Нефропатия и эклампсия

Интенсивная терапия при эклапсии и нефропатии

Этиологическим фактором возникновения токсикоза беременности является плодное яйцо. После окончания (прерывания) беремен­ности токсикоз регрессирует. Патогенез этого заболевания окончательно не раскрыт. Первостепенное значение при лечении этой тяже­лой акушерской патологии приобретает «симптоматическая» комплексная интенсив­ная терапия, которая должна быть направ­лена на предупреждение опасных осложнений со стороны жизненно важных функций и кор­рекцию нарушенных показателей газообмена, водно-электролитного баланса и КЩС. Одно­временно необходимо обеспечить адекватный лечебно-охранительный режим и поэтапное обезболивание в родах с использованием анальгетических и седативных средств. Комп­лексная интенсивная терапия при тяжелой нефропатии (преэклампсия и эклампсия) сво­дится к последовательному обеспечению ряда лечебных мероприятий.

Лечебно-охранительный режим у беременных обеспечивают введением в/в 5 —  10 мг дроперидола в сочетании с 5—10 мг седуксена. Затем в/в вводят 20 мл 40 % раст­вора глюкозы и 1 мл 0,06 % раствора коргликона. Если судорожная готовность или при­ступы эклампсии не купированы, то в/в или в/м вводят 25 — 50 мг пипольфена. На этом фоне исчезают судорожная готовность и од­новременно симптомы преэклампсии — го­ловная боль, нарушение зрения, боли в эпигастралъной области. Для купирования непрекращающихся приступов эклампсии осуществляют кратковременную (до момента прекращения припадка) ингаляцию фторотаном (или эфиром) — обязательно в сочета­нии с закисью азота и кислорода в соотно­шении 1:1 или 2:1 масочным способом. Последующее продление лечебно-охранитель­ного режима осуществляют дробным введе­нием в/м дроперидола, седуксена или дипразина в сочетании с промедолом. Их дозы значительно уменьшают, интервалы между введениями подбирают строго индиви­дуально.

Гипотензивный эффект достигает­ся путем введения в/в фармакологических средств, снижающих АД (эуфиллин — 10 мл 2,4 % раствора или рауседил — 1 мл 0,25 % раствора, дибазол — 4— 5 мл 0,5 % раствора, папаверин — 3 — 4 мл 2% раствора и др.). При отсутствии стойкого гипотензивного эффекта в/м или в/в вводят ганглиоблокаторы: пентамин — 1 — 2 мл 5 % раствора или гексоний — 1 мл 2 % раствора. Для срочного купирования гипертензивного криза применяют арфонад — 0,25 % раствор в/в капельно, дозировка определяется строго индивидуаль­но по действию.

Использование указанных выше гипо­тензивных средств на фоне ранее введенных нейролептических, атарактических и других психодепрессивных средств требует особой осторожности из-за возможного однонаправ­ленного гипотензивного действия и кумуля­ции. В акушерстве нельзя достигать «истин­ной гипотензий», нужна лишь относительная гипотония. Систолическое АД снижается до 140—120 мм рт. ст., диастолическое — до 90 — 80 мм рт. ст. При более глубокой артериальной гипотензий резко нарушается маточно-плацентарное кровообращение и плод начинает страдать от циркуляторной гипоксии.

Дегидратационная и диурети­ческая терапия (борьба с внутричереп­ной гипертензией и предупреждение отека мозга) достигается введением маннитола (100—200 мл 30% раствора) в/в капельно. Маннитол применяется лишь при достиже­нии стойкого гипотензивного эффекта и со­хранении мочевыделительной функции почек. При анурии и высокой артериальной гипертензии (максимальное АД выше 160—170 мм рт. ст.) применение этого осмодиуретика нецелесообразно. Форсированный сбалансиро­ванный диурез обеспечивается путем введения в/м или в/в 20 — 40 мг фуросемида, повтор­ные дозы которого применяют по показани­ям. При этом обязательно ставят постоян­ный катетер в мочевой пузырь.

Дезинтоксикационная и другая инфузионно-трансфузионная те­рапия (коррекция водно-электролитного баланса, КЩС, гиповолемии, гипопротеинемии, нормализация микроциркуляции и рео­логических свойств крови) осуществляется по общепринятым принципам. Для этого ис­пользуют средства дезинтоксикационного действия (гемодез, нео-компенсан, лактосол, сорбитол и др.), глюкозо-новокаиновую смесь (глюкоза — 200 мл 20% раствора; новокаин — 200 мл 0,5 % раствора; инсулин — 15 ЕД), инфузионные средства для коррекции гипопротеинемии и гиповолемии (альбумин — 100—200 мл, протеин — 200 — 300 мл, сухая плазма—150—300 мл), способствующие нормализации микроциркуляции (реополиглюкин — 400 мл, лактосол — 400 мл). Все ука­занные выше инфузионные средства приме­няют на фоне стойкой гипотензий и поло­жительного диуреза.

Дезинтоксикационная и другая инфузионно-трансфузионная те­рапия (коррекция водно-электролитного баланса, КЩС, гиповолемии, гипопротеинемии, нормализация микроциркуляции и рео­логических свойств крови) осуществляется по общепринятым принципам. Для этого ис­пользуют средства дезинтоксикационного действия (гемодез, неокомпенсан, лактосол, сорбитол и др.), глюкозо-новокаиновую смесь (глюкоза — 200 мл 20% раствора; новокаин — 200 мл 0,5 % раствора; инсулин — 15 ЕД), инфузионные средства для коррекции гипопротеинемии и гиповолемии (альбумин — 100—200 мл, протеин — 200 — 300 мл, сухая плазма—150—300 мл), способствующие нормализации микроциркуляции (реополиглюкин — 400 мл, лактосол — 400 мл). Все ука­занные выше инфузионные средства приме­няют на фоне стойкой гипотензий и поло­жительного диуреза.

Для профилактики синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания и нормали­зации микроциркуляторного звена гемоди­намики совместно с акушером (!) решается вопрос о применении малых лечебно-профи­лактических доз гепарина (2500—5000 ЕД) в/м через каждые 6 — 8 ч. Применение гепари­на допустимо лишь при строгом контроле свертывания крови. За 4—5 дней до родоразрешения гепарин отменяют во избежание повышенной кровоточивости во время родов и ближайшем послеродовом периоде.

Профилактику внутриутробной гипоксии плода осуществляют путем введения 40 мл 40 % раствора глюкозы в/в  через 4 — 6 ч, 2 мл 2% раствора сигетина в/в через 6 — 8 ч. Одновременно периодиче­ски проводят ингаляцию кислородом масочным способом, что в значительной мере повышает снабжение кислородом плода.

Комплексная интенсивная те­рапия в родах значительно сокращается. Первостепенное значение приобретает поэтапная анальгезия на фоне обеспечения адекват­ного пролонгированного лечебно-охранитель­ного режима. Поэтапная анальгезия (в пер­вом, втором периодах родов) достигается с помощью ингаляции закисью азота с кислородом в соотношении 1:1 или 2:1, путем введения промедола (10 — 20 мг) в/м при рас­крытии шейки матки на 3 — 4 см с после­дующим введением 0,5—1 г виадрила в виде 2,5 % раствора (при раскрытии шейки матки на 5 —6 см). Таким образом, второй период родов чаще всего протекает в условиях виадрилового наркоза. Необходима повышенная готовность к реанимации новорож­денного, так как возможна его стойкая нар­котическая депрессия. В послеродовом перио­де комплексная терапия осуществляется по тем же принципам, но ее объем постепенно уменьшают по мере регресса симптомов токсикоза. Особо важное значение в оказа­нии реанимационной помощи и проведении комплексной интенсивной терапии у беремен­ных и рожениц с эклампсией приобретает ИВЛ. Она необходима для коррекции нару­шенного дыхания, обеспечения адекватного газообмена, устранения прогрессирующей гиповентиляции и гипоксической гипоксии, создания оптимальных условий для функции кровообращения и тканевого метаболизма. Показаниями к срочному переводу больной на ИВЛ являются: некупируемые приступы эклампсии, острая дыхательная и сердечно­сосудистая недостаточность, длительное ко­матозное состояние (постэклампсическая кома), необходимость оперативного родоразрешения путем кесарева сечения. ИВЛ прек­ращают при восстановлении адекватного спонтанного дыхания, стойкой нормализации газообмена и гемодинамики, восстановлении функции почек. Чаще это совпадает с регрессом симптомов токсикоза и восстановле­нием ясного сознания. Необходимо стремиться при первой же возможности пере­водить больных на самостоятельное дыха­ние во избежание осложнений, связанных с длительной ИВЛ. Сердечно-сосудистая и другая поддерживающая терапия осу­ществляется по общим принципам.

В плане родоразрешения при преэклампсии (эклампсии) с анестезиологических позиций предпочтительнее кесарево сечение под общей анестезией эндотрахеальным методом с мы­шечными релаксантами и ИВЛ. Однако окон­чательный выбор способа родоразрешения при этой тяжелой акушерской патологии делает акушер при консультативной помощи анестезиолога-реаниматолога.