Эпилептический статус

Эпилепсия и эпилептический статус

Эпилепсия проявляется периодическими большими судорожными припадками с по­терей сознания или кратковременными (се­кундными) выпадениями и расстройствами сознания. Большой эпилептический припадок состоит из нескольких фаз: отдаленные пред­вестники (продрома), ближайшие предвестни­ки (аура обонятельная, зрительная, слуховая и др.), потеря сознания, судороги тонические, затем клонические, кома, сон. Предвестники припадка (аура) могут отсутствовать. Припа­док начинается с потери сознания, падения больного, своеобразного крика вследствие судороги мышц голосовой щели. Тоническая  фаза сопровождается повышением тонуса мышц. Голова запрокидывается назад, зрачки расширяются, возникает тризм, верхние ко­нечности согнуты, нижние разогнуты, пальцы кистей сжаты в кулаки. Грудная клетка и диафрагма фиксированы в положении фор­сированного выдоха. Продолжительность то­нической фазы 15 — 30 с. Затем начинается клоническая фаза: быстрые симметрично-синхронные судороги, полусогнутые руки совершают сгибательно-разгибательные дви­жения. Одновременно отмечаются клонические подергивания ног. Голова и глазные яблоки совершают вращательные движения, язык периодически высовывается, прикусыва­ется. Выделяется пенистая слюна, наблюда­ется недержание, мочи и кала. Продолжи­тельность клонической фазы 1 — 2 мин. Во время припадка развивается цианоз, вены в области головы и шеи набухают, иногда во время судорог бывает рвота. В коматоз­ной фазе сознание отсутствует. Дыхание шумное, стридорозное. Мускулатура рас­слаблена, наблюдаются разнообразные авто­матические движения. Постепенно дыхание становится ровнее, и наступает непродолжи­тельный глубокий сон (15 — 30 мин), сме­няющийся легким сном в течение нескольких часов.

Наибольшую опасность для жизни пред­ставляет эпилептический статус (status epilepticus), при котором судорожные припадки следуют один за другим, и больные не успевают прийти в сознание. Больной в течение нескольких часов и суток находится в коматозном состоянии. Приступы генера­лизованных клонико-тонических судорог при эпилептическом статусе становятся часты­ми—от 2 — 4 до 20 в час и более. Дли­тельность судорог варьирует от 15 — 20 до 1 1/2 — 2 мин. Паузы между приступами могут продолжаться от 30 мин др 20 — 30 с. Су­дороги повторяются с резким тоническим напряжением всех мышц, спазмом дыхатель­ной мускулатуры (апноэ до 15 — 30 с) и нарастающим цианозом, тахикардией. В эпи­лептическом статусе на ЭЭГ появляется низкоамплитудный ритм частотой 8— 12 в 1 с, затем амплитуда ритма возрастает до 16— 18 в 1 с, колебания достигают 150 мкВ, упорядочность ритма нарушается. Разряды приобретают форму пик — волна или полипик — волна частотой 4 —б комплексов в 1 мин, амплитуда нарастает до 250 мкВ. По мере продолжения судорог происходит замедление ритма (до 3 в 1 с), уменьше­ние амплитуды потенциалов и окончание па­роксизма.

Отмечаются расстройства дыхания, крово­обращения и гомеостаза. В тонической фазе происходит остановка дыхания по типу крат­ковременной асфиксии, в фазе клонических судорог дыхание неритмичное, стридорозное. После окончания судорог в фазе комы воз­никает гипервентиляция. После окончания эпилептического статуса и восстановления сознания обнаруживаются зрачковые и гла­зодвигательные расстройства, свисание мяг­кого неба, снижение и утрата рефлекса с задней стенки глотки и мягкого неба, дисфагия, оживление глубоких рефлексов.

При затяжном течении эпилептического статуса рефлексы со слизистых оболочек глотки, гортани и бронхов угнетаются, ме­ханизм кашлевого рефлекса нарушается и в дыхательных путях накапливается мокрота, возможна аспирация содержимого глотки и желудка в дыхательные пути. В коматозном состоянии могут возникать также расстройст­ва центральной регуляции дыхания (вариан­ты дыхания Чейна—Стокса). Парез дыхатель­ной мускулатуры отмечается у больных с очаговым или односторонним эпилептиче­ским статусом. Появляются гипоксемия, ги покапния, падает насыщение крови кислоро­дом, возникают декомпенсированный ме­таболический ацидоз, сочетание его с респираторным алкалозом. Сердечно-сосудис­тые расстройства: тахикардия, нитевидный пульс, расширение границ сердца, глухость тонов. АД повышается. Постоянно отме­чается гипертермия вследствие чрезмерной мышечной деятельности и, возможно, по­ражения центров терморегуляции. Прогноз многосуточного некупирующегося эпилептического статуса всегда серьезен.

Припадки могут прекратиться, но кома­тозное состояние, гипертермия, метаболи­ческие нарушения, расстройства дыхания, нарушение сердечной деятельности прогрес­сируют. Через 5—10 дней может наступить смерть. Прогностически неблагоприятны ги­пертермия, падение диастолического АД, очаговая неврологическая симптоматика, ме­таболические нарушения. Причиной смерти в эпилептическом статусе являются отек легких,  мозга,   острая  сердечная  слабость.

Лечение эпилепсии и эпилептического статуса на догоспитальном этапе

Догоспитальная терапия (дома, на улице, на работе) направлена на предупреждение асфиксии. Больного нуж­но уложить так, чтобы предотвратить ме­ханическое повреждение и создать условия для предупреждения асфиксии вследствие западения языка, аспирации рвотных масс. В машине скорой помощи соблюдают те же предосторожности — в полость рта вводят воздуховод, эвакуируют секрет и рвотные массы из дыхательных путей. Вводят в/в 10 мг седуксена в 20 мл 40% раствора глюкозы. Если противосудорожный эффект не получен и возникает эпилепти­ческий статус, то под контролем дыхания, пульса и ширины зрачков вводят 50 — 60 мл 1 % раствора тиопентал-натрия (или гексенала), который дополняется инъекцией в/м 5 мл 10% раствора тиопентал-натрия или гексенала. При отсутствии эффекта приме­няется ингаляционный наркоз закисью азо­та с кислородом (2:1).

Лечение эпилепсии и эпилептического статуса в усло­виях стационара

Больного в состоя­нии эпилептического статуса следует госпи­тализировать в отделение интенсивной те­рапии. Лекарственная терапия: вводят 10 мг седуксена в/м или в/в капельно (30 мг в 150 мл 5—20% раствора глюкозы). Если двукратное применение седуксена не оказы­вает влияния, то дальнейшее применение его   малоэффективно.   Фенобарбитал   дают внутрь по 0,1 г с гексамидином по 0,25 г 3 раза в сутки. Хлоралгидрат применяют в клизме из расчета 1 г на 50 мл дис­тиллированной воды с обволакивающими веществами. Если припадки не купируются, целесообразен барбитуровый наркоз. Дозу барбитуратов повышают с 0,2 до 0,5 г. Премедикацию осуществляют 1—2 мл 2,5% раствора аминазина и 0,5—1 мл 0,1 % раст­вора сульфата атропина, через 10 мин вводят 0,25 — 1 % раствор тиопентал-натрия в/в мед­ленно, не более 1 мл/мин (угроза кол­лапса!) до II —IIIстадии наркоза (зрачки максимально сужены, роговичный рефлекс вялый, глазные яблоки по средней линии), АД снижается на 20 — 25 мм рт. ст., дыха­ние 18 — 20 в 1 мин. Если судороги не купируются, то переходят на наркоз закисью азота с кислородом (2:1) в течение 2 ч. Если эпилептический статус не пре­кращается, производят интубацию и больно­го переводят на ИВЛ. Ингаляционный нар­коз продолжают в сочетании с мышечными релаксантами (остубокурарин по 30 мг).

На всем протяжении лечения важен по­стоянный контроль АД, ЭЭГ, состояния зрачков, газового состава крови. Появле­ние мидриаза указывает на судорожную готовность. Если на ЭЭГ появляются судо­рожные разряды, вводят 10 мл 1 % раствора гексенала. Спустя 6 ч больного переводят на ИВЛ (40%) смесью кислорода с воз­духом. При отсутствии судорог ИВЛ пре­кращают и в дальнейшем вводят противо-судорожные препараты: гексамидин, дилантин и др. сначала через зонд с интервалом 6 — 8 ч. При восстановлении сознания пре­параты назначают внутрь. После прекраще­ния судорог может развиваться длительное коматозное состояние, на фоне которого легко возникают бронхолегочные осложне­ния, скопление мокроты, слизи в дыхатель­ных путях, которые трудно устранить через трахеальную трубку. В этих случаях показана трахеостомия с последующей ИВЛ, отсасы­ванием секрета, промыванием трахеоброн-хиального дерева. Прекращение ИВЛ с по­следующей деканюляцией производится пос­ле стойкой ликвидации эпилептического ста­туса и установления адекватной терапии противосудорожными препаратами. Проводят коррекцию водно-ионного баланса, ме­таболических нарушений, диуреза, обеспечи­вают сбалансированное питание.