Особенности реанимации и интенсивной терапии у детей

Особенности реанимации и интенсивной терапии и у детей

Сердечно-легочная реанимацияпри клини­ческой смерти у детей проводится по тем же принципам, что и у взрослых. Разница заключается в частоте и объеме искусствен­ного вдоха, частоте и силе надавливания на нижнюю треть грудины, а также в неко­торых технических приемах. Верхние дыха­тельные пути у новорожденных и грудных детей можно освободить от жидкого содер­жимого, потряхивая ребенка, перевернутого вниз головой. Его удерживают за ноги, а голову резко разгибают. Детей дошколь­ного возраста укладывают животом на согну­тое колено человека, проводящего реанима­цию. При этом голова ребенка разгибается и опускается вниз.

ИВЛ новорожденным и грудным детям проводится с частотой 26—40 в минуту, детям более старшего возраста — 20 — 24 в минуту. У новорожденных и грудных детей вдох одновременно производят в рот и в нос, если не интубирована трахея. У новорож­денных и детей раннего возраста непрямой массаж сердца осуществляется надавливанием на нижний край грудины непосредственно над мечевидным отростком большим паль­цем или двумя пальцами с частотой 80— 100 в минуту. При этом грудина должна смещаться на 1,5—2 см. В процессе сердеч­но-легочной реанимации внутрисердечно или в магистральные вены вводят адреналин в дозе 0,25 мг новорожденным и 0,5 мг детям более старшего возраста в разведении 1:10 000. Этим же шприцем или отдельно вводят 2 — 5 мл 5 % раствора хлорида кальция. Гидрокарбонат натрия вводят в 4% растворе в дозе 1,5 — 2 мл/кг.

Постреанимационные нарушения мета­болизма корригируются различными метода­ми, направленными на поддержание оксигенации и газообмена, уменьшение интенсив­ности обмена, нормализацию КЩС, обеспе­чение энергетического баланса, защиту био­логических мембран, стимуляцию синтеза белка, детоксикацию, борьбу с гиповолемией, С этой целью проводят следующие меро­приятия: оксигенотерапию постоянными ин­галяциями кислородом в смеси с воздухом (40 — 60 %) или гелием, спонтанное дыхание с положительным давлением в дыхательных путях до 5—15 см. вод. ст., ИВЛ; уменьшение интенсивности обмена и повышение устой­чивости к гипоксии с помощью КЦТ, вве­дения ГОМК в дозе 200 — 500 мг/(кгсут), применения седуксена, дроперидола, аминазина.

Энергетический резерв обеспечивается час­тичным или полным парентеральным пи­танием, в сутки ребенок должен получать не менее 120—150 ккал/кг. Для этого в сутки вводят глюкозу по 7 —14 г/кг, жировые эмуль­сии по 2 — 5 г/кг, 1 %раствор АТФ по 0,3—0,6 мл/кг. Аэробный метаболизм стимулируется с помощью ГБО. Проводят 2 — 4 сеанса в сутки в режиме 0,3 — 0,8 ати в течение 40 — 60 мин. Применяют кокарбок-силазу по 20—30 мг на каждые 100 ккал, липоевую кислоту по 0,5 — 1 мг/100 ккал, витамин С по 2,5 — 5 мг/100 ккал и вита­мин К по 0,5—1 мг/кг, гепарин по 150— 250 ЕД/(кг-сут).

Защита биологических мембран осуще­ствляется ингибиторами протеаз (трасилол, контрикал) по 2000 ЕД/(кг * сут), гепарином, пипольфеном (по 2—4 мг на год жизни в сутки), преднизолоном [1 — 3 мг/(кг-сут)]. Синтез белка стимулируется применением токоферола (0,1—0,2 мл 10% раствора), ре­тинола (5000—10 000 ME), фолиевой кислоты (1,5 — 2 мг/100 ккал), анаболическими сте­роидами (ретаболил, нероболил по 25 мг 1 раз в 5 дней). Парентерально вводят аминокислоты по 3—4 г/(кгсут). С целью детоксикациии и улучшения микроциркуляции используют гемодез, желатиноль, альбумин в дозе 8 — 10 мл/(кг-сут).

Гиповолемия и анемия корригируются пря­мым переливанием крови по 10 — 15 мл/кг через 1—2 дня, переливанием отмытых эритроцитов по 50—80 мл через 2 — 3 дня, трансфузией крови и кровезаменителей.

Спонтанное дыхание с положи­ельным давлением в дыхатель­ных путях (СДППД) — один из эффективных методов интенсивной терапии у детей с проявлениями дыхательной недостаточ­ности.

Механизм положительного влияния этого метода обусловливается тем, что при неболь­шом повышении внутрилегочного давления расправляются гиповентилируемые и ателектазированные альвеолы, увеличивается функциональная остаточная емкость легких, улучшаются вентилянионно-перфузионные отношения, снижается веноартериальное шун­тирование, уменьшается интерстициальный и внутриальвеолярный отек. Спонтанное ды­хание с положительным давлением в дыха­тельных путях выполняет роль биологи­ческого проектора при сниженном уровне сурфактанта и практически не нарушает ве­нозного возврата у детей с нормоволемией. Положительного давления в дыхательных путях можно достигнуть несколькими спо­собами. К интубационной (удобнее назотрахеальная интубация) или трахеостомической трубке подключают четырехходовый коннек­тор. Один его патрубок соединяют с труб­кой, на второй надевают резиновый мешок с выходным отверстием на резиновой трубке, перекрываемой зажимом Мора, третий па­трубок соединяют с источником кислородно-воздушной смеси и четвертый — с водяным манометром. Поток вдыхаемой смеси дол­жен в 3 — 4 раза превышать МОД ре­бенка.   Регулируя   зажимом   Мора   обьем
выдыхаемого воздуха и сброс газа из сис­темы, на манометре устанавливают необ­ходимое давление. Вдыхаемую смесь га­зов следует подогревать и увлажнять. СДПП Д можно проводить, надев на голову ребенка полиэтиленовый мешок и подавая в него смесь газов для дыхания. Мешок подбирают с таким расчетом, чтобы расстояние между головой ребенка и  стенками  мешка  было 7 — 8 см. К мешку герметично подсоединяютдве резиновые трубки. Через одну из нихподают смесь кислорода с воздухом, другуюсоединяют с водяным манометром (банка Боброва). Высота воздушного столба, вы­тесняющего воду, указывает на давлениев системе. Вдыхаемую смесь можно не по­догревать и не увлажнять, так как больнойдышит через естественные дыхательные пути. Мешок неплотно фиксируют на шее 2—3 ту­рами поролоновой ленты шириной 3 — 4 см. Иногда вместо мешка применяют специаль­ные маски или шлемы. У новорожденных вместо назотрахеальной интубации и мешка иногда используют интраназальные канюли, так как практически эти больные дышат носом, а через рот начинают дышать тогда,когда интраназальное давление повышаетсядо 10—12 см. вод. ст.

Вначале в мешок подают чистый кислород с давлением на выходе 7—10 см. вод. ст. Если ребенок начинает беспокоиться, то дав­ление несколько снижают. В течение 20 — 30 мин подают чистый кислород, а затем переходят на кислородно-воздушную смесь, содержащую не меньше 50—60% кислорода.

В             тех случаях, когда Ра02 ниже 60 мм рт. ст., постепенно увеличивают давление на выдохе и концентрацию кислорода. При стабилизации Ра02 выше 60 мм рт. ст. постепенно снижают концентрацию кислорода до 40 — 45 % и уменьшают давление на выдохе. Обычная продолжительность сеансов 60 — 180 мин. При необходимости СДППД продолжают непрерывно в течение нескольких суток. Применение этого метода показано детям при Ра02 ниже 55 — 60 мм рт. ст. и РаС02 не выше 50—55 мм рт. ст.

Противопоказаниями к примене­нию этого метода служат тяжелая сердеч­но-сосудистая недостаточность на фоне дегидратации и гиповолемии, бронхоплевральные свищи и пневмоторакс.

Искусственная вентиляция лег­ких (ИВЛ) у детей осуществляется по тем же принципам, что и у взрослых. Бесспор­ные показания к ИВЛ у детей: отсутствие спонтанного дыхания вследствие асфиксии новорожденных, родовой травмы, болезни гиалиновых мембран, постнаркозной депрес­сии дыхательного центра, миоплегии и т. п.; необходимость выключения спонтанного ды­хания и поддержания ИВЛ при ряде опера­тивных вмешательств, а также при некоторых состояниях (устранение судорог, некупирующийся приступ бронхиальной астмы).

При сохранении спонтанного дыхания пока­заниями к ИВЛ являются: увеличение числа дыхательных актов в 2 раза выше нормы, втяжение уступчивых мест грудной клетки, нарастание цианоза или резкой бледности, глухость сердечных тонов на фоне дыхания чистым кислородом. Показанием к переводу ребенка на ИВЛ являются Ра02 ниже  50 мм рт. ст., РаС02 выше 70 мм рт. ст. и рН меньше 7,2. Существенное значение имеет динамика показателей КЩС. Их ста­билизация с некоторой тенденцией к улуч­шению позволяет применять СДППД, ГБО. Ухудшение этих показателей требует применения ИВЛ.

У детей ИВЛ проводят методом рот в рот, с помощью дыхательного мешка, через маску наркозного аппарата и с помощью респи­раторов. У новорожденных и грудных детей целесообразнее проводить ИВЛ через эндотрахеальную трубку.

Асфиксия новорожденных

Оживление новорожденных при асфиксии значительно затруднено анатомо-физиологическими особенностями организма новорож­денного — малая масса тела, узость верхних и нижних воздухоносных путей, спавшиеся легкие, нередко спазмированная голосовая шель, обтурация воздухоносных путей около­плодными водами, сгустками крови, слизью. Наиболее частыми причинами общей депрес­сии новорожденного и длительного апроэ являются наркотические анальгетики, нейро­лептические,   атарактические   и   наркотизирующие средства, применяемые для обезбо­ливания в родах или при кесаревом сечении. Причиной внутриутробной гипоксии плода и асфиксии новорожденного может быть и различная патология в родах — чрезмерная стимуляция родовой деятельности окситоцином и другими сокращающими матку сред­ствами, слабость родовых сил, утомление в родах, обвитие пуповины вокруг шеи, нарушение маточно-плацентарного кровооб­ращения различного генеза и ряд других непредвиденных осложнений.

Объем реанимационной помощи и длитель­ность последующей интенсивной терапии у до­ношенных новорожденных зависят от тяжести асфиксии, которая оценивается в баллах к концу 1-й и 5-й минуты по общепри­нятой шкале Апгар.

Легкой асфиксии соответствуют 6 — 5 бал­лов, асфиксии средней тяжести — 4—3 балла, тяжелой — 2 балла и менее. Новорожденные, получившие при рождении 10—7 баллов (к концу 1-й минуты), не нуждаются в спе­циальных мерах оживления.

Легкая асфиксия обычно требует следующих мероприятий: сразу после рож­дения у ребенка восстанавливают проходимость верхних дыхательных путей путем аспирации содержимого из ротовой полости, глотки и носовых ходов с помощью элект­роотсоса или специальной груши, осуществ­ляют ингаляцию кислородом с помощью ли­цевой маски, при необходимости производят кратковременную вспомогательную вентиля­цию или ИВЛ чистым кислородом или кислородно-воздушной смесью (50 % кисло­рода и 50 % воздуха) масочным способом. При легкой асфиксии успешно применяется метод оживления по Л. С. Персианинову: в артерию пуповины вводят 3—4 мл 10% раствора глюконата кальция и 6 — 7 мл 10% раствора глюкозы, в вену пуповины вводят 4 —5 мл 5 % раствора гидрокарбоната натрия. У большинства новорожденных на фоне этих лечебных мероприятий появляются рефлексы, ускоряется первый вдох, начинается громкий крик и устанавливается стойкий ритм ды­хания.

Среднетяжелая асфиксия требует расширенного комплекса лечебных меро­приятий по оживлению. Вначале последова­тельно выполняют все мероприятия, указан­ные для легкой асфиксии. Если в течение 2 — 3 мин они не дают стойкого эффекта и быстро нарастают признаки гипоксии, то немедленно производят интубацию трахеи с помощью ларингоскопа. Акушеры и педиатры предпочитают производить интубацию трахеи «вслепую» по методике Снегирева, что анестезиологи не поддерживают. Сразу же после интубации трахеи начинают ИВЛ ап­паратным способом, используя детские рес­пираторы («Вита-1», ДП-5) или дыхательные приборы типа «Амбу», ДП-1 и др. Главное — быстро и атравматично осуществить инту­бацию трахеи, расправить легкие и начать их адекватную вентиляцию.

При среднетяжелой асфиксии в вену пупо­вины дробно вводят 1—2 мл аналептической смеси, предложенной А. Н. Кудриным. Ее состав: кофеин-бензоат натрия — 0,01 г, коразол — 0,01 г, стрихнина нитрат — 0,00005 г, пикротоксин — 0,00005 г, вода для инъекций — 1 мл. Аналептическая смесь вводится вместе с 4 — 5 мл 10% раствора глюкозы или изотонического раствора натрия хлорида. По мере восстановления адекватного самостоя­тельного дыхания, появления рефлексов и двигательной активности производят экстубацию трахеи с последующей ингаляцией кислородом или гелий-кислородной смесью (1:1 или 2:1) масочным способом до стойкой нормализации функции дыхания, га­зообмена и кровообращения.

Тяжелая асфиксия. Очередность про­ведения реанимационных мероприятий дикту­ется тяжестью состояния новорожденного. Возникает   необходимость   одновременного восстановления и поддержания функции ды­хания и кровообращения. Срочно производят аспирацию слизи из ротовой полости и верхних дыхательных путей, вставляют рото­вой воздуховод, осуществляют ИВЛ чистым кислородом или кислородно-воздушной смесью ручным или аппаратным способом с помощью лицевой маски. Одновременно производят закрытый массаж сердца по мето­дике, принятой в детской реаниматологии.

Если через 1 — 2 мин с момента начала реанимационных мероприятий кожные покро­вы ребенка остаются цианотичными или блед­ными (остановка сердца), то немедленно производят интубацию трахеи и начинают ИВЛ ручным или аппаратным способом одновременно с закрытым массажем сердца. В сосуды пуповины вводят 3—4 мл 10% раствора глюконата кальция, 5 — 6 мл 5 % раствора гидрокарбоната натрия, 1—2 мл аналептической смеси. По показаниям внутрисердечно вводят 0,1—0,2 мл адреналина или норадреналииа вместе с 2—3 мл изотони­ческого раствора натрия хлорида. Реанима­ционные мероприятия продолжают до пол­ного восстановления адекватного самостоя­тельного дыхания, устойчивого ритма сер­дечных сокращений, нормализации газообме­на и КЩС. Реанимационные мероприятия прекращают, если в течение 15 — 20 мин сердечную деятельность не удалось восстано­вить и нет признаков спонтанного дыхания. Дальнейшее проведение ИВЛ и закрытого массажа сердца, как правило, беспер­спективно. В случае успешной реанимации в ближайшем постреанимационном периоде для профилактики вторичного ателектазирования легких или расправления оставшихся участков ателектаза осуществляют ингаляцию гелием с кислородом (50 %гелия и 50 % кислорода) по 10—20 мин через каждые 3 — 4 ч на протяжении суток. По мере нор­мализации функции дыхания, газообмена и кровообращения для профилактики гипоксического отека мозга и лечения постгипоксических повреждений ЦНС показана КЦГ. Наиболее эффективна КЦГ в первые 2—3 ч с момента рождения ребенка. Однако ее можно с успехом применять и в более поздние сроки — в течение первых суток. Температура в пищеводе снижается до 30 — 32 °С, в прямой кишке — до 32—34 °С. В целях нейровегетативной блокады и защиты ново­рожденного от холодового воздействия при­меняют нейролептические (дроперидол) и дру­гие нейротропные средства в индивидуально подобранных дозах с учетом массы тела и состояния ребенка. КЦГ предпочтительнее осуществлять с помощью специальных аппа­ратов с воздушным охлаждением при од­новременном согревании тела.

Для ускорения реабилитации новорожден­ного, перенесшего тяжелую асфиксию в родах, применяют ГБО в специальных детских баро­камерах (КВ-2) или барокамерах для взрослых типа  ОКА-МТ.  Наиболее  приемлемы  следующие параметры: давление в барокамере в пределах от 0,25 до 0,5 ати, длительность сеанса 20 — 30 мин, влажность 60—80 %. Общее число сеансов 4—5, по одному сеансу в те­чение 4 — 5 дней.

Интенсивная терапия в детской онкологии

Большинство злокачественных новообразо­ваний у детей встречается в возрасте до 7 лет. Независимо от локализации опухоли проявляются такие общие симптомы, как вялость, отсутствие аппетита, повышение тем­пературы, обнаруживаются лейкоцитоз, уве­личение СОЭ, анемия, гипопротеинемия, калийурия, калышурия, азотемия.

При опухолях средостения, больших (не­сколько килограммов) опухолях брюшной полости и забрюшинного пространства отме­чается синдром компрессии легких, органов брюшной полости, нижней полой вены с одышкой, нарушением газообмена, гипок­сией, респираторным ацидозом, нарушениями венозного оттока, асцитом, рвотой. У детей с опухолью Вильмса частыми симптомами являются артериальная гипертония (систоли­ческое АД может повышаться до 140 — 160 мм рт. ст.) и гипохромная анемия. При нейробластомах превалируют симптомы катехоламиновой интоксикации: бледность, потливость, рвота, диарея.

Выраженная катаболическая реакция и иммунодепрессия, характерные для злокачест­венных опухолей любой локализации, зна­чительно увеличивают риск операции и нар­коза. Специальное предоперационное лече­ние (химиотерапия, облучение) оказывает побочное отрицательное действие на орга­низм: угнетает кроветворение, углубляет анемию, приводит к лейкопении, тромбоцитопении, нарастанию катаболизма.

Целями предоперационной инфузионной те­рапии являются: поддержание белкового и водно-электролитного обмена на уровне, приближенном к возрастной норме; поддер­жание тканевого метаболизма и обеспечение нулевого (положительного) азотистого балан­са; поддержание гемопоэза; активная десен­сибилизация. Вливание растворов осуществляют через катетер, введенный в под­ключичную вену под контролем ЦВД. Тера­пия включает ежедневные переливания 10% раствора глюкозы, крови, неокомпенеана, электролитных смесей, важной составной частью трансфузионной терапии является парентеральное питание.

Общее количество жидкостей и их ингре­диентов рассчитывают по номограмме Абер­дина, за исключением полного парентерального питания. Медикаменты рас­считывают с учетом «дозис-фактора». Вводят инсулин в/в из расчета 1 еД на 4 г глю­козы. Назначают витамины.

Для лучшего усвоения введенных препара­тов 1 раз в неделю вводят анаболи­ческие стероидные гормоны (нероболил в/м). Для новорожденных и грудных детей доза этого препарата составляет 5 мг (0,2 мл).

После 7—10-дневной подготовки общее состояние ребенка улучшается: поведение становится более активным, улучшается аппе­тит, стабилизируются гематокрит и пока­затели КЩС. При высоком АД в подго­товку к операции включают дроперидол (детям до 1 года 0,2 мл/кг; старше 1 года от 0,18 до 0,16 мл/кг, следствием чего является снижение АД и уменьшение пери­ферического сосудистого сопротивления (обычные гипотензивные средства — фенотиазины, раувольфия неэффективны).

В послеоперационном периоде независимо от локализации опухоли и вида операции у детей развивается однонаправленная не­специфическая катаболическая реакция, явля­ющаяся следствием предшествующего заболевания, операционной травмы, кровопотери, наркоза и иммунодепрессии. Реакция ребенка на операционно-наркозную травму неадекват­на. Удаление объемных новообразований брюшной полости и забрюшинного пространства, средостения создает необычные условия кровообращения. Вследствие дли­тельного послеоперационного приспособительного периода и иммунодепрессии неред­ко возникают послеоперационные осложнения в виде недостаточности кровообращения, несостоятельности швов анастомоза, перито­нита, эвентрации. При переливании донор­ской крови во время и после операции воз­никает реальная угроза нарушений свертыва­ющей системы крови. В связи с этим стара­ются как можно больше использовать заме­нители крови (плазма, декстран и т. д.).

Непосредственно после онкологических опе­раций общее состояние ребенка, как правило, бывает тяжелым: выраженная тахикардия (до 130 уд/мин, пульс слабого наполнения), одышка (более 20 в 1 мин, иногда с участием вспомогательных мышц), умеренная артери­альная гипертензия по сравнению с исходом, умеренная гипотермия. При неосложненной операции и восстановленном ОЦК (контроль гематокрита и ЦВД!) — это обычное состоя­ние ребенка.

Необходимо непрерывное наблюдение и до­полнительное обезболивание уже через 30— 40 мин после выхода из наркоза (даже при НЛА). С целью обезболивания вводят смесь промедола (1 мг на год жизни) и пи польфена (1 мг/кг) в/м в одном шприце через каждые 4 ч на протяжении суток. При продолжающейся артериальной гипертензии (исключить дыхательную недостаточ­ность и гипоксию!) вводят дроперидол (0,2— 0,18 мл/кг) через каждые 8 ч (противопока­зано при артериальной гипотонии!). Наряду с этим проводят запланированную инфузионную послеоперационную терапию: плазма, декстран, 10% раствор глюкозы с инсули­ном, при необходимости гемотрансфузия. Под непрерывным контролем ЦВДчерез каждые 2—3 ч определяют гематокрит и КЩС, измеряют кожную (при необходимости рек­тальную) температуру. У грудных детей, особенно после удаления внутрибрюшных и забрюшинных опухолей, наблюдение за температурной реакцией на протяжении пер­вых 10—12 ч особенно важно, как и контроль КЩС. Особенно опасен метаболический аци­доз, который может быть обусловлен рядом факторов: всасыванием продуктов распада тканей, невосполненной кровопотерей, ком­пенсаторной реакцией в результате гипервентиляции при управляемом дыхании, низ­кой температурой в операционной. Метаболи­ческий ацидоз может привести к артери­альной гипотонии, олигурии, гипертермии. Последняя особенно опасна, поскольку быстро приводит к отеку головного мозга с развитием судорог, комы и остановкой кровообращения.

При гипертермии проводят интенсивную терапию антипиретиками (1 % раствор амидопирина в/м в дозе 0,5 мл/кг; 50% раствор анальгина — 0,1 мл на год жизни), дегидратационными средствами (6 % раствор маннитола), щелочными растворами (4% раствор бикарбоната натрия или ТНАМ). Применение больших доз антибиотиков на фоне метаболического ацидоза для снижения температуры является ошибкой.

К концу первых суток после операций на брюшной полости и в забрюшинном про­странстве развивается парез кишечника с яв­лениями интоксикации, к которым дети крайне чувствительны. Следует заранее начать профилактическую дезинтоксикационную тера­пию. При стойком парезе кишечника и бе­зуспешной антипаретической терапии обыч­ными средствами (гипертонические растворы в/в, гипертонические клизмы, прозерин и др.) как крайняя мера показана эпидуральная анестезия. При острой дыхательной недоста­точности, тяжелых нарушениях кровообращения, остановке сердца проводят весь ком­плекс реанимации.