Интенсивная терапия при эклапсии и нефропатии
Этиологическим фактором возникновения токсикоза беременности является плодное яйцо. После окончания (прерывания) беременности токсикоз регрессирует. Патогенез этого заболевания окончательно не раскрыт. Первостепенное значение при лечении этой тяжелой акушерской патологии приобретает «симптоматическая» комплексная интенсивная терапия, которая должна быть направлена на предупреждение опасных осложнений со стороны жизненно важных функций и коррекцию нарушенных показателей газообмена, водно-электролитного баланса и КЩС. Одновременно необходимо обеспечить адекватный лечебно-охранительный режим и поэтапное обезболивание в родах с использованием анальгетических и седативных средств. Комплексная интенсивная терапия при тяжелой нефропатии (преэклампсия и эклампсия) сводится к последовательному обеспечению ряда лечебных мероприятий.
Лечебно-охранительный режим у беременных обеспечивают введением в/в 5 — 10 мг дроперидола в сочетании с 5—10 мг седуксена. Затем в/в вводят 20 мл 40 % раствора глюкозы и 1 мл 0,06 % раствора коргликона. Если судорожная готовность или приступы эклампсии не купированы, то в/в или в/м вводят 25 — 50 мг пипольфена. На этом фоне исчезают судорожная готовность и одновременно симптомы преэклампсии — головная боль, нарушение зрения, боли в эпигастралъной области. Для купирования непрекращающихся приступов эклампсии осуществляют кратковременную (до момента прекращения припадка) ингаляцию фторотаном (или эфиром) — обязательно в сочетании с закисью азота и кислорода в соотношении 1:1 или 2:1 масочным способом. Последующее продление лечебно-охранительного режима осуществляют дробным введением в/м дроперидола, седуксена или дипразина в сочетании с промедолом. Их дозы значительно уменьшают, интервалы между введениями подбирают строго индивидуально.
Гипотензивный эффект достигается путем введения в/в фармакологических средств, снижающих АД (эуфиллин — 10 мл 2,4 % раствора или рауседил — 1 мл 0,25 % раствора, дибазол — 4— 5 мл 0,5 % раствора, папаверин — 3 — 4 мл 2% раствора и др.). При отсутствии стойкого гипотензивного эффекта в/м или в/в вводят ганглиоблокаторы: пентамин — 1 — 2 мл 5 % раствора или гексоний — 1 мл 2 % раствора. Для срочного купирования гипертензивного криза применяют арфонад — 0,25 % раствор в/в капельно, дозировка определяется строго индивидуально по действию.
Использование указанных выше гипотензивных средств на фоне ранее введенных нейролептических, атарактических и других психодепрессивных средств требует особой осторожности из-за возможного однонаправленного гипотензивного действия и кумуляции. В акушерстве нельзя достигать «истинной гипотензий», нужна лишь относительная гипотония. Систолическое АД снижается до 140—120 мм рт. ст., диастолическое — до 90 — 80 мм рт. ст. При более глубокой артериальной гипотензий резко нарушается маточно-плацентарное кровообращение и плод начинает страдать от циркуляторной гипоксии.
Дегидратационная и диуретическая терапия (борьба с внутричерепной гипертензией и предупреждение отека мозга) достигается введением маннитола (100—200 мл 30% раствора) в/в капельно. Маннитол применяется лишь при достижении стойкого гипотензивного эффекта и сохранении мочевыделительной функции почек. При анурии и высокой артериальной гипертензии (максимальное АД выше 160—170 мм рт. ст.) применение этого осмодиуретика нецелесообразно. Форсированный сбалансированный диурез обеспечивается путем введения в/м или в/в 20 — 40 мг фуросемида, повторные дозы которого применяют по показаниям. При этом обязательно ставят постоянный катетер в мочевой пузырь.
Дезинтоксикационная и другая инфузионно-трансфузионная терапия (коррекция водно-электролитного баланса, КЩС, гиповолемии, гипопротеинемии, нормализация микроциркуляции и реологических свойств крови) осуществляется по общепринятым принципам. Для этого используют средства дезинтоксикационного действия (гемодез, нео-компенсан, лактосол, сорбитол и др.), глюкозо-новокаиновую смесь (глюкоза — 200 мл 20% раствора; новокаин — 200 мл 0,5 % раствора; инсулин — 15 ЕД), инфузионные средства для коррекции гипопротеинемии и гиповолемии (альбумин — 100—200 мл, протеин — 200 — 300 мл, сухая плазма—150—300 мл), способствующие нормализации микроциркуляции (реополиглюкин — 400 мл, лактосол — 400 мл). Все указанные выше инфузионные средства применяют на фоне стойкой гипотензий и положительного диуреза.
Дезинтоксикационная и другая инфузионно-трансфузионная терапия (коррекция водно-электролитного баланса, КЩС, гиповолемии, гипопротеинемии, нормализация микроциркуляции и реологических свойств крови) осуществляется по общепринятым принципам. Для этого используют средства дезинтоксикационного действия (гемодез, неокомпенсан, лактосол, сорбитол и др.), глюкозо-новокаиновую смесь (глюкоза — 200 мл 20% раствора; новокаин — 200 мл 0,5 % раствора; инсулин — 15 ЕД), инфузионные средства для коррекции гипопротеинемии и гиповолемии (альбумин — 100—200 мл, протеин — 200 — 300 мл, сухая плазма—150—300 мл), способствующие нормализации микроциркуляции (реополиглюкин — 400 мл, лактосол — 400 мл). Все указанные выше инфузионные средства применяют на фоне стойкой гипотензий и положительного диуреза.
Для профилактики синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания и нормализации микроциркуляторного звена гемодинамики совместно с акушером (!) решается вопрос о применении малых лечебно-профилактических доз гепарина (2500—5000 ЕД) в/м через каждые 6 — 8 ч. Применение гепарина допустимо лишь при строгом контроле свертывания крови. За 4—5 дней до родоразрешения гепарин отменяют во избежание повышенной кровоточивости во время родов и ближайшем послеродовом периоде.
Профилактику внутриутробной гипоксии плода осуществляют путем введения 40 мл 40 % раствора глюкозы в/в через 4 — 6 ч, 2 мл 2% раствора сигетина в/в через 6 — 8 ч. Одновременно периодически проводят ингаляцию кислородом масочным способом, что в значительной мере повышает снабжение кислородом плода.
Комплексная интенсивная терапия в родах значительно сокращается. Первостепенное значение приобретает поэтапная анальгезия на фоне обеспечения адекватного пролонгированного лечебно-охранительного режима. Поэтапная анальгезия (в первом, втором периодах родов) достигается с помощью ингаляции закисью азота с кислородом в соотношении 1:1 или 2:1, путем введения промедола (10 — 20 мг) в/м при раскрытии шейки матки на 3 — 4 см с последующим введением 0,5—1 г виадрила в виде 2,5 % раствора (при раскрытии шейки матки на 5 —6 см). Таким образом, второй период родов чаще всего протекает в условиях виадрилового наркоза. Необходима повышенная готовность к реанимации новорожденного, так как возможна его стойкая наркотическая депрессия. В послеродовом периоде комплексная терапия осуществляется по тем же принципам, но ее объем постепенно уменьшают по мере регресса симптомов токсикоза. Особо важное значение в оказании реанимационной помощи и проведении комплексной интенсивной терапии у беременных и рожениц с эклампсией приобретает ИВЛ. Она необходима для коррекции нарушенного дыхания, обеспечения адекватного газообмена, устранения прогрессирующей гиповентиляции и гипоксической гипоксии, создания оптимальных условий для функции кровообращения и тканевого метаболизма. Показаниями к срочному переводу больной на ИВЛ являются: некупируемые приступы эклампсии, острая дыхательная и сердечнососудистая недостаточность, длительное коматозное состояние (постэклампсическая кома), необходимость оперативного родоразрешения путем кесарева сечения. ИВЛ прекращают при восстановлении адекватного спонтанного дыхания, стойкой нормализации газообмена и гемодинамики, восстановлении функции почек. Чаще это совпадает с регрессом симптомов токсикоза и восстановлением ясного сознания. Необходимо стремиться при первой же возможности переводить больных на самостоятельное дыхание во избежание осложнений, связанных с длительной ИВЛ. Сердечно-сосудистая и другая поддерживающая терапия осуществляется по общим принципам.
В плане родоразрешения при преэклампсии (эклампсии) с анестезиологических позиций предпочтительнее кесарево сечение под общей анестезией эндотрахеальным методом с мышечными релаксантами и ИВЛ. Однако окончательный выбор способа родоразрешения при этой тяжелой акушерской патологии делает акушер при консультативной помощи анестезиолога-реаниматолога.