение крови кислородом, возникают декомпенсированный метаболический ацидоз, сочетание его с респираторным алкалозом. Сердечно-сосудистые расстройства: тахикардия, нитевидный пульс, расширение границ сердца, глухость тонов. АД повышается. Постоянно отмечается гипертермия вследствие чрезмерной мышечной деятельности и, возможно, поражения центров терморегуляции. Прогноз многосуточного некупирующегося эпилептического статуса всегда серьезен.
Припадки могут прекратиться, но коматозное состояние, гипертермия, метаболические нарушения, расстройства дыхания, нарушение сердечной деятельности прогрессируют. Через 5—10 дней может наступить смерть. Прогностически неблагоприятны гипертермия, падение диастолического АД, очаговая неврологическая симптоматика, метаболические нарушения. Причиной смерти в эпилептическом статусе являются отек легких, мозга, острая сердечная слабость.