Анестезия у больных с сопутсвующими заболеваниями

Анестезия у детей

Проведение анестезии у детей несколько отличается от анестезии у взрослых глав­ным образом в связи с анатомо-физиологическими и психологическими особенностями ребенка.

Определенное значение имеет и специ­фика некоторых оперативных вмешательств у детей. Объем и размеры различных органов и анатомических образований ребен­ка  значительно   меньше,   чем  у   взрослых.

В связи с этим аппаратуру и инструмен­тарий для анестезии (лицевые маски, дыха­тельные мешки наркозных аппаратов, эндотрахеальные трубки, абсорберы, ларингоско­пы, инъекционные иглы, трубки для канюлирования вен и другие приборы) приспо­сабливают так, чтобы они соответствовали по размеру определенным возрастным груп­пам детей. Ткани ребенка более васкуляризованы,   легко   ранимы,    все   манипуляции анестезиологов должны быть особенно ща­дящими и атравматичными.

Особенности психического вос­приятия ребенком окружающей среды, страх перед предстоящей операцией или манипуляцией, трудность контакта с детьми до 3 — 4-летнего возраста, повышенная стыд­ливость у девочек 8—10-летнего возраста — все эти обстоятельства определяют целесо­образность проведения операций и болезнен­ных манипуляций у большинства детей под общей анестезией. У новорожденных и детей младшего возраста не завершена миелинизация нервных волокон, многие реакции не дифференцируются в коре, а проходят через подкорковые образования. Это приводит к тому, что у ребенка развивается гиперергическая реакция на психическую и физи­ческую травму часто с судорожным синд­ромом.

Таким образом, представление о том, что дети младшего возраста менее чувствительны к болевым и психическим травмам, оши­бочно, и эти больные нуждаются в тща­тельном и адекватном обезболивании. Ново­рожденному и грудному ребенку не угрожает психическая травма перед операцией.

Система дыхания у детей младшего возраста имеет ряд особенностей. Узкие верхние дыхательные пути, легко ранимые и склонные к отеку слизистых оболочек, относительно большой язык и повышенная секреция — все это увеличивает опасность нарушения проходимости дыхательных пу­тей.

Экскурсия грудной клетки у детей млад­шего возраста уменьшена в результате огра­ничения подвижности диафрагмы, ребер и грудины. Аэродинамическое сопротивление дыхательных путей, а также потребление кислорода повышено. Это приводит к тому, что дыхательная система даже здорового маленького ребенка для обеспечения нор­мального газообмена «работает на пределе» и минимальные нарушения дыхания приводят к дыхательной недостаточности. Такие фак­торы, как накопление секрета в трахеобронхиальном дереве, отек слизистой оболоч­ки, повышение сопротивления в системе легкие — наркозный аппарат, болевая гиповентиляция, не говоря уже о вскрытии грудной клетки и других хирургических ма­нипуляциях, очень быстро вызывают резкие нарушения дыхания. В связи с этим при анестезии у детей особенно важно поддер­жание свободной проходимости дыхательных путей; у маленьких детей чаще применяют эндотрахеальный наркоз. Специальных нар­козных аппаратов для проведения общей анестезии у детей не требуется. Однако у детей младшего возраста ингаляционный наркоз следует проводить по полуоткрытой маятникообразной системе с очень большим выбросом газонаркотической смеси в атмос­феру. Наиболее удобно применять систему Аира.

Сердечно-сосудистая система ребенка более стабильна, чем дыхательная. Анестезиологу важно знать, что маленький ребенок очень чувствителен к кровопотере. Потеря новорожденным ребенком 25 — 50 мл крови (что составляет 10—14% общего ее объема) по влиянию на гемодинамику со­ответствует кровопотере 1 л у взрослого (что составляет приблизительно 20 % всего объема крови). Гипергидратация из-за опас­ности нарушения сердечной деятельности, отека мозга и легких для маленького ре­бенка так же опасна, как и тяжелая гиповолемия. Детям необходимо возмещать кровопотерю жидкостью по принципу «капля за каплю». При кровопотере до 10—12% ОЦК (объем крови у маленьких детей равен 85 — 88 мл/кг) можно кровь не переливать, а возместить потерю полиглюкином, реополиглюкином, раствором Рингера, 10% раст­вором глюкозы. При потере более 12—15% целесообразно ее возместить с помощью гемодилюции (60 — 70 % восполняют, кровью и 30 — 40 % — жидкостью). Помимо возмеще­ния кровопотери, ребенку в течение опе­ративного вмешательства необходимо пере­лить дополнительно жидкость из расчета 4 — 8 мл/кг.

С позиций анестезиолога важно знать особенности теплорегуляции но­ворожденных и грудных детей. Теплорегуляция новорожденных далеко несовершенна. Теплопродукция такого ребенка отстает от теплоотдачи — меньше отношение массы мы­шечной ткани к поверхности тела. Подкож­ной жировой клетчатки, задерживающей теп­ло, также недостаточно. Сосудодвигательный центр еще не созрел для того, чтобы с помощью расширения и сужения сосудов регулировать теплоотдачу. Таким образом, температура тела ребенка сильно зависит от внешней среды. Охлаждение новорожден­ного на 2 — 3 С приводит к очень резким нарушениям метаболизма и гемодинамики. Компенсировать потерю тепла повышенной мышечной деятельностью ребенок не может, а энергетических запасов у него очень мало. В связи с этим при анестезии у новорож­денных одной из важнейших задач анесте­зиолога является поддержание нормальной температуры тела ребенка. С этой целью используют операционные столы с подогре­вом, переливают в/в кровь и растворы, подогретые до комнатной температуры. До и после операции новорожденный должен находиться в кувезе, обеспечивающем не­обходимый температурный режим. Не менее опасна для маленького ребенка и гипертер­мия, так как при этом быстро наступает отек мозга, судороги и нарушение гемоди­намики. Детей не следует до и после операции пеленать, особенно материалами, не пропускающими тепло, а при повышении температуры тела проводить лечение гипер­термического синдрома.

Подготовка к наркозу. Общесоматическая подготовка заключается в возможно более полной коррекции нарушений основных жизненно важных функций: дыхания, гемо­динамики, метаболических сдвигов. Психоло­гическая подготовка особенно важна для детей старше 3 лет. Анестезиолог должен заранее познакомиться с ребенком, убедить его в том, что оперативное вмешательство под наркозом безболезненно, иногда стар­шим детям полезно разъяснить отдельные этапы анестезии — вдыхание кислорода через маску, внутривенные инъекции. Маленького ребенка предупреждают, что его переведут в другую комнату, где ему дадут дышать маской, «погреют животик» и т. п.

Премедикацию спокойным детям без выра­женных аллергических реакций чаще выполняют введением в/м за 15 — 20 мин до на­чала анестезии промедола с атропином. Промедол следует применять с осторож­ностью у детей в возрасте до 6 мес, так как он угнетает у них дыхание, и после его введения ребенок должен быть под постоянным наблюдением, либо промедол следует вводить в/в непосредственно на операционном столе перед началом наркоза. Детям с повышенной чувствительностью, склонным к аллергическим реакциям, допол­нительно назначают на ночь и в день опера­ции атарактические, антигистаминные, нейро­лептические, снотворные препараты. Эффек­тивная премедикация достигается атропином с таламоналом, комбинацией атропина, дроперидола и седуксена. Весьма целесообразно и удобно в качестве премедикации исполь­зовать сочетание атропина и дроперидола или атропина и седуксена с кетамином. Через 10—12 мин после введения в/м кетамина в дозе 2,5 мг/кг ребенок засыпает и его можно взять в операционную. Практи­чески премедикация кетамином обеспечивает не только подготовку, но и введение в наркоз. Седуксен и дроперидол нивелируют такие побочные эффекты кетамина, как по­вышение АД и судорожная готовность.

Детям в связи с повышенным обменом веществ требуются несколько большие дозы различных лекарственных препаратов, чем взрослым. В последние годы для премеди­кации у детей используют многокомпонент­ные ректальные свечи. Перспективно также применение вместо шприцев безыгольных инъекторов.

Для общей ориентировки в подборе доз тех или иных препаратов у детей можно применить так называемый дозисфактор — коэффициент для каждой возрастной группы, на который нужно умножить дозу для взрос­лого человека (в мг/кг). Так, для ребенка от 0 до 1 года этот коэффициент равен 1,8; от 1 года до 5 лет—1,6; 6—10—1,4; 11-12 лет – 1,2.

Введение в наркоз. Детям в возрасте до 5 — 6 лет введение в наркоз чаще осуществ­ляют с помощью ингаляционных анес­тетиков фторотана и закиси азота. Если ребенок после премедикации ориентируется в обстановке, не следует насильно накла­дывать маску на лицо. Вначале маску удер­живают на расстоянии 5 — 8 см от лица ребенка и подают через нее чистый кислород. Можно применять специальную маску-иг­рушку, в которую ребенок дует и затем вдыхает газонаркотическую смесь, а маску постепенно приближают и накладывают на лицо ребенка. В течение 40—60 с производят ингаляцию кислородом, затем устанав­ливают подачу 60—70 об. % закиси азота и   40—30   об. %   кислорода,   а   еще   через 60—90 с в дыхательную смесь добавляют фторотан, постепенно увеличивая его подачу от 0,5 до 1,5 — 2 об. % При отсутствии фторотана можно использовать эфир до 3 — 4 об. % или циклопропан — 12—15 об. %. На фоне премедикации нейролептиками или кетамином введение в наркозе возможно с помощью ингаляции закисью азота и кисло­родом в соотношении 2:1.

Если у ребенка вены выражены хорошо или канюлирование вены было проведено накануне, то введение в наркоз можно осуществлять в/в 1 — 2 % раствором гексенала или  1 % раствором тиопентал-натрия.

После медленного введения в течение 40 — 60 с нескольких миллилитров раствора тио­пентал-натрия или гексенала в общей дозе 3 — 5 мг/кг ребенок теряет сознание. Затем начинают ингаляцию кислородом с закисью азота, а параллельно можно ввести неболь­шое количество барбитуратов.

Внутривенное введение в наркоз можно проводить и пропанидидом (сомбревин) в дозе 5-7 мг/кг в 5% растворе детям старше 8 — 10 лет, а детям младшего возраста концентрацию раствора уменьшают в 2 раза. Через 10—20 с после введения в/в пропанидида ребенок теряет сознание, затем возникает резкая гипервентиляция, а приблизительно через 40—60 с после начала введения анестетика — хирургическая стадия наркоза,

Спокойного усыпления можно достигнуть и введением в/в оксибутирата натрия (ГОМК) в дозе 120—150 мг/кг. Официнальный 20% раствор препарата разводят в 10 — 20 мл 5 % раствора глюкозы и вводят в течение 2—4 мин. Сон обычно наступает через 3 — 4 мин после введения препарата.

Поддержание анестезии. У детей младшего возраста наркоз поддерживают чаще ингаляционно — закисью азота, фторотаном и кислородом эндотрахеальным или масочным способом. У новорожденных в большинстве случаев применяют эндотрахеальный способ. В газонаркотической смеси содержится не менее 30—40 об. % кислорода и не более 1 — 1,5 об. % фторотана. При необходимости углубления наркоза лучше применять наркотические анальгетики — промедол в дозе 1 — 2 мг/кг.

Адекватная анестезия обеспечивается боль­шими дозами наркотических анальгетиков. Такого наркоза с «центральной анальгезией» можно достигнуть введением промедола в дозе 2—4 мг/кг в течение операции продол­жительностью 2 —3 ч в сочетании с премедикацией ГОМК, седуксеном или ингаляци­ей закиси азота с кислородом в соотно­шении 2:1. Аналогичный эффект оказывает морфин в дозе 3 — 4 мг/кг. При примене­нии подобных доз анальгетиков у детей во время наркоза и в ближайшем после­операционном периоде может быть угнете­ние дыхания и потребуется ИВЛ.

Аппаратно-масочный способ  ингаляционной анестезии показан при сравнительно небольших оперативных вмешательствах. Эндотрахеальный способ анесте­зии с применением мышечных ре­лаксантов показан у детей приблизитель­но в тех же случаях, что и у взрослых больных: операции со вскрытием плевраль­ной полости; большие и продолжительные операции, когда необходимо хорошее рас­слабление мускулатуры и применение мы­шечных релаксантов; операции у больных в тяжелом состоянии с возможными нару­шениями дыхания и сердечно-сосудистой деятельности; операции на голове, шее, в полости рта; оперативные вмешательства, при которых больной находится в нефизио­логическом положении на боку, на животе с опущенным головным концом; большинст­во операций у новорожденных.

В связи с повышенной ранимостью и опасностью последующего отека подсвязочного пространства интубацию у детей про­водят осторожно и атравматично. У детей младшего возраста надгортанник более ко­роткий и расположен несколько в верти­кальном направлении. Интубацию трахеи проводят на фоне полного расслабления мускулатуры после введения мышечных ре­лаксантов. Лишь у новорожденных иногда можно проводить интубацию трахеи без наркоза или под наркозом без релаксантов после форсированной гипервентиляции.

Как   правило,   для   интубации   трахеи   у детей применяют гладкие трубки без манжет. Длина эндотрахеальной трубки равна приблизительно полутора расстояниям от уг­ла   рта   до   мочки   уха   той   же   стороны.

При операции в полости рта показана интубация трахеи через нос. Для этого глад­кую трубку вводят под наркозом без усилий, лучше через правый нижний носовой ход, в полость рта. После этого вводят релак­санты и уже под контролем ларингоскопа проводят трубку через голосовую щель. Для этой манипуляции удобны специально изогнутые интубационные щипцы Мэгила, кото­рыми  захватывают ротовой  конец   трубки.

Мышечные релаксанты у детей применяют для кратковременного и длительного рас­слабления мускулатуры. Дети младшего воз­раста более устойчивы к деполяризующим и, наоборот, чувствительны к недеполяризующим релаксантам.

Однократные дозы деполяризующих релак­сантов — сукцинилхолина, листенона, миорелаксина — у детей несколько больше, чем у взрослых. Перед интубацией трахеи деполя­ризующие релаксанты вводят в дозе 2— 2,5 мг/кг, для поддержания релаксации — в дозе 1—2 мг/кг. Однако общая доза (в мг/кг) на всю операцию у ребенка может оказать­ся меньше, так как детям реже приходится применять полную релаксацию мускулатуры (тотальную кураризацию) в течение всей операции. Обычно одно или несколько вве­дений деполяризующих релаксантов и умеренная гипервентиляция на фоне хирурги­ческой стадии наркоза обеспечивают хорошее расслабление мускулатуры и выключение ды­хания.

Недеполяризующие релаксанты (тубокурарин) вводят для поддержания хорошего рас­слабления мускулатуры во время операции в дозе 0,25 — 0,4 мг/кг. Такая доза вызы­вает апноэ на 10 — 20 мин и хорошую ре­лаксацию еще в течение 30 — 40 мин. По­следующие дозы снижают на 1/22/3 от первоначальной.

Тубокурарин не вызывает брадикардии и дает более выраженный ганглиоблокирующий эффект у большинства больных. Его действие блокируется прозерином. Несколько недоверчивое отношение к применению это­го препарата не оправдано, и он может широко использоваться при комбинирован­ной анестезии у детей различного возраста. Мышечные релаксанты вводят в/в, но в тех случаях, когда вены плохо выражены, ре­лаксанты можно ввести в/м, удобнее всего под язык. При этом дозы деполяризующих релаксантов следует увеличить до 3 — 4 мг/кг. Эффект от такого введения наступает в те­чение 5 — 7 мин. Тубарин в/м вводят в дозе 0,3-0,5 мг/кг.

НЛА показана у детей с нарушением функции почек, печени и другими сдвигами основных констант организма. За 40 — 60 мин до начала операции в/м вводят атропин в возрастных дозах и таламонал в дозе 0,1 — 0,2 мл ребенку массой 7 — 9 кг. Ребенку массой 10—13 кг вводят 0,3 — 0,4 мл, 14 — 15 кг —0,5 —0,6 мл, 25 — 35 кг— 1 мл таламонала. На операционном столе в/в вводят либо половинную дозу таламонала, либо дроперидол в дозе 0,1 — 0,3 мг/кг и фентанил в дозе 0,007 — 0,015 мг/кг. Затем проводят ингаляцию закисью азота и кислорода в сочетании 2:1, вводят мышечные релаксан­ты и интубируют трахею. В дальнейшем наркоз поддерживают фракционным введе­нием фентанила в дозе 1/3 — 1/2первоначаль­ной каждые 20 — 30 мин и после 1,5—2 ч наркоза вводят дроперидол по 0,1—0,2 мг/кг. После прекращения ингаляции закисью азо­та у детей очень быстро восстанавливается сознание.

Эпидуральная анестезия — эффек­тивный метод длительного послеоперацион­ного обезболивания и анестезии во время операции. В «чистом виде» эпидуральную анестезию можно с успехом применять при операциях в нижних отделах брюшной по­лости, на органах малого таза, мочевыводящих путях у новорожденных и грудных детей. При больших и травматичных опера­циях наркоз в сочетании с эпидуральной анестезией проводят эндотрахеальным способом с мышечными релаксантами. В ка­честве анестетика применяют новокаин, ксилокаин, дикаин и тримекаин.

Пункцию эпидурального пространства про­изводят под наркозом в положении ребенка на боку или животе. После пункции через иглу в эпидуральное пространство вводят тонкий катетер, иглу удаляют, а катетер фиксируют.

Детям до 3 лет вводят 3 — 4 мл 1 % раствора тримекаина, детям более старшего возраста — 5 — 6 мл 3% раствора. Если опе­рация продолжается более 1,5—2 ч, то до­полнительно вводят 2/3 первоначальной дозы тримекаина. Для обезболивания в после­операционном периоде тримекаин вводят каждые 2 — 4 ч в тех же дозах. В целом при операции продолжительностью 2 — 2,5 ч вводят 10—12 мг/кг тримекаина в пересче­те на сухое вещество. С помощью эпидуральной анестезии в послеоперационном периоде достигается длительное обезболива­ние, значительно более эффективное, чем с помощью анальгетиков.

Неингаляционный способ поддер­жания анестезии применяют нередко у стар­ших детей с хорошо выраженными венами. Вводят в/в барбитураты ультракороткого действия (гексенал, тиопентал-натрий, сомбревин) по методике, описанной выше.

Внутривенный барбитуровый наркоз при­меняют для обезболивания при кратковре­менных поверхностных операциях и мани­пуляциях (репозиция костных отломков, эн­доскопия и т. п.), продолжающихся не более 10—12 мин. В общей сложности не реко­мендуется вводить детям барбитуратов боль­ше, чем 15 — 20 мг/кг в пересчете на сухое вещество (т. е. приблизительно 10 — 5 мл 1 % раствора). Сомбревиновый наркоз продолжа­ется 3 — 4 мин. Под таким обезболиванием можно произвести разрез, экстракцию зуба, репозицию отломков. При внутривенном нар­козе весьма целесообразно проводить инсуф-фляцию кислорода или смеси кислорода с воздухом через маску наркозного аппа­рата.

Комбинированный наркоз с применением кетамина. При боль­ших и травматичных операциях кетамин целесообразно использовать для премедикации и введения в наркоз и уже на таком фоне проводить эндотрахеальный наркоз за­кисью азота с небольшими концентрация­ми фторотана (0,5 — 0,7 об. %). Кетаминовый наркоз в «чистом» виде наиболее показан при неотложных операциях продолжитель­ностью 40 — 60 мин, если не требуется ИВЛ. Быстрое и легкое введение в наркоз, от­сутствие гипотензивного и рвотного эффекта делают этот вид обезболивания весьма перспективным в педиатрической практике.

Особенности проведения анестезии у ново­рожденных. В премедикации целесообразно использовать только атропин в дозе 0,1 мл. Введение в наркоз и его поддержание удобно осуществлять закисью азота с кислородом и фторотаном. При травматичных операциях следует уменьшить концентрацию фторотана и применять промедол в дозе 0,2—0,3 мг/кг. Операции продолжительностью более 30 мин следует проводить под эндотрахеальным нар­козом, так как при вентиляции маской возникают трудности в связи с нарушением дыхания.   Ослабленных  больных  с  дефици том массы тела можно интубировать после введения атропина до начала наркоза. Но­ворожденных «крепких», с хорошим мышечным тонусом лучше интубировать после начала наркоза и введения мышечных ре­лаксантов. Важно в течение наркоза под­держивать нормальную температуру тела у ребенка.

Анестезия у пожилых

При выборе метода анестезии у пожилых необходимо учитывать функциональные, ме­таболические и морфологические возрастные особенности. Хотя их нельзя рассматривать как сопутствующие заболевания, с ними связано существенное снижение функциональных резервов и адаптационных возможностей организма на системном, органном и кле­точном уровнях. Особенно большие значе­ние для анестезиолога имеют возрастные особенности сердечно-сосудистой и дыхатель­ной систем. Сосуды склерозируются и ста­новятся менее податливыми, повышается периферическое сопротивление кровотоку, что предрасполагает к гипертонии и при­водит к увеличению нагрузки на сердце. При резко выраженных склеротических из­менениях сосудов нарушается кровоснабже­ние важнейших органов и тканей, в част­ности ЦНС. Коронарокардиосклероз сни­жает функциональные резервы сердца, при этом нередко нарушается функция проводя­щей системы, что вызывает расстройство сердечного ритма, и значительно сильнее проявляются врожденные и приобретенные пороки сердца. Все отмеченные факторы снижают в той или иной степени компен­саторные возможности сердечно-сосудистой системы. В таких условиях травма, кровопотеря или другие неблагоприятные воздей­ствия могут быстро приводить к серьезным нарушениям кровообращения с последующей циркуляторной гипоксией. Свойственные по­жилым больным уменьшение сердечного вы­броса и нарушение периферического крово­обращения обусловливают более медленное насыщение организма анестетиками и их выведение при выходе из наркоза.

Изменения дыхательной системы у пожи­лых людей характеризуются уменьшением ЖЕЛ, что обусловлено повышением ригид­ности грудной клетки и дистрофическими процессами в легких. У этих больных час­то бывают эмфизема легких и хронический бронхит с астматическим компонентом или без него. При эмфиземе количество оста­точного воздуха может увеличиваться на 30 — 40% нормального значения. Насыщение гемоглобина крови кислородом у пожилых больных обычно снижается до 90—85%, а РС02 может достигать 70 мм рт. ст. По­стоянная более или менее выраженная ги перкапния повышает порог чувствительнос­ти Дыхательного центра к углекислоте, что при попытке проведения вспомогательной вентиляции легких может быстро привести к выключению спонтанного дыхания.

Длительная гиподинамия пожилых боль­ных, особенно в условиях постельного ре­жима, приводит к более или менее выражен­ной атрофии мышц и снижению общей резистентности организма. Наряду с огра­ниченными функциональными возможностя­ми почек у пожилых мужчин нередко на­рушается мочевыделение в связи с гипертрофией предстательной железы. Снижение функционального уровня органов и систем определяет понижение основного обмена и соответственно потребления кислорода. Лю­ди пожилого возраста слабее реагируют на раздражители и, в частности, на воздейст­вие стрессогенных факторов. Это связывают со снижением функции коры надпочечников. Пожилым людям свойственны недостаточ­ность механизмов терморегуляции, замедлен­ное всасывание фармакологических препара­тов из желудочно-кишечного тракта, неко­торое понижение функции щитовидной же­лезы.

Рассмотренные возрастные особенности у пожилых больных увеличивают риск анесте­зии.

Поскольку характер и степень этих из­менений не находятся в прямой зависи­мости от возраста, в каждом случае необходимы всесторонняя оценка состояния больного и коррекция тех или иных фун­кциональных расстройств. Особенно трудное положение в этом отношении создается при неотложных операциях.

Премедикация при плановых опера­циях должна обеспечивать хороший сон и достаточный седативный эффект. В качестве снотворных средств можно использовать барбитураты (0,1 г фенобарбитала и др.) в сочетании или вне сочетания с диазепамом (0,01 г). Утром в день операции вводят в/м 5 мг диазепама или 25 мг пипольфена и 0,5 — 0,8 мг атропина. Вклю­чение в премедикацию наркотических аналь­гетиков многие авторы считают излишним. При неотложных операциях указанные сред­ства вводят в/в непосредственно перед на­чалом анестезии.

Методы анестезии. При небольших и сред­них по объему операциях следует пред­почесть местное или проводниковое обез­боливание на фоне НЛА. Операции на дистальных сегментах конечностей с успе­хом можно выполнить под внутрикостной анестезией. При хирургических вмешатель­ствах на проксимальных сегментах конеч­ностей, в области крупных суставов и таза, помимо общей анестезии, методами выбора могут быть эпидуральная и спинальная анес­тезия. Однако следует иметь в виду тех­нические трудности при пункции эпидураль-ного и субарахноидального пространств. Они связаны с возрастными изменениями позво­ночника и кальцификацией его связок. При эпидуральной анестезии сужение боковых отверстий позвоночного канала создает ус­ловия для более широкого, чем у молодых лиц, распространения раствора анестетика вверх и вниз по эпидуральному простран­ству. На фоне возрастных особенностей ши­рокая блокада симпатической иннервации при субарахноидальной анестезии предраспо­лагает к коллапсу, опасность которого осо­бенно  велика  в  условиях  дефицита  ОЦК.

Для введения в наркоз чаще ис­пользуют барбитураты. Гексенал или тиопентал-натрий следует вводить в вену медленно в 1 % или 0,5 % растворе. Это диктуется, с одной стороны, сравнительно низким уров­нем метаболизма, с другой — замедленным распределением анестетика на фоне несколь­ко замедленного кровотока. В последние годы для введения в наркоз у пожилых больных все более широко применяют се­дуксен, виадрил, оксибутират натрия и препараты для НЛА в сочетании с закисью азота.

Для поддержания общей анес­тезии в большинстве случаев предпочти­тельна НЛА. Достаточно эффективной анес­тезии без выраженного нежелательного влия­ния на сердечно-сосудистую систему можно достигнуть сочетанием оксибутирата натрия или виадрйла с закисью азота. При непро­должительных операциях средством выбора можно считать кетамин. Фторотан в связи с его неблагоприятным действием на сер­дечно-сосудистую систему можно использовать лишь в небольших концентрациях в сочетании с закисью азота. Эфирный наркоз для пожилых людей нежелателен в связи с частыми хроническими заболеваниями лег­ких у таких больных. Миорелаксанты в пожилом возрасте медленнее выводятся и биотрансформируются, что нужно учитывать при их дозировке и послеоперационном контроле остаточной миорелаксации.

Искусственная гипотония, вызываемая ганглиолитиками или эпидуральной анестезией, у рассматриваемых больных имеет весьма ограниченные показания. Она используется в основном при простатэктомии и опера­циях на магистральных сосудах. При ней анестезиолог должен учитывать, во-первых, что ганглиолитики у пожилых людей дают более сильный гипотензивный эффект; во­-вторых, при гипертонии АД не следует снижать более чем на 50 мм рт. ст.

Больные пожилого возраста весьма чувст­вительны к кровопотере. Ее нужно своевре­менно и адекватно возмещать не только кровью, но и кровезаменителями. Если ис­ходные показатели гематокрита и гемогло­бина высоки, а тем более имеются про­явления гиперкоагуляции, при кровопотере, не превышающей 500 мл, в большинстве случаев можно ограничиться переливанием только кровезаменителей. При выраженной гиперкоагуляции целесообразно нормализовать гемостаз с помощью антикоагулянтов, дозы которых лучше подбирать в предопе­рационный период. Необычное положение на операционном столе (положение Тренделенбурга, для литотомии и др.) может зна­чительно усугублять нарушения кровообра­щения и дыхания у рассматриваемых больных.

Ближайший послеоперацион­ный период также требует большего внимания. У больных пожилого возраста чаще бывает замедленный выход из нарко­за. При этом, помимо более длительной элиминации анестетиков, нужно иметь в виду возможность диабетического кетоза, гипогли­кемии, уремии, церебральной гипоксии, тром­боза мозговых сосудов, неполного возмеще­ния кровопотери. В ближайшем послеопе­рационном периоде, так же как и во время операции, важно не допустить выраженной гипотонии, которая у рассматриваемых боль­ных значительно быстрее ведет к тяжелым гипоксическим повреждениям жизненно важ­ных органов, чем у молодых. Наиболее частой причиной такой гипотонии является невосполненная кровопотеря. Она также мо­жет быть связана с резко выраженным болевым синдромом, быстрым изменением положения больного на операционном столе, передозировкой анестетика, эндокринной не­достаточностью, инфарктом миокарда, тром­бозом мозговых сосудов. К коллапсу также предрасположены больные, длительно по­лучавшие перед операцией глюкокортикоиды.

Помимо наблюдения за показателями ге­модинамики, целесообразно контролиро­вать ЭКГ.

Причинами возможной дыхательной не­достаточности в раннем послеоперационном периоде чаще бывают: остаточное действие миорелаксантов, западение языка при непол­ном выходе из наркоза, скопление мокроты в дыхательных путях. Необходимы очень внимательный контроль за состоянием ды­хания, своевременная санация трахео-бронхиального дерева и. дыхательная гим­настика.

При дыхательной недостаточности пока­зана соответствующая кислородная терапия.

Экстренная анестезия и анестезия в примитивных условиях

Особенности анестезиологического обеспе­чения неотложных операций обусловлены тремя основными факторами: крайне огра­ниченным временем для оценки состояния больных и их подготовки к анестезии; более или менее выраженными функциональ­ными и метаболическими нарушениями у этой категории больных и пострадавших к началу анестезии; более ограниченными, чем в плановой хирургии, возможностями функ­циональной и лабораторной диагностики на­рушений гомеостаза. Крайне ограниченный предоперационный период диктует необхо­димость получения наиболее информативных показателей из тех, которые доступны.

Помимо правильного диагноза основного заболевания или травмы, на выбор метода анестезии влияет возраст больного, его фи­зическое и психическое состояние, масса тела, время последнего приема пищи и жидкости, лечение перед поступлением, на­личие или отсутствие шока, кровопотери, дыхательной недостаточности и сопутствую­щих заболеваний. Важно оценить пульс, АД, наполнение периферических вен. Выяв­ленная недостаточность кровообращения мо­жет быть обусловлена шоком, кровопотерей, коронарной недостаточностью, ранее перенесенным инфарктом, пороком сердца, резко выраженным нарушением его ритма и некоторыми другими причинами. Одним из важных и доступных методов диагнос­тики является ЭКГ. У лиц, длительно при­нимавших гипотензивные средства, особенно препараты раувольфии, может проявляться несостоятельность компенсаторных механиз­мов сердечно-сосудистой системы в отноше­нии кровопотери и других шокогенных фак­торов. Такие больные слабо реагируют на прессорные амины; у них сильнее прояв­ляется гипотензивный эффект наркотических средств.

При выяснении причин дыхательной не­достаточности следует начинать с осмотра верхних дыхательных путей, чтобы исклю­чить их повреждение, скопление в полости рта и носоглотке крови, слизи, рвотных масс. Затем оценивают проходимость более глубоких отделов дыхательных путей. Если она не нарушена, то необходимо исклю­чить бронхиальную астму, резко выражен­ную эмфизему, пневмонию, а при трав­ме  повреждение грудной клетки и легких с возможными при этом пневмотораксом или пневмогемотораксом.

Помимо общеклинических данных, важно иметь некоторые данные экспресс-анализов: общий анализ крови, гематокрит, насыще­ние гемоглобина кислородом, Р02, РС02 в крови, КЩС, сахар крови, в ряде случаев ОЦК и др. Одной из общих задач при всех неотложных хирургических вмешательствах является предупреждение аспирации желу­дочного содержимого, возможной как при поверхностном, так и при глубоком наркозе. В первом случае она чаще бы­вает в связи с рвотой, во втором — в ре­зультате регургитации. При неглубоком нар­козе анестетик нередко стимулирует рвотный центр, вызывая тошноту.

Регургитация происходит на фоне полного расслабления мышц, вызванного глубоким наркозом или применением миорелаксантов. Продвижению содержимого желудка ретрог­радно по пищеводу нередко способствуют повышение внутрибрюшного давления (не­проходимость кишечника, перитонит) или извращенная перистальтика желудочно-кишечного тракта. Поскольку защитный гор­танный рефлекс в рассматриваемых случаях блокирован центрально (глубокий наркоз) или на периферии (миорелаксанты), желу­дочное содержимое из области гортани бес­препятственно затекает в дыхательные пути.

Рвота и регургитация наиболее часто угрожают в условиях пилоростеноза, непро­ходимости кишечника различной природы, перитонита. Для профилактики аспирации обычно используют один из двух методов. При первом из них больного укладывают на операционный стол в положение на спине с некоторым наклоном головного конца. Вводят в наркоз небольшой дозой барби­туратов или другого быстродействующего анестетика, затем инъецируют в вену миорелаксант короткого действия. Как только у больного выключится сознание, помощник анестезиолога давит двумя пальцами на трахею в области щитовидного хряща с целью перекрытия пищевода (прием Селлика). При наступлении миорелаксации быстро производят интубацию трахеи и раздувают манжету интубационной трубки. Этот метод довольно надежен, но требует от анесте­зиолога совершенного владения ларингоско­пией и интубацией. Второй способ также предусматривает быстрое введение в наркоз. При этом больного укладывают на бок, лучше на левый, при несколько опущенном головном конце стола. В таких случаях при рвоте или регургитации содержимое желудка не затекает в гортань; его можно быстро удалить из полости рта и носоглот­ки путем отсасывания. Интубация произво­дится в положении на боку или быстрого поворота больного на спину. В последнем случае применяют указанный выше способ Селлика. При использовании любого из рас­смотренных методов нужно иметь наготове хорошо функционирующую систему для от­сасывания и бронхоскоп для тщательного туалета бронхиального дерева на случай попадания в него желудочного содержимого. Предварительное введение в желудок зонда и промывание желудка не страхуют от опасности рвоты и регургитации. Послед­ние могут быть и у больных, которые пе­ред поступлением долго не ели и не пили.

Анестезия при неотложных операциях на органах брюшной полости

При многих острых хирургических заболеваниях органов брюш­ной полости (при непроходимости кишеч­ника, желудочно-кишечных кровотечениях, панкреатите, перитоните) больные быстро впадают в тяжелое состояние с выражен­ными функциональными и метаболическими расстройствами. При непроходимости кишеч­ника и перитоните основные усилия долж­ны быть сосредоточены на восполнении по­тери внеклеточной жидкости и электролитов, которые обычно в большом количестве скапливаются в брюшной полости или в просвете кишечника. Наряду с депонировани­ем жидкости этим заболеваниям свойственны гипопротеинемия, метаболический алкалоз и на поздних стадиях — дыхательная недоста­точность. Для острого панкреатита харак­терны резко выраженный болевой синдром, более или менее значительная интоксикация и гипокальциемия. При желудочно-кишечном кровотечении главная задача — компенсиро­вать кровопотерю. Для обнаружения источ­ника и прекращения кровотечения трансфу­зия производится в объеме, необходимом для поддержания гемодинамики на безопас­ном уровне. В основном кровопотерю ком­пенсируют после остановки кровотечения.

Большие неотложные хирургические вме­шательства на органах брюшной полости обычно производятся под общей анестезией. Методом выбора является НЛА в сочета­нии с закисью азота. При удовлетворитель­ных устойчивых показателях гемодинамики для поддержания общей анестезии нередко используют фторотан или этран в сочетании с закисью азота. Одним из основных ком­понентов общей анестезии при рассматри­ваемых операциях может быть и диэтиловый эфир. Мононаркоз, особенно глубо­кий, при больших неотложных операциях на органах брюшной полости допустим лишь в условиях, исключающих другие, более совершенные методы. Непродолжительные и не очень травматичные хиругические вме­шательства с успехом можно выполнять под кетаминовым обезболиванием на фоне премедикации седуксеном. При продолжи­тельных вмешательствах миорелаксацию на основном этапе операции предпочтительнее обеспечивать антидеполяризующими препа­ратами. Их следует избегать лишь при выраженной печеночно-почечной недостаточ­ности. В связи с нарушением электролит­ного баланса и гипоксией многие больные имеют повышенную чувствительность к миорелаксантам. При проведении ИВЛ в связи с интоксикацией, часто сопутствующей пе­ритониту, непроходимости кишечника и Панкреатиту, на фоне периальвеолярного отека нередко проявляется повышенная ригидность легких, что нужно учитывать при выборе режима дыхания. Трансфузионная и другая поддерживающая терапия во время анестезии зависит от исходного состояния больных. Гиповолемия, сгущение и секвестрация кро­ви при рассматриваемых заболеваниях обыч­но требуют переливания больших количеств полиионных и коллоидных кровезаменителей, а также белковых препаратов. Показания к переливанию больших объемов крови возникают лишь при желудочно-кишечных кровотечениях.

Большого внимания требует ближайший посленаркозный период, так как в условиях нарушенного метаболизма чаще проявляется выраженное остаточное действие анестетиков и миорелаксантов, функциональное состояние сердечно-сосудистой и дыхательной систем обычно очень неустойчиво. Нужно иметь в виду, что первичный эффект декураризации может быть кратковременным, в связи с чем возникает необходимость его подкреп­ления или осуществления вспомогательной вентиляции легких. В связи с этим не сле­дует спешить с экстубацией. Перед удалением эндотрахеальной трубки необходимо ввести желудочный зонд, эвакуировать со­держимое желудка и промыть его, а затем с помощью катетера произвести тщательный туалет полости рта и носоглотки.

При многих операциях можно с успехом использовать эпидуральную или субарахноидальную анестезию. Спинальная анестезия имеет определенные преимущества перед общей у больных с острыми респиратор­ными заболеваниями, уремией, тяжелым диабетом, печеночной недостаточностью, а также у находящихся в крайне тяжелом состоянии. Достоинством продленной эпиду-ральной анестезии является возможность эф­фективного послеоперационного обезболива­ния и обеспечения благоприятных условий для восстановления функции кишечника.

Относительно небольшие срочные опера­ции на органах брюшной полости, в част­ности, аппендэктомия, грыжесече-н и е и некоторые другие, обычно осущест­вляются под местной инфильтрационной анестезией, которую целесообразно допол­нять неглубокой НЛА на фоне спонтанного дыхания.

Анестезия при операциях по поводу меха­нической травмы

Анестезия при операциях по поводу меха­нической травмыв зависимости от локали­зации, характера и тяжести повреждения может быть местной, регионарной или общей. Инфильтрационная местная анестезия обычно используется при хирурги­ческой обработке небольших ран. Внутрикостная анестезия оказывается эффективной при операциях по поводу повреждений дистальных сегментов конечностей. Эпидуральная и спинальная анестезия являются ме­тодами выбора при тяжелых травмах нижних конечностей и области таза. Пострадавшие с тяжелой механической травмой часто по­ступают в состоянии шока.

Степень неотложности операций по поводу травм при тяжелом шоке в основном зави­сит от влияния вмешательства на дальней­шее развитие функциональных и метаболи­ческих расстройств. Если операция может устранить или значительно уменьшить влия­ние основных патогенетических факторов шо­ка, то период предоперационной подготовки должен быть минимальным. В тех случаях, когда на это рассчитывать нельзя, целесо­образно для предоперационной подготовки отводить больше времени. Основными эле­ментами подготовки являются трансфузия кровезаменителей и крови, кислородная тера­пия или перевод пострадавшего на ИВЛ, уменьшение боли и торможение других неблагоприятных реакций на травму.

Большинство операций по поводу тяжелой механической травмы производится под об­щей анестезией. Методом выбора общей анестезии является НЛА на фоне неглу­бокого наркоза закисью азота после индук­ции небольшой дозой гексенала или тиопентал натрия (150 — 300 мг). При этом пре­дусматривается применение эндотрахеального метода. У пострадавших с низкими показателями гемодинамики для введения в наркоз вместо барбитуратов целесообразно использовать оксибутират натрия или виадрил. До введения в практику НЛА наркоз обычно поддерживали эфиром, фторотаном в сочетании с закисью азота, азеотропной смесью.

В случаях тяжелого шока особенно ответ­ственным становится период введения в нар­коз и интубация трахеи. При резко выражен­ных гемодинамических расстройствах в этот период необходимо усиление трансфузии, использовать кардиотонические средства (хлорид кальция, коргликон) или даже не; большие дозы вазопрессора (норадреналин, мезатон). При крайне выраженной дыхатель­ной недостаточности, что нередко сопро­вождает тяжелые ранения груди, интубация прд местной анестезией может оказаться менее опасной, чем под общей.

Меры, направленные на преодоление опас­ных нарушений кровообращения и газооб­мена, а также на нормализацию внутрен­ней среды организма, должны проводиться в течение всей анестезии и в ближайшем послеоперационном периоде. Тяжело постра­давшим в состоянии шока нередко показа­на продолженная ИВЛ.

Анестезия при ожогах

Операции по поводу ожогов в неотложном порядке производятся редко. Если ожоги необширные и состояние пострадавшего удовлетворительное, то об­щая анестезия обычно не имеет сущест­венных особенностей в отношении средств и методов. При тяжелых ожогах, сопро­вождающихся шоком,  анестезиолог должен уменьшить боль и затормозить другие не­благоприятные проявления общей реакции на травму, корригировать имеющиеся гемодинамические и дыхательные расстройст­ва. Первая задача обычно решается путем внутривенного введения анальгетика (мор­фин — до 20 мг, промедол — до 50 мг) в сочетании с нейролептиком (дроперидол — 20 мг, диазепам — 15 мг или аминазин — 50 мг).

Гемодинамические расстройства при ожо­говом шоке в значительной степени обус­ловлены уменьшением ОЦК вследствие по­тери плазмы. Сгущение крови усугубляет нарушение микроциркуляции. В связи с этим целесообразно вводить большое количество кровезаменителей в виде коллоидных и по­лиионных растворов. Об эффективности противошоковой терапии судят по динамике АД и восстановлению мочевыделительной функции почек.

Наиболее приемлемым методом общей анестезии у обожженных в состоянии шока является НЛА. Многие хирургические вме­шательства и травматичные перевязки можно с успехом осуществлять под наркозом, до­стигаемым сочетанием фторотана с закисью азота. При небольших перевязках часто поль­зуются анальгетическими концентрациями трихлорэтилена или метоксифлурана.

Анестезия в примитивных условиях

Под примитивными понимают условия, которые затрудняют или полностью исключают ис­пользование многих современных средств и методов анестезии. Такие условия создаются при оказании медицинской помощи постра­давшим при больших катастрофах и в военное время, иногда при невозможности доставить больного или пострадавшего с места происшествия в достаточно оснащен­ное лечебное учреждение.

При операциях в примитивных условиях наиболее доступны методы местной и проводниковой анестезии; их сочетание с неглубокой НЛА повышает эф­фективность анестезии и позволяет обеспе­чить не только небольшие, но и значи­тельные по объему хирургические вмешатель­ства. Однако многие большие операции под местной инфильтрационной и регионар­ной анестезией невыполнимы. При массовом поступлении пострадавших местное обезбо­ливание нередко отнимает много времени у хирурга, ограничивая тем самым про­пускную способность хирургических бригад,

В отношении общей анестезии при­митивные условия в одних случаях озна­чают ограниченный выбор средств для проведения наркоза, в других — отсутствие анес­тезиолога, в третьих — отсутствие наркозно­го аппарата или других технических при­надлежностей для совершенного проведения общей анестезии. Возможно также сочетание двух или всех трех указанных моментов. В  отсутствие  анестезиолога  при   абсолютных показаниях к общей анестезии ее вынуждены проводить врач или медицинская сестра, не имеющие достаточных знаний и навыка в этой области. При таких обстоя­тельствах нужно ориентироваться на наибо­лее простые способы общей анестезии. Из наркотических средств чаще доступны диэтиловый эфир и барбитураты.

В зависимости от наличия или Отсутствия наркозного аппарата и умения им пользо­ваться анестезию проводят аппаратным спо­собом с помощью маски или путем накапывания эфира на каркасную или импровизированную маску.

При наличии гексенала или тиопентал-натрия врач, проводящий анестезию, может ими воспользоваться для введения в наркоз. С этой целью лучше использовать 1 % раствор анестетика, который следует вводить в вену в количестве 20 — 30 мл в течение 2—3 мин. Необходима осторожность, так как могут быть нарушения дыхания. На фоне действия барбитуратов облегчается пе­реход к эфирному наркозу, меньше про­является стадия возбуждения и быстрее достигается необходимая глубина наркоза. Перспективен наркоз кетамином.

Эндотрахеальный метод в отсут­ствие анестезиолога можно использовать лишь тогда, когда врач, проводящий анестезию, достаточно хорошо владеет техникой ларингоскопии и интубации трахеи и в его распоряжении есть соответствующее оснаще­ние. Особенную опасность в неопытных руках представляет интубация с использова­нием миорелаксантов, так как неудачные попытки ввести трубку могут приводить к очень тяжелой гипоксемии. Положение вра­ча, рискнувшего взяться за такую манипу­ляцию, становится особенно трудным, когда возникает регургитация. Интубация без миорелаксантов, под глубоким эфирным нар­козом, возможна, но тоже очень сложна: она не всегда сразу удается даже опыт­ному анестезиологу. Для этой цели лучше фторотановый наркоз. На его фоне при III2 стадии создаются благоприятные усло­вия для интубации. Важно, что попытки интубации как при эфирном, так и при фторотановом наркозе осуществляются в условиях более или менее удовлетворитель­ного спонтанного дыхания, следовательно, не угрожают больному асфиксией.

При абсолютных показаниях к общей анестезии эндотрахеальным методом инту­бацию трахеи можно предпринять и под местным обезболиванием. В таких случаях сначала анестезируют слизистую оболочку верхних дыхательных путей, затем через нос в трахею вслепую вводят длинный катетер. В него закапывают анестетик с целью анес­тезии слизистой оболочки трахеобронхиального дерева. После того как кашлевой рефлекс на катетер устранен, по нему через нос вводят эндотрахеальную трубку.

Анестезиологическое обеспечение неотлож­ных операций в военное время не­редко осуществляется в условиях, при ко­торых выбор средств и методов огра­ничен. В военно-полевых условиях очень велик объем работы анестезиолога. Одному анестезиологу с помощью среднего медицин­ского персонала приходится проводить одно­временно общую анестезию на 2 — 3 опера­ционных столах. Это требует наиболее прос­тых и надежных методов общей анестезии: преимущественное использование эфира, фторотана, барбитуратов и препаратов для НЛА. Показания к эндотрахеальному наркозу в военно-полевых условиях уже, чем в мир­ное время

Анестезия в поликлинических условиях

Хирургическая операция в амбулаторных условиях имеет ряд преимуществ: сокра­щается время пребывания больного в ле­чебном учреждении, уменьшаются расходы на лечение, больной остается в семье (осо­бенно важно для детей и стариков), не подвергается воздействию внутрибольничной инфекции. Для того чтобы наряду с расширением показаний к амбулаторным операциям гарантировать их безопасность, необходимы специальные организационные мероприятия. В поликлинике создают центр амбулаторной хирургии. Целесообразно на­значать ответственным за работу такого центра врача-анестезиолога, работающего в поликлинике на полной ставке.

При создании современного центра амбу­латорной хирургии важно определить: 1)   перечень   хирургических   вмешательств, выполняемых в данном учреждении, согла­сованный с администрацией амбулатории, хирургами, анестезиологами; 2) перечень обязательных предоперационных исследова­ний, подготавливаемый анестезиологом; 3) контингент больных по степени хирурги­ческого и анестезиологического риска, до­пускаемый в данном лечебном учреждении к амбулаторным операциям; его также оп­ределяет анестезиолог; 4) необходимо ор­ганизовать специальный операционный блок, в который входят: приемный кабинет, где больной переодевается в стерильную одежду и медицинская сестра проверяет докумен­тацию, данные обследования, анестезиоло­гический кабинет, где анестезиолог проводит предоперационное обследование больного, делает окончательное заключение о возмож­ности   операции   в   данный   момент;   предоперационная и операционный зал с обыч­ными функциями и оснащением хирурги­ческой и анестезиологической аппаратурой и инструментарием; палата послеоперацион­ного (и посленаркозного) наблюдения, имею­щая постоянный сестринский  пост (пост анестезиста), где больной остается после операции и анестезии не менее 1,5 ч; кабинет заключительного врачебного осмот­ра и выписки из операционного амбула­торного блока домой.

Важно обеспечить устный инструктаж боль­ного и его родственников о правилах по­ведения и мероприятиях в предоперацион­ном периоде и снабдить их печатной ин­формацией. Особенно важно сообщить боль­ному и его родственникам о недопусти­мости приема пищи и жидкости в течение 12 ч перед операцией, об осложнениях при несоблюдении этого правила. Целесообраз­но получить расписку больного или его родственников, если оперируется ребенок, о знакомстве с данным правилом и выпол­нении его. Больному и его родственникам нужно сообщить устно и в письменном виде о тех симптомах послеоперационного периода, при появлении которых следует немедленно обратиться к врачу. Обычно это обильное промокание повязки кровью; признаки нарушения дыхания — одышка, чувство нехватки воздуха; наруше­ния сознания — возбуждение, необычная сон­ливость; синюшность или резкая бледность кожных покровов; учащение пульса — более 100 уд/мин.

Предоперационное обследование и отбор больных для хирургической операции в амбу­латорных условиях являются важнейшими условиями безопасности амбулаторной по­мощи. В амбулаторных условиях можно выполнять операции, имеющие по статисти­ке минимальный процент послеоперацион­ных и операционных осложнений; операции, не связанные со вскрытием брюшной или грудной полости; операции, не требующие длительного времени (менее 1 ч). Конкрет­ный перечень операций должен учитывать профиль лечебного учреждения, организацию отделения амбулаторной хирургии, квалифи­кацию хирургов.

Возраст не должен ограничивать показа­ния к операции в амбулаторных условиях. При отсутствии противопоказаний и допус­тимом объеме операции амбулаторно можно оперировать грудных и даже новорожден­ных детей, людей пожилого и даже стар­шего возраста.

К амбулаторной операции можно допус­тить больного в хорошем общем состоя­нии, без сопутствующих заболеваний и па­тологических процессов, вызывающих нару­шения жизненно важных функций или угро­жающих развитием осложнений во время операции и после нее.

Не следует допускать к опера­циям   в   амбулаторных   условиях   больных, страдающих сопутствующими заболеваниями сердечно-сосудистой систе­ме (гипертоническая болезнь II —IIIстадии, ИБС, пороки клапанов сердца); органов ды­хания (хронические и острые воспалитель­ные заболевания легких и дыхательных путей, нарушения анатомического строения, брон­хиальная астма); эндокринной системы; нерв­ной системы и психической сферы; аллерги­ческой природы. Легкие формы сопутствую­щих заболеваний, поддающиеся лечению, не являются абсолютными противопоказаниями к операции в амбулаторных условиях.

Анестезиолог обследует больного по об­щим правилам, принятым в стационаре, тщательно собирает анамнез и проводит физикальное исследование. На каждого боль­шого анестезиолог заполняет специальную карту операции и анестезии или делает подробную запись в амбулаторной карте. Это можно сделать заранее или в день операции в зависимости от порядка работы операционного отделения.

Больной должен пройти обязательные и дополнительные исследования: рентгеноско­пию грудной клетки, ЭКГ (лица старше 40 лет), клинический анализ крови, пока­затель гематокрита, время кровотечения и свертываемость крови, клинический анализ мочи. К амбулаторным операциям допус­кают лиц, не имеющих патологических изменений по результатам этих исследований.

В день операции важно определить со­стояние желудка и время последнего приема пищи. Если анестезиолог сомневается в том, что больной не ел и не пил в течение последних 12 ч, то операцию отменяют. Целесообразно потребовать перед операцией от больного или его родственников рас­писку о соблюдении данного правила и ознакомлении с фатальными последствиями его нарушения.

Для премедикации нежелательно применять препараты, действующие дольше, чем боль­ной будет находиться в отделении амбу­латорной хирургии. Выбор препарата опре­деляется возможностью наблюдения за боль­ным в послеоперационном периоде. Мы счи­таем обязательным использовать для преме­дикации атропин в обычной дозе. Седативные, антигистаминные, нейролептические препараты в обычных дозах можно вводить при условии помещения больного в после­операционную (посленаркозную) палату и на­блюдения за ним в течение 1—2 ч после операции.

Выбор метода анестезии. Показания к местной анестезии не отличаются от общепринятых. Она предпочтительна у взрослых больных тогда, когда для аналь­гезии достаточно инфильтрационной или про­водниковой анестезии. Из методов провод­никовой анестезии амбулаторно нельзя при­менять эпидуральную, пресакральную и спинномозговую.

Проведение общей анестезии должно обеспечиваться технически и осуществляться с соблюдением всех правил современной анес­тезиологии. Совершенно недопустимо использовать в амбулаторных условиях ка­кие-либо методы «упрощенного» оснащения, отвергнутые в стационарах. Нельзя осу­ществлять анестезию без необходимого современного оборудования. Для общей анесте­зии необходимо иметь универсальный аппарат для наркоза и ИВЛ (можно руч­ным способом), снабженный баллонами с кислородом (или централизованную подачу кислорода) и закисью азота; набор анес­тезиологического инструментария (ларинго­скоп с разными клинками, интубационные трубки, стерильные шприцы, системы для капельных вливаний и др.); отсасывающий аппарат, стерильные катетеры, реанимацион­ный набор, включающий дефибриллятор. Анестезиолог должен иметь набор медика­ментов для проведения намеченного мето­да анестезии и лечения возникших при опе­рации осложнений. В набор должны входить плазмозаменяющие растворы для внутривен­ных капельных вливаний. В связи с важ­ностью немедленного внутривенного введе­ния лекарств при неожиданных осложнениях желательно всегда «располагать веной» на случай экстренной ситуации. Лишь при очень кратковременной анестезии у маленьких де­тей допустимо пренебречь правилом обяза­тельного налаживания инфузионной системы. Однако вместо постоянного внутривенного вливания можно использовать иглу для многократных внутривенных разовых инъек­ций, оставляемую в вене.

При амбулаторных операциях у детей, особенно раннего возраста, рекомендуется общая анестезия ингаляционным способом. Обычно применяют фторотан, закись азота с кислородом по принятой в педиатриче­ской анестезиологии методике. У взрослых и детей старшего возраста также можно применить ингаляционный наркоз. Из основ­ных анестетиков следует предпочесть фто­ротан или этран, комбинируя их с кисло­родом и закисью азота. Показания и техника проведения не отличаются от обыч­ных.

Ингаляционная анестезия может осуще­ствляться амбулаторно не только масочным, но и эндотрахеальным способом. Интуба­ция возможна и при комбинированной не­ингаляционной анестезии. Планируя опера­цию под общей анестезией эндотрахеаль­ным методом, в устную и печатную инфор­мацию для больного следует включить све­дения о возможных осложнениях, при кото­рых требуется немедленное обращение к врачу.

Анестезия эндотрахеальным методом по­казана главным образом при стоматологи­ческих, оториноларингологических и челюстно-лицевых амбулаторных операциях, сопро­вождающихся угрозой затекания крови в дыхательные пути.

Как и в стационаре, введение в наркоз возможно ингаляционным или внутривенным способом. При внутривенном способе пред­почитают короткодействующие препараты (тиопентал-натрий, сомбревин, этомидат). При хорошо организованном послеопера­ционном наблюдении допустимо применение НЛА, седуксена и других препаратов для комбинированной анестезии, вве­дения в наркоз и его поддержания. Ряд специалистов отвергают применение кетамина (кеталара) в амбулаторной практике из-за опасности психических нарушений в срав­нительно отдаленном (через 6 —10 ч) посленаркозном периоде.

Различные способы комбинированной анес­тезии, включающей применение миорелаксантов, допустимы в амбулаторной практи­ке при условии послеоперационного (посленаркозного) наблюдения в течение мини­мум 2 ч, желательно 3 —4 ч. Выбор метода и проведение комбинированной анестезии не отличаются от принятых в стационаре.

Ведение послеоперационного (посленаркозного) периода и выписка больного домой из отделения амбулаторной хирургии — на­иболее ответственные моменты работы анес­тезиолога. Первым непреложным законом должно быть персональное решение ответ­ственным анестезиологом вопроса о выписке больного из послеоперационной палаты. Вто­рым — госпитализация больного при любых осложнениях операционного и послеопера­ционного периода. Тесная связь отделения амбулаторной хирургии со стационаром и преемственность лечения обязательны для обеспечения безопасности амбулаторных опе­раций.

При выписке оперированного больного из отделения амбулаторной хирургии домой нужно соблюдать следующие ус­ловия: больной должен иметь сопровож­дающего, ознакомленного врачом с симпто­мами, при которых необходимо обратиться за медицинской помощью; в течение ближай­ших 24 ч больной должен находиться в относительной близости к медицинскому учреждению (дорога должна занимать не более 1 ч) и под постоянным наблюдением родственников, соседей или других взрослых людей; в течение 24 ч больной не должен принимать спиртные напитки, снотворные и седативные препараты (кроме назначенных анестезиологом амбулаторного отделения); в течение 24 ч не должен управлять транспортными средствами (включая велоси­пед и гужевые повозки) и работать у дви­жущихся механизмов (станки и др.); в те­чение 24 ч больной не должен принимать каких-либо ответственных решений.

При определении способности больного покинуть поликлинику без сопровождающе­го учитывают ряд показателей: устойчи­вость в позе Ромберга, результат пальценосовой пробы, отсутствие атаксии, выполне­ние теста Бурдона.

Все эти правила обязательно сообщают больному и сопровождающему его лицу, о чем следует получить от них расписку. После устного разъяснения этих вопросов больно­му дают печатную инструкцию.

Миастения

Миастения – тяже­лое неврологическое заболевание, главным клиническим проявлением которого являет­ся патологическая утомляемость и как след­ствие — слабость скелетных мышц. Болеют преимущественно молодые люди, причем женщины заболевают примерно в 3 раза чаще, чем мужчины.

Этиология и патогенез миастении в полной мере не выяснены. Несомненно только, что при этом заболевании механизм пе­риферической нервно-мышечной передачи на­рушается приблизительно так же, как при воздействии недеполяризующих миорелаксантов. Это приводит к двигательным на­рушениям и опосредованно — к расстройст­вам речи, глотания, дыхания и т. п. Предпо­лагают, что у таких больных либо нару­шаются нормальные отношения между ацетилхолином и ацетилхолинэстеразой в облас­ти нервно-мышечных синапсов, либо нервно-мышечное соединение блокируется каким-то фактором, появляющимся в крови при дан­ном заболевании. Имеются обоснованные предположения об аутоиммунном генезе миастении, связанном с дисфункцией вилочковой железы и общими эндокринными нарушениями.

При выборе анестезиологического пособия таких больных следует считать как бы на­ходящимися в состоянии непрерывной час­тичной кураризации. В ходе предоперацион­ного обследования, как правило, выявляют­ся уменьшение ДО, снижение ЖЕЛ и мак­симальной вентиляции легких. К тому же у больных, имеющих парез мышц гортани и расстройства глотания (при так называе­мой глоточно-лицевой форме миастении), повышена опасность аспирации в дыхатель­ные пути желудочного содержимого. Нако­нец, длительное применение антихолинэстеразных  препаратов  у  таких  больных  при водит к своеобразному хроническому мускариноподобному отравлению с поражением мышцы сердца, что обычно фиксируется на ЭКГ в виде диффузных или локальных изменений.

Больных миастенией целесообразно разде­лить по тяжести предоперационного со­стояния на четыре группы. Состояние боль­ного определяется нарушениями дыхания и глотания, частотой аспирационных осложне­ний («поперхивания» пищей и т. п.), сопут­ствующими сердечно-сосудистыми расстрой­ствами, особенностями течения основного заболевания и возрастом.

Очень тяжелая миастения. Генерализован­ная форма заболевания с выраженным бульварным синдромом и быстро прогрес­сирующим течением. Нарушения дыхания и глотания резко выражены и не компен­сируются в достаточной мере даже очень большими дозами антихолинэстеразных пре­паратов. Иногда возникает необходимость в наложении трахеостомы и ИВЛ еще за­долго до операции. Из-за тяжелых расст­ройств глотания показано питание через зонд.

Тяжелая миастения. Генерализованная фор­ма с бульбарным синдромом и прогрес­сирующим течением. Нарушения дыхания и глотания значительно выражены, но отно­сительно компенсируются правильно подо­бранными дозами антихолинэстеразных пре­паратов. Иногда развиваются приступы тя­желой дыхательной недостаточности.

Миастения средней тяжестивключает как генерализованные формы заболевания, так и формы с относительно локальной симпто­матикой. Приступы дыхательных расстройств бывают нечасто, скоро проходят и вполне компенсируются умеренными дозами анти­холинэстеразных препаратов. Нарушения глотания не преобладают в клинической картине, существенно не отражаются на пи­тании больного. Течение болезни медлен­ное, со склонностью к ремиссиям.

Легкая миастения. Миастенические симпто­мы выражены слабо, не представляют не­посредственной опасности для. жизни боль­ного, медленно прогрессируют и полностью компенсируются малыми дозами антихо­линэстеразных препаратов. При прочих рав­ных обстоятельствах возраст старше 45 лет, сердечно-сосудистые заболевания, а также клинические данные, свидетельствующие о наличии опухоли вилочковой железы, за­ставляют отнести такого больного к тяже­лой группе.

Хирургические операции у больных миасте­нией могут производиться не только для лечения основного заболевания (с этой целью в настоящее время наиболее часто пред­принимается тимэктомия), но и по другим причинам, в том числе и неотложным.

При необходимости проведения больным малотравматичных операций, при легкой форме миастении и миастении средней тяжести наиболее целесообразна инфильтрационная местная анестезия с премедикацией психотропными средствами, не угнетающи­ми нервно-мышечную передачу. Напомина­ем, что седуксен повреждает нормальный центральный механизм нервно-мышечной передачи и противопоказан больным миастенией. При легких вмешательствах под местной анестезией и при удовлетво­рительном общем состоянии больного со­храняют дозу антихолинэстеразных препа­ратов, использованную в предоперацион­ном периоде. Не следует заменять назна­чавшиеся до операции антихолинэстеразные препараты (например, оксазил прозерином и т. п.). У больных данной группы поиному планируется анестезиологическое пособие при обширных полостных операциях (в том числе и при удалении вилочковой железы).

При любой сложной и экстренной опе­рации у больного, имеющего в анамнезе симптомы заболевания, похожего на миасте­нию, но без точного неврологического диаг­ноза, следует анестезиологическое пособие планировать так, как для больного миасте­нией, с учетом всех изложенных ниже ре­комендаций.

У больных миастенией опасно использо­вание всех медикаментов, вызывающих на­рушение периферического механизма нервно-мышечной передачи. Нежелательно приме­нение препаратов, обусловливающих выра­женное и длительное центральное угнетение, так как они могут усугублять расстройства нервно-мышечной передачи, препятствовать своевременному восстановлению кашлевого и других защитных рефлексов, затруднять ведение больных в ближайшем послеопера­ционном периоде.

Анестезия в поликлинической стоматологии

Ведущим видом обезболивания поликлини­ческой стоматологии является местная анес­тезия. Методы местной анестезии включают неинъекционную (физические и химические способы) и инъекционную (инфильтрационную и проводниковую). К физи­ческим способам поверхностной анестезии относятся воздействие низкими температу­рами, лучами лазера. Химические способы предполагают воздействие анестетиками и другими веществами путем смазывания, вти­рания, инстилляции и т. д. Используется также сочетание физических и химических методов (электрофорез анестетиков). Аппли­кационная анестезия предназначена для по­верхностного выключения чувствительности, в то время как инъекционная анестезия либо вызывает обезболивание в месте вве­дения (инфильтрационная анестезия), либо обеспечивает обезболивание всей зоны иннер­вации данным нервом или ее части (про­водниковая анестезия). Инъекционную анес­тезию можно выполнять обычным шприцем и безыгольным инъектором.

Для верхней челюсти выделяют централь­ную анестезию ствола у круглого отверстия и периферическую анестезию отдельных вет­вей главного ствола — резцовую, подглазнич­ную, небную и туберальную. Проводниковое обезболивание нижней челюсти осуществля­ется центральным путем у овального от­верстия, а обезболивание периферических ветвей обеспечивается мандибулярной, торусальной и ментальной анестезией. Различают внутриротовой и внеротовой пути выполне­ния проводниковой анестезии. Предложен ряд модификаций отдельных способов обезболи­вания (по А. Е. Верлоцкому, М. М. Вейсбрему, М. Д. Дубову, Берше и т. д.). На­иболее часто применяемые анестетики — отечественные препараты новокаин, тримекаин, пиромекаин. Используют также зару­бежные анестетики лидокаин, маркаин, скандикаин, монокаин, фаликаин и др.

У многих больных местная анестезия не всегда эффективна. В таких случаях при­ходится применять общую анестезию. Тре­бования, предъявляемые к проведению общей анестезии   в   поликлинике,   описаны   выше.

Основным показанием к наркозу в условиях стоматологической поликлиники являются случаи, когда невозможно провести вмешательство под местной анесте­зией, что чаще всего связано с неперено­ симостью больными местных анестетиков. К относительным показаниям можно отнести выполнение    стоматологических вмешательств у лиц с неустойчивой психикой, явлениями тревоги, страха и наклонностью к обморокам; пороки развития и заболе­вания ЦНС; множественный кариес, ослож­ненный пульпитом, периодонтитом при усло­вии одномоментного лечения; множественное и технически сложное удаление зубов; в ряде случаев детский возраст и др. В целом расширение показаний к общей анестезии в стоматологической поликлинике современ­ными методиками нецелесообразно. Противопоказано использование общей анестезии в поликлинике у больных, имеющих сопутствующие заболевания различных орга­нов и систем в стадии декомпенсации, острые респираторные заболевания, острые воспалительные процессы в области гортано – и носоглотки, дна полости рта, сопровож­дающиеся мышечной контрактурой, у боль­ных с полным желудком и т. д.

В стоматологической поликлинике исполь­зуют следующие основные методики общей анестезии: масочный или назофарингеальный способы ингаляции фторотана, закиси азота с кислородом; внутривенное введение пропанидида (сомбревина) или его сочетание с седуксеном. Возможна также анестезия пентраном, триленом, кетамином, различными сочетаниями ингаляционных и неингаля­ционных анестетиков. Эндотрахеальный ме­тод общей анестезии в поликлинике неце­лесообразен.

Наибольшее распространение получила общая анестезия масочным или назофарингеальным методом с использованием в качестве основного анестетика фто­ротана. Перед анестезией проводят атропинизацию, в носовые ходы закапывают санорин или нафтазин. Введение в анесте­зию осуществляют подачей газонаркоти­ческой смеси с помощью ротоносовой маски, которую по достижении достаточной глуби­ны анестезии заменяют носовой, или через один носовой ход к надгортаннику подво­дят укороченную интубационную трубку с последующим подключением присоедини­тельных элементов от наркозного аппарата. Область зева тампонируют увлажненным марлевым бинтом, между зубными рядами ставят распорку. Назофарингеальная инсуффляция лучше обеспечивает проходимость верхних дыхательных путей, чем масочная спонтанная вентиляция. Глубина наркоза поддерживается на III, стадии. Продолжительность наркоза не должна превышать 40 — 60 мин.

Достаточно хорошо зарекомендовал себя наркоз пентраном в стадии анальгезии. По-видимому, это один из оптимальных ва­риантов общей анестезии в ортопедической стоматологии, где важно сохранить у боль­ного сознание и контакт с врачом. Аналь­гезия пентраном в концентрации до 0,8 об. % позволяет практически безболезненно провести препарирование многих зубов с по­вышенной   чувствительностью,   подготовить зубы под сложные протезы (пластмассо­вые, фарфоровые, литые коронки и т. п.). Аутоанальгезия пентраном возможна с по­мощью специальных испарителей типа «Трингал», так как эта методика проста, безопасна и практически не имеет противо­показаний.

Внутривенная анестезия сомбревином осуществляется при кратковременных стома­тологических вмешательствах. Обычно ис­пользуют 2,5 % раствор сомбревина из рас­чета 12 мг/кг. Продолжительность наркоза в среднем 6—7 мин. Однако показания к моноанестезии сомбревином в поликлинике не очень широки, поскольку у стоматоло­гических больных обычно есть выраженный аллергический фон.

Комбинированная анестезия сомбревином и седуксеном осуществляется путем мед­ленного внутривенного введения седуксена из расчета 0,2 — 0,24 мг/кг, установления межчелюстной распорки и последующего введения сомбревина в дозе 3 — 4 мг/кг. Наркоз поддерживают фракционным введе­нием сомбревина из расчета 0,5 — 0,6 мг/кг. Длительность наркоза до 40 — 50 мин.

Внутривенная моноанестезия кетамином в стоматологической поликлинике ис­пользуется редко в связи с длительным вос­становлением психофизиологических функций ЦНС. Комбинированная внутривенная анес­тезия кетамином и сомбревином более целе­сообразна. Кетамин вводят из расчета 0,5 — 0,7 мг/кг, через 1 — 1 1/2 мин делают инъ­екцию сомбревина в дозе 3 — 4 мг/кг. Дли­тельность наркоза 5 — 6 мин; его можно удлинить фракционным введением собмревина.

Для обеспечения адекватности легочной вентиляции у стоматологических больных применяют вспомогательную искусственную вентиляцию легких (ВИВЛ). Для ВИВЛ можно использовать автоматический респи­ратор с наркозным аппаратом (лучше РО-5). Подача закиси азота и кислорода осуществ­ляется в соотношении 2:1 с общим газо­током 9 л/мин. Во время анестезии не­обходимо следить по показаниям вентило-метра за снижением минутного объема вентиляции и ДО. При его снижении на 1/3 исходной величины следует включать блок вспомогательной вентиляции.

По окончании введения в наркоз ротоносовую маску заменяют носовой, в области глоточного пространства устанавливают фарингеальный воздуховод, область зева там­понируют, вводят межчелюстную распорку. Марлевая тампонада зева и ротовой по­лости не обеспечивает абсолютного герметизма в дыхательном контуре, поэтому фактическое значение ДО корригируют по по­казаниям вентилометра, установленного на линии выдоха.

По окончании общей анестезии и стоматологического вмешательства больной остается в поликлинике до завершения восстановительного посленаркозного периода, когда он может самостоятельно, без риска для здоровья, покинуть лечебное учреждение. Под влиянием общих анестетиков у стоматоло­гических больных наблюдаются изменения тонких и сложных поведенческих реакций, умственной деятельности, интегративных процессов мышления, памяти, внимания, сни­жение и дискоординация двигательных ре­акций, зрительно-моторной реакции и т. п. Посленаркозная депрессия, зависящая от ря­да факторов, в целом имеет приблизительно одинаковую продолжительность. После анестезии с использованием фторотана боль­ной должен оставаться в поликлинике в среднем 60 мин, после манонаркоза сомбревином — 15 — 20 мин, комбинированной анес­тезии сомбревином и седуксеном — 45 мин — 1,5 ч,  анестезии кетамином — 2—4 ч, ком­бинированной анестезии кетамином и сомб­ревином — 20—30 мин, после анальгезии пентраном — 15 — 20 мин.

О восстановлении психофизиологических функций на практике можно судить по адекватности поведения (по самооценке и по мнению врача), устойчивости в позе Ромберга и способности передвигаться по прямой линии с открытыми и закрытыми глазами и др.

Осложнения санации полости рта под общей анестезией: рвота в посленаркозном периоде, головная боль, длительная посленаркозная депрессия и т. д. В анестезиоло­гическом блоке должны быть все медика­ментозные и другие средства для обеспече­ния комплекса как анестезиологических, так и реанимационных мероприятий.

Определенного внимания требуют органи­зационные вопросы санации полости рта под наркозом. Все стоматологические ма­нипуляции проводят в определенной после­довательности. Начинать санацию надо с ле­чения пораженных зубов, затем, после туалета и антисептической обработки полос­ти рта, выполнять хирургическое вмешатель­ство. Зубы лечат и препарируют под ко­ронки сначала на одной стороне (на обеих челюстях), потом межчелюстную распорку переставляют и лечение продолжают на дру­гой стороне. Начинать лучше с той сторо­ны, где предстоит больший объем работы. В первую очередь целесообразно препа­рировать полости в зубах, пораженных неосложненным кариесом, затем раскрывать полости зубов с пульпитом и периодон­титом. Сепарацию зубов под коронки сле­дует осуществлять прерывисто, штрихообразно, чаще переходя с одного зуба на другой, своевременно охлаждая их влажным тупфером, но ни в коем случае не струей воды. Удаление разрушенных зубов и корней начи­нают на нижней челюсти в направлении от моляров к резцам. Если предстоит технически сложное удаление зубов или корней,  то необходимо начинать хирургическую санацию с этих этапов работы.

Тимэктомия

При тимэктомии и других травматичных операциях у больных миастенией анестезио­логическое пособие непременно должно включить в себя элементы дооперационной интенсивной терапии.

Премедикация у таких больных не должна угнетать дыхание и мышечный тонус. Обычно бывает достаточно снотворных (лю­минал, барбамил и т. п. в средних дозах накануне операции) в сочетании с антигистаминными препаратами (например, пипольфен в средней дозе). За 30 мин до введения в наркоз вводят в/м атропин (в среднем 1 мг) и промедол (10 — 20 мг). Назначение атропина особенно необходимо в связи с опасностью возникновения вагусных рефлексов в момент введения в нар­коз у больных с дыхательной недостаточ­ностью, длительно получавших большие до­зы антихолинэстеразных препаратов. При экстренных операциях атропин и промедол вводят в/в медленно непосредственно перед началом наркоза. При очень тяжелой и тя­желой формах миастении премедикация должна быть минимальной и может ограни­чиваться применением атропина и антигистаминного препарата.

Введение в анестезию наиболее рационально осуществлять введением в/в 2 % (взрослому) или 1 % (ребенку) раствора бар­битуратов, не влияющих на нервно-мышеч­ную передачу. Общая доза для взрослого со­ставляет 500—600 мг. При всех полостных операциях у больных миастенией необходи­ма общая анестезия эндотрахеальным ме­тодом. Интубация трахеи в таких случаях представляет некоторые трудности, так как желательно осуществить ее без использования каких бы то ни было миорелаксантов, применение которых в любых дозах всегда ухудшает состояние больных в после­операционном периоде, усиливая миастенические симптомы. Это особенно остро про­является при использовании недеполяризующих миорелаксантов: они резко и надолго повышают патологическую утомляемость скелетных мышц. Встречающиеся в литера­туре сведения о том, что при миастении целесообразно использовать релаксанты недеполяризующего типа, следует считать оши­бочными, устаревшими. Применение препа­ратов группы сукцинилхолина у больных миастенией допустимо, но только при край­ней надобности и в минимальной дозе (60 — 80 мг для взрослого однократно). Для облегчения прямой ларингоскопии и интуба­ции трахеи без применения миорелаксантов рекомендуем использовать аппликационную местную анестезию полости рта, глотки и верхних дыхательных путей с помощью опрыскивания растворами дикаина (1—2%) или лидокаина (5—10%). Кроме того, целесообразно несколько углублять наркоз тиопентал натрием перед самой интубацией. С этой целью после засыпания больного вводят дополнительно 100—150 мг тиопентал-натрия (взрослому), т.е. 5 — 7,5 мл 2 % раствора, и сразу же начинают интубацию трахеи.

Наконец, для облегчения интубации трахеи и проведения ИВЛ во время операции у больных миастенией можно применить при­ем, условно именуемый нами «аутокураризацией». Это своеобразное использование мышечной слабости как проявления основ­ного заболевания. Практически этого дости­гают направленным изменением дозировки антихолинэстеразных препаратов. Последний раз перед операцией антихолинэстеразный препарат дают в такой дозе и с таким расчетом продолжительности действия, что­бы в момент введения в анестезию его влияние полностью прекратилось и мышеч­ная слабость, обусловленная миастенией, раз­вилась бы максимально. Однако нельзя от­менять антихолинэстеразные препараты до операции так, чтобы это влияло на состоя­ние больного. Надо стремиться к тому, чтобы «аутокураризация», обеспечив релак­сацию мышц во время операции, не могла сколько-нибудь существенно проявиться до начала наркоза, так как у тяжелобольных это   может   привести   к   дыхательным   расстройствам   и  резкому  ухудшению   общего состояния.

Поддержание анестезии по ходу операции осуществляется эндотрахеальным методом смесью закиси азота и кислорода (3:1, 2:1) с ИВЛ, осуществляе­мой в режиме умеренной гипервентиляции (со снижением РС02 не ниже 30 мм рт. ст.) без применения миорелаксантов. С целью усиления анальгезии в/в вводят морфиноподобный препарат, мало влияющий на ды­хание, лучше всего промедол в дозе 20 мг (взрослому). При необходимости углубления наркоза предпочтительно использовать фторотан в минимальной точной дозе. Под­держивать анестезию эфиром нельзя, так как этот препарат отрицательно влияет на периферическую нервно-мышечную передачу и медленно выводится из организма. По ходу операции следует обращать внимание на возмещение кровопотери. При тимэктомии, производимой трансстернальным досту­пом с продольным частичным или полным рассечением грудины, кровопотеря может быть значительной из-за кровотечения из губчатого вещества грудины, что требует переливания 250 — 500 мл консервированной крови. Без значительной кровопотери доста­точно инфузии коллоидных и кристаллоидных растворов.

За 15 — 20 мин до окончания операции с целью ослабления миастенических симпто­мов, т. е. для устранения так называемой аутокураризации, в/м вводят прозерин в дозе, которая должна восполнить «недопо­лученное» за время операции количество этого препарата. К прозерину добавляют 0,5—1 мг атропина. Не рекомендуется вво­дить антихолинэстеразный препарат в дозе, значительно превышающей ту, которую дан­ный больной получал до операции, так как это может вызвать антихолинэстеразный нервно-мышечный блок (так называемый холинергический криз).

После окончания операции не следует  прекращать ИВЛ и тем более производить экстубацию сразу же после пер­вых признаков восстановления самостоятель­ного дыхания. Предварительно необходимо убедиться в адекватности дыхания, для чего несколько раз измеряют дыхательный объем и минутный объем вентиляции с помощью вентилометра.

Больным, страдающим очень тяжелой и тяжелой формами миастении,как правило, показана превентивная трахеостомия, кото­рая производится сразу же на операцион­ном столе после окончания основной опе­рации и обеспечивает проведение мероприя­тий по лечению дыхательной недостаточнос­ти. В первые 2 — 3 дня после операции доза антихолинэстеразных препаратов увели­чивается приблизительно на 50 % исходной. Следует стремиться к применению препара­тов, которые использовались до операции.

Анестезия при экспериментальных вмешательствах на животных

Собак наиболее часто используют для проведения экспериментальных исследова­ний, при которых анестезиологическое по­собие является необходимым компонентом модели эксперимента.

Важное значение имеет отбор и подго­товка животных к проведению эксперимен­та. Предварительный осмотр позволяет по­лучить достаточно полное представление о физическом состоянии животного, выявить изменения, связанные с дефектами его со­держания. Следует обращать внимание на упитанность и массу тела животного, поведение, частоту и характер дыхания, со­стояние глаз, кожного и волосяного покро­вов. Для сложных хирургических длительных исследований наиболее подходят беспород­ные собаки в возрасте 2—5 лет. Породистые собаки более чувствительны к различным фармакологическим средствам и плохо пере­носят хирургическую; травму в условиях лабораторного содержания. Возраст животного определяют по зубам, которые к 4 —5 годам утрачивают белизну и начинают стачиваться. Для молодых животных более характерно горизонтальное направление роста шерсти на бедрах. Для хронических экспериментов следует отбирать животных, прошедших пе­риод обсервации (10—12 дней). За этот период они привыкают к содержанию в ви­варии, к пищевому рациону, их вакцини­руют против чумы и вирусного гепатита, делают анализы крови и наблюдают для выявления возможных изменений в общем состоянии.

За 4 — 6 дней до эксперимента животное следует перевести на высококалорийное пи­тание и для повышения резистентности к инфекции включить в рацион пищевые дрож­жи (100 г/сут) и рыбий жир (20 г). Жи­вотное перестают кормить за 15—18 ч до хирургического вмешательства.

Премедикации у собак часто ограничива­ется стандартным применением морфина (1 — 1,5 мг/кг) в сочетании с атропином (0,05 — 0,1 мг/кг). Оба препарата вводят п/к или в/м  за 30 — 40 мин до операции в область шеи либо в бедро. Можно приме­нять введение в/м тиопентал-натрия или гексенала 4—5 мг/кг за 40—60 мин до начала введения в наркоз. Морфин в качестве премедикации применяют чаще, потому что он позволяет без труда оценивать эффективность премедикации, вызывает быстрое и хорошо контролируемое опорожнение желудка и ки­шечника животного непосредственно перед операцией. Это страхует от рвоты и регургитации во время введения в наркоз. Отрицательными качествами премедикации мор­фином являются быстрое обезвоживание жи­вотного, метаболический ацидоз и депрес­сия дыхания. Для собак вообще характерно быстрое развитие метаболического ацидоза при анестезии, которая длится 1 ч и более. Премедикацию в указанной дозе используют у здоровых животных. У ослабленных животных общую дозу морфина можно умень­шить вдвое, применяя ее в комбинации с пипольфеном (дипразином) либо с седуксе­ном. При правильной премедикации собака становится вялой, сонливой, перестает реаги­ровать на человека, у нее появляется атак­сия. Наблюдается высыхание кончика носа и реакция на раздражение внутренней части ушной раковины. Пульс несколько учащает­ся, дыхание становится ровным. У собаки в таком состоянии производят подготовку операционного поля (бритье, мытье кожи раствором мыла и антисептика). Животное фиксируют на операционном столе таким образом, чтобы иметь свободный доступ к крупной вене предплечья или голени.

Введение в анестезию. Безусловно, гладкое течение этого периода является важной пред­посылкой неосложненного течения операции. Однако, как правило, введение в наркоз больше зависит от его техники, чем от выбора препаратов. Техника должна быть максимально простой, позволяющей быстро начать анестезию без выраженной депрессии дыхания и кровообращения и моторного возбуждения у животного. Наиболее часто для введения в наркоз применяют 1—2,5% раствор тиопентал-натрия в/в из расчета 30 — 35 мг/кг. После того как у животного наступает сон, вводят 0,5 — 0,8 мг/кг сукцинилхолина (листенон). Собаку укладывают на спину и производят интубацию трахеи. Как правило, эта процедура не представ­ляет сложностей. Широко открыв пасть со­баки с помощью марлевых держалок, захва­тывают окончатыми щипцами или языкодержателем язык и вытягивают его вперед и вверх. Далее корнцангом захватывают «уздечку» надгортанника и смещают его кверху, открывая при этом вход в трахею. Вводить интубационную трубку следует без особых усилий, чтобы избежать травмы сли­зистой оболочки гортани и трахеи. Далее следует быстро подключить трубку к наркоз­ному аппарату и начать ИВЛ кислородом. Положение интубационной трубки контролируют аускультативно. Из ингаляционных анестетиков для целей индукции наиболее пригоден фторотан. При этом используют маски, специально приспособленные для со­бак: усеченный конус длиной около 15 — 20 см с диаметром основания 8—15 см. Размер маски подбирают в зависимости от вели­чины морды собаки. Введение в наркоз лучше выполнять по полуоткрытому кон­туру, используя кислород со скоростью 8 — 10 л/мин. Начинают ингаляцию с подачи 0,5 — 0,7 об. % фторотана, затем постепенно увеличивают дозу до 2,5 — 3 об. %. После того как животное засыпает, концентрацию фторотана снижают до 1 — 1,5 об. %. Такое введение в наркоз длится обычно 10— 12 мин. Стадия возбуждения обычно не выражена, анестезия развивается постепенно и лепсо контролируется с помощью изменения кон­центрации анестетика в подаваемой газовой смеси. Такое введение в наркоз часто применяют не только у собак, но и у других экспериментальных животных (бычки, козы, овцы и т. п.). Такой способ позволяет на­чинать анестезию в более физиологичном для животного положении (сидя, стоя и др.). Для внутривенной анестезии и инфузии растворов при необходимости коррекции и поддержания водного и электролитного ба­ланса у собак канюлируют или катетеризируют одну из поверхностных вен. Наибо­лее удобны для пункции и катетеризации v. cephalica, которая расположена на перед­ней поверхности предплечья, и v. saphena, которая проходит сзади от икроножной мышцы по латеральной поверхности голени. При необходимости возможна катетеризация бедренной и наружной яремной вен.

Период поддержания анестезии. На этом этапе анестезии основными задачами являют­ся достаточно надежная защита организма от операционной травмы и поддержание гомеостаза путем стабилизации кровообра­щения, газообмена и метаболизма. Дости­жение медикаментозного сна, анальгезии, нейровегетативного торможения и миорелаксации — основные компоненты анестезии, с помощью которых решаются указанные задачи. Рационально сбалансированное и надежно контролируемое сочетание этих ком­понентов анестезии позволяет достичь во время операции гемодинамической и мета­болической стабильности организма. В пе­риод поддержания наркоза наиболее удобно использовать в качестве анестетика фторотан в потоке закиси азота с кислородом (2:1). Концентрация фторотана изменяется в пре­делах 0,1—0,5 об. %.Основным критерием эффективности фторотана являются незначи­тельные колебания АД. Анальгезию усили­вают при помощи дробного введения фентанила по 0,1 — 0,15 мг через 20 — 30 мин. Собаки очень чувствительны к мышечным релаксантам, поэтому доза при введении в наркоз достаточна для поддержания релак­сации в течение 1,5—2 ч эксперименталь­ного хирургического вмешательства.

Период пробуждения. Быстрое и полное пробуждение животного является основной задачей и зависит от применявшегося анес­тетика. Наиболее быстро животное пробуж­дается после наркоза фторотаном. В период пробуждения собаку следует положить на бок. Эндотрахеальную трубку можно удалить только после восстановления адекватного самостоятельного дыхания и рефлек­сов, особенно кашлевого. Остаточная кураризация устраняется с помощью прозерина или галантамина. Довольно часто в период пробуждения у собаки наблюдается дрожь, что служит признаком охлаждения и оста­точного эффекта медикаментозной блокады механизмов терморегуляции. Животное сле­дует согреть под каркасом. Обязательны контроль показателей дыхания, КЩС и при необходимости их коррекция. Из клиниче­ских признаков наибольшее значение имеет цвет языка, позволяющий быстро заподоз­рить нарушение газообмена и гиповентиляцию. Только после полного пробуждения и восстановления двигательной активности животное можно перевести в клетку. Нельзя кормить животное в течение первых суток после операции.

Прогресс в области клинической анестезио­логии влияет на методы анестезии у экспе­риментальных животных. Так, весьма удобно и достаточно безопасно применение для анестезии у экспериментальных животных НЛА. Дроперидол и фентанил используют как у крупных, так и у мелких животных. У мелких животных препараты для НЛА можно применять внутриперитонеально без ИВЛ.

Ниже приведена ориентировочная дозиров­ка дроперидола и фентанила при операциях у различных животных.

При экспериментальных вмешательствах нашли применение также следующие анес­тетики.

НЕИНГАЛЯЦИОННЫЕ АНЕСТЕТИКИ. Барбитураты. Пентобарбитал довольно часто применяют у собак. Доза препарата при введении в/в 30—35 мг/кг. Обычно используют раствор, содержащий 70 мг/мл пентобарбитала. В качестве растворителя применяют смесь изотонического раствора натрия хлорида и 1/4 часть пропиленгликоля (стабилизатор). Такая смесь позволяет приготавливать заранее большие количест­ва раствора и хранить его в холодильнике. Раствор вводят в/в медленно. Животное засыпает через 1—2 мин. Анестезия про­должается долго, иногда требуется повторное введение 5—10 мг/кг пентобарбитала. Полное пробуждение животного наступает через 24— 26 ч. При пробуждении иногда бывает рвота. Премедикация с использованием ами­назина (хлорпромазина) позволяет почти вдвое уменьшить общую дозу пентобарби­тала при анестезии.

Тиопентал-натрий обычно применя ют в 1 — 2,5% раствора в/в в дозе 15 — 25 мг/кг. Животное засыпает через 1 – 1,5 мин. Продолжительность анестезии 20 — 45 мин. Длительная внутривенная анестезю с помощью капельной инфузии 2,5 % раст­вора тиопентал-натрия достаточно техни­чески проста и эффективна. Однако стабиль­ный уровень наркоза можно поддержать только имея достаточный опыт работы с препаратом. При повторных введениях пре­парата период выхода животного из со­стояния наркоза удлиняется.

Тиопентал-натрий в сочетании с барбиталом. После индукции тиопентал-натрием вводят 250 мг/кг барбитала в виде 12,5% раствора (2 мг/кг) в/в или внутриперитонеально. Максимум эффекта, т. е. достаточно адекватный наркоз, наступает через 15 — 20 мин и длится 8 — 10 ч. Дополнительного введения каких-либо анес­тетиков не требуется.

Фенобарбитал вводится в/в или внутриперитонеально. Дозы составляют 30 — 35 мг/кг при внутривенном введении и 45 — 50 мг/кг при внутриперитонеальном вве­дении. Анестезия длится до 8 ч.

Аллобарбитал.   Действующим   нача­лом   препарата   является   диаллил-барбитуровая кислота — высокоэффективный и длительно действующий ген. Препарат представ­ляет  собой  раствор,   содержащий   0,1   г/мл диаллил-барбитуровой кислоты, 0,4 г/мл уретана, 0,4 г/мл моноэтиловой мочевины. При­меняют   главным    образом    внутриперито­неально в дозе 0,4 — 0,6 мл/кг.  С  большой осторожностью можно очень медленно вво­дить в/в. Животное полностью выходит из наркоза   через   1—2  дня.   Препарат   приме­няют довольно редко, так как вводить его практически можно только внутрибрюшинно.

Кетамин. Последнее время все чаще по­являются сообщения о применении кетамина для анестезии у экспериментальных живот­ных.  Чаще его  применяют у  крупных  жи­вотных   (телята,   свиньи,   лошади,   козлята и др.).  Препарат  лучше  сочетать  с  инъек­цией 20 мг седуксена. Кетамин вводят в/м в  дозе  8—10  мг/кг.  Достаточно  эффектив­ный наркоз длится 25 — 30 мин.  Поддержа­ние наркоза проводят с  помощью  внутри­венной  инфузии  препарата  дробно   по   2 — 3   мг/кг.   Кетамин   не   угнетает  дыхание   и кровообращение.   Отмечается   даже   легкая стимуляция    сердечно-сосудистой    системы.

ИНГАЛЯЦИОННЫЕ АНЕСТЕТИКИ Диэтиловый   эфир все реже используется для  целей   анестезии   у   экспериментальных животных из-за взрывоопасности и раздра­жения дыхательных путей.

Циклопропан обладает только одним преимуществом — быстрым введением в нар­коз и выходом из него. Он дорог, взрыво­опасен, требует специального оборудования и квалифицированного персонала. Препарат вызывает сенсибилизацию миокарда. Эти качества ограничивают применение цикло­пропана при работе с экспериментальными животными.

Метоксифлуран (пентран). Техни­ка его применения аналогична технике при­менения эфира. Главные преимущества — взрывобезопасность, отсутствие раздражаю­щего действия на дыхательные пути, воз­буждения и саливации, легкость поддержа­ния постоянного уровня наркоза. Кроме того, не нужны премедикация и интубация. Из недостатков следует отметить очень про­должительные введение в наркоз и выход из него. В ряде сообщений указывают на токсическое действие метоксифлурана на пе­чень, почки и половые железы. Описаны сенсибилизация миокарда к катехоламинам под влиянием метоксифлурана и депрес­сия миокарда, при углублении наркоза. Метоксифлуран применяли в эксперименте в виде внутривенного введения эмульсии. Этот метод отличается технической простотой и точностью дозировки.

Фторотан (галотан). Использование препарата требует хорошо откалиброванного испарителя для проведения безопасной и эффективной анестезии. Основное пре­имущество фторотана — это хорошая управ­ляемость его действия, быстрое введение в наркоз и выход из него. Препарат в послед­нее время находит широкое применение при экспериментальных хирургических вмеша­тельствах. Одним из его недостатков яв­ляется то, что для работы с ним требуется квалифицированный анестезиолог. Фторотан применяют в сочетании с за­кисью азота и тиопентал-натрием, который используют как препарат для введения в наркоз. Однако имея хороший испаритель и достаточно удобную маску, можно осу­ществлять введение в наркоз с помощью фторотана.

Закись азота. Препарат довольно ред­ко используется в эксперименте как основ­ной анестетик. У животных закись азота менее эффективна, чем у человека и обезьян. Очень трудно достичь достаточно эффектив­ной анестезии, если концентрация закиси азота во вдыхаемой газовой смеси не пре­вышает 85 %. Однако в комбинации с мест­ной анестезией этот препарат можно исполь­зовать при мелких хирургических вмешатель­ствах или регистрации различных физиологи­ческих показателей. Одним из недостатков является необходимость применения спе­циальных дозиметров.

Ожирения

Особенности общей анестезии у больных с ожирением связаны с нарушениями обменных процессов, функции дыхания (рестриктивная дыхательная не­достаточность), сердечной деятельности (сни­жение сократительной способности миокарда, повышение периферического сопротивления сосудов). Трудности общей анестезии зависят от степени ожирения (превышение мас­сы тела может составлять от 20 до 100%).

Выбор препаратов для премедикации, введения в анестезию и ее под­держания не имеет существенных особен­ностей. Однако необходимо учитывать сле­дующее: 1) увеличение расхода анестетиков, особенно с высоким коэффициентом раст­воримости в жирах (эфир, хлороформ, пентран, этран), а также барбитуратов и других средств в связи с депонированием в жировых тканях; 2) трудности интубации, что необ­ходимо учитывать заранее — или применить анестезию масочным способом, если опера­ция непродолжительная, или внутривенным, или предварительно наложить трахеостому. Иногда прибегают к интубации через нос вслепую под местной анестезией; 3) труд­ности проведения ИВЛ: для обеспечения адекватной альвеолярной вентиляции увели­чение МОД достигается путем уменьшения дыхательного объема (до 300—350 мл) и увеличения частоты дыхания (25 — 40 в ми­нуту); 4) опасность гиповентиляции в бли­жайшем послеоперационном периоде, в связи с чем расширены показания к пролонги­рованной и вспомогательной ИВЛ,приме­нению гелий-кислородной терапии

Ги­пертоническая болезнь

Специфические особен­ности общей анестезии у больных гиперто­нической болезнью обусловлены нарушения­ми регуляции сосудистого тонуса. Это прояв­ляется более или менее выраженным повы­шением АД вплоть до развития гипертони­ческого криза.

В предоперационном периоде важно выявить ведущий фактор в возникно­вении гипертонии (нервнопсихический, эндо­кринный, почечный) и по возможности провести соответствующую  патогенетичес­кую терапию. Риск общей анестезии и опе­рации при гипертонической болезни значи­тельно возрастает при выраженных явлениях атеро – и артериосклероза, особенно сердца, мозга, почек. Предоперационная медикамен­тозная подготовка проводится индивидуаль­но в зависимости от формы и стадии гипертонической болезни. Применяют препа­раты, действующие на различные звенья сложного патофизиологического механизма повышения сосудистого тонуса: седативные, ганглиоблокирующие, симпатолитические, спазмолитические. Кроме того, нередко наз­начают средства, оказывающие диуретичес­кий эффект, и препараты, ограничивающие силу сокращений левого желудочка сердца (типа бета-адреноблокаторов). При гипертонии I и II стадий в условиях стойкой ре­миссии гипотензивную терапию не прово­дят, а ограничиваются назначением седативных и транквилизирующих средств. При АД выше 160 мм рт.ст. и у больных с гипер­тонией ПБ и IIIстадий [Мясников А. Л., 1952] применяют гипотензивные препараты раувольфии, сульфат магния, дибазол, папаверин, но-шпу и др. по индивидуальным показаниям. Препараты раувольфии (резер­пин, раунатин) истощают запасы катехоламинов и уменьшают адренергические влия­ния на рецепторы сосудов: их действие продолжается 10 дней после введения. Во избе­жание чрезмерного гипотензивного эффекта и угнетения сократительной функции мио­карда многие авторы рекомендуют отменять препараты  раувольфии   за   10—15   дней  до операции. Другие не считают обязательной отмену препаратов и объясняют снижение АД ослаблением кардиоваскулярных реакций под влиянием вводимых барбитуратов у больных с атеросклеротическими поражения­ми сосудов и сердца.

У больных, давно страдающих гиперто­нической болезнью и «адаптировавшихся» к относительно высоким цифрам АД, не всегда надо добиваться его нормальных цифр. Резкое снижение АД может привести к резкому ухудшению состояния: общей слабости, головокружению, болям в области сердца и т. п. Предоперационную подготов­ку можно ограничить применением «под­держивающей» гипотензивной терапии, назна­чением седативных и транквилизирующих средств. При развившемся гипертоническом кризе (АД выше 200/100 мм рт.ст., рез­кая головная боль, тошнота, рвота, голово­кружение, слабость, нарушение зрения, ги­перемия, влажность кожных покровов, боли в области сердца, снижение интервала S — Т, уширение Р Q) операцию можно выполнять только по жизненным показаниям. Для снижения АД в таких случаях в зависимости от индивидуальных особенностей больного и преобладания различных симптомов в/в вводят гипотензивные и спазмолитические средства: 3 — 4 мл 1 % раствора дибазола, 1—2 мл 0,1% или 0,25% раствора раусе-дила, 3 — 5 мл дроперидола, 1 — 2 мл 0,01% раствора гемитона, 80—100 мг диуретиков — лазикса, урегита, до 300 мг диазоксида и др. При неэффективности перечисленных вы­ше средств можно применить ганглиоблокаторы короткого действия (0,1 % раствор арфонада или гигрония в/в капельно от 30 до 100 капель в минуту).

Премедикация. На ночь назначают снотворное, чаще из группы барбитуратов, седуксен, антигистаминные препараты. В день операции, за 2 ч до ее начала, назначают препараты из группы малых транквилизато­ров (седуксен, элениум, триоксазин, мепробамат) — 1 — 2 таблетки, за 40 мин до начала общей анестезии в/м вводят атропин (0,5 — 1  мг), промедол (10 — 20 мг),  седуксен (5 —10 мг), димедрол, супрастин (40 — 50 мг). Стойкий седативный эффект и стабилиза­цию АД можно получить с помощью препа­ратов для НЛА (дроперидол — 2,5 —5 мг, фентанил — 0,05—0,1 мг).

Введение в анестезию. Наркоти­ческие вещества и методика введения в ане­стезию не должны вызывать резких колебаний артериального и венозного давления, угнетать сократительную функцию миокарда. При соблюдении определенных условий — применение слабоконцентрированных раство­ров, медленное введение, сочетание нескольких препаратов с целью уменьшения отри­цательных влияний каждого — с успехом ис­пользуются внутривенные общие анестетики. Наиболее широкое применение получили се­дуксен, 1 —1,5 % растворы барбитуратов. При медленном фракционном введении (не более 1 мл в течение 7—10 с) под контролем АД после каждых 50 мг можно достиг­нуть быстрого наркотического эффекта без резких колебаний АД. В последние годы появились рекомендации сочетать барбиту­раты с оксибутиратом натрия и препара­тами для НЛА: вначале вводят 20 % раст­вор оксибутирата натрия из расчета 0,5 мг/кг в течение 5—7 мин или препара­ты для НЛА — дроперидол из расчета 0,35 мг/кг и фентанил — 0,007 мл/кг. На фоне действия оксибутирата натрия или препара­тов для НЛА наркоз необходимой глубины (III1 и Ilh) можно получить при введении 100— 150 мл 1 % раствора барбитуратов. Виадрил, кетамин, сомбревин, гемитиамин в виде мононаркоза для индукции распространения не получили ввиду возможных нежелатель­ных гипертензивных и гипотензивных реак­ций, отрицательно влияющих на состояние сердечно-сосудистой системы у больных гипертонической болезнью.

Для поддержания общей анесте­зии широкое распространение получила за­кись азота в сочетании с препаратами для НЛА. Многие авторы применяют для под­держания наркоза эфир, пентран, этран в условиях многокомпонентной анестезии с мы­шечными релаксантами, отмечая стабилиза­цию показателей гемодинамики. Фторотан чаще комбинируют с закисью азота или эфиром (азеотропная смесь), так как в чистом виде он может вызвать резкую гипотонию. Применение циклопропана сопряжено с опас­ностью нарушения сердечной деятельности (угнетение сократительной способности мио­карда на фоне повышения периферического сосудистого сопротивления, создающего на­грузку на левый желудочек). При поддержа­нии наркоза необходимо учитывать повышен­ную чувствительность больных гипертони­ческой болезнью к чрезмерному повышению внутрилегочного давления (выбор режима ИВЛ; давление на вдохе 11 — 13 мм рт.ст.; соотношение вдох—выдох 1:2, 1:2,5), изме­нениям положения на операционном столе (ортостатические   реакции),    травматичным этапам операции (необходимость дополни­тельной анестезии новокаином шокогенных зон), кровопотере, гиповолемии, нарушению реологических свойств крови.

Коронарная недостаточность

В основе раз­вития коронарной недостаточности лежит несоответствие между потребностями миокарда в кислороде и питательных веществах и их доставкой с кровью. Она может раз­виться остро (инфаркт миокарда, стенокар­дия) и сопровождаться острым нарушением кровообращения или иметь хроническое течение с периодическими болями в сердце и хронической недостаточностью кровообра­щения.

Опасность анестезии и операции при коро­нарной недостаточности обусловлена нару­шением компенсаторно-приспособительных реакций коронарных сосудов на операцион­ную травму.

При острой коронарной недостаточности операция возможна только по жизненным показаниям, а общая анестезия должна вклю­чать комплекс анестезиологических и реани­мационных мер (лечение кардиогенного шо­ка, отека легких, аритмий). При хронической коронарной недостаточности важно предупре­дить развитие острых нарушений коронарного кровообращения.

Премедикация аналогична таковой при гипертонической болезни. По индиви­дуальным показаниям назначают сердечные гликозиды, аналептики, антиаритмические, ганглиоблокирующие, сосудотонизирующие средства и спазмолитики. Непосредственно перед поступлением больного в операцион­ную рекомендуется применять коронаролити-ческие препараты (валидол, нитроглицерин) в зависимости от индивидуальных особен­ностей больного.

Введение в анестезию. Основное внимание обращают на предупреждение сни­жения АД, особенно диастолического, ввиду опасности уменьшения кровенаполнения ко­ронарных сосудов и ухудшения кровоснаб­жения миокарда.

Применяют седуксен, растворы барби­туратов малой концентрации (1 — 1,5%) в сочетании с препаратами для НЛА или оксибутиратом натрия.

Для сохранения нормального АД иногда до начала введения в анестезию применяют внутривенные вливания 40 % раствора глю­козы и хлорида кальция — 10 мл 10 % ра­створа, включают в премедикацию гормо­нальные препараты (преднизолон — 30 — 60 мг, гидрокортизон — 125 мг в/м). При введении в наркоз необходимо обеспечить оптимальную оксигенацию организма, вы­полнять интубацию атравматично и быстро (не дольше 50 с).

Для поддержания общей анес­тезии предпочтительны малотоксичные препараты, обеспечивающие достаточный анальгетический эффект и адекватное снабже­ние организма кислородом. В последние го ды широко применяют закись азота в соот­ношении с кислородом 1 : 1 в комбинации с препаратами для НЛА, реже — смесь закиси азота с эфиром (2—3 об.%) или фторотаном (не больше 1 об. %). Хорошие резуль­таты получены при использовании 0,5 — 1 об.% пентрана и этрана.

Приобретенные пороки сердца

Риск анесте­зии и операции у больных с сопутствующи­ми пороками сердца чрезвычайно высок, осо­бенно при экстренных хирургических вмеша­тельствах, когда нет времени для корриги­рующей терапии.

Предоперационная подготовка зависит от характера основного заболевания и состояния компенсаторно-приспособительных реакций кровообращения, нарушения которых при пороках сердца в конечном итоге возни­кают вследствие перегрузки сердца и пора­жения миокарда. Уменьшение сердечного выброса, повышение конечного диастолического давления, увеличение артериовенозной разницы по кислороду, повышение дав­ления в левом предсердии, малом круге, пра­вом желудочке зависят от вида порока и тя­жести возникших расстройств кровообраще­ния. Для определения анестезиологического риска у больных с сопутствующими поро­ками сердца Е. А. Дамир (1967) предложила выделить пять стадий состояния компенса­торных резервов кровообращения. I стадия — полная компенсация и сохранение компенса­торных резервов кровообращения; IIста­дия — функциональная недостаточность серд­ца, уменьшение компенсаторных резервов кровообращения; III стадия — резкое истоще­ние компенсаторного резерва кровообраще­ния; IV стадия — выраженная застойная де­компенсация кровообращения; V стадия — терминальная, или дистрофическая.

В предоперационной подготовке важно учитывать: опасность дигитализации препа­ратами длительного действия, поскольку она способствует возникновению аритмии, осо­бенно при выраженных нарушениях КЩС и электролитного обмена, при введении сукцинилхолина; повышенную чувствитель­ность к общим анестетикам и другим пре­паратам у больных, получавших бессолевую диету и диуретики, из-за уменьшения у них объема плазмы, развития гипонатриемии, клеточного дефицита калия; опасность циркуляторных нарушений в связи с часто наблюдающейся недостаточностью функции надпочечников.

Для поддержания сократительной функ­ции миокарда перед операцией целесооб­разно вводить строфантин или коргликон, при явлениях надпочечниковой недостаточ­ности — глюкокортикоиды.

Премедикация. Отрицательные эмо­циональные реакции и связанные с ними аритмии могут вызвать тяжелые нарушения кровообращения, особенно у больньгх с явле­ниями гипертензии малого круга, — острую декомпенсацию, отек легких. Большое значение имеет психологическая и фармаколо­гическая подготовка больного. На ночь наз­начают снотворное, а также седативные, транквилизирующие, нейролептические, антигистаминные препараты по показаниям. В день операции за 2 ч до ее начала — транк­вилизаторы, за 40 мин до начала общей анестезии в/м вводят анальгетики (проме-дол —20 —40 мг, морфин—10 —20 мг, пентазоцин — 30 — 50 мг, дипидолор — 15 — 30 мг), холинолитики в небольших дозах во из­бежание выраженной тахикардии (атропин — 0,5 — 0,6 мг или скополамин — 0,025 —0,5 мг, или метацин — 0,5—1 мг), антигистаминные средства (супрастин — 20 — 40 мг, димедрол — 30—50 мг, пипольфен — 25 — 50 мг). Положи­тельный эффект, особенно у больных с гипертензией малого круга, оказывают се­дуксен (5—10 мг), препараты для НЛА (таламонал — 0,5 —2 мл), при угрозе отека легких — ганглиоблокаторы (бензогексоний 20 — 30 мг, пентамин — 10 — 25 мг). При вы­раженных нарушениях кровообращения (III,IV, V стадии), сопровождающихся отеками и циркуляторными изменениями, препараты рекомендуется вводить в/в в уменьшенных дозах.

Введение в анестезию представляет особую опасность у данной категории боль­ных. Наибольшее распространение получили седуксен, слабые растворы барбитуратов (1 — 1,5 %), препараты для НЛА (дроперидол — 10 — 20 мг, фентанил — 0,2 —0,4 мг). Препа­раты для НЛА нередко сочетают с барби­туратами (50 — 150 мг), ингаляцией закисью азота с кислородом (1:1, 2:1). Другие пре­параты (сомбревин, вызывающий повышение давления в правом желудочке; фторотан, угнетающий сократительную функцию мио­карда; циклопропан, при котором возни­кает опасность фибрилляции желудочков; виадрил, раздражающий стенки сосудов) из-за неблагоприятных гемодинамических эффек­тов для введения в наркоз применяют редко. Больным с пороками сердца очень опасны гипоксия и гиперкапния, поэтому интуба­цию следует выполнять быстро и атравма-тично.

Поддержание общей анестезии в большинстве случаев осуществляется за­кисью азота в сочетании с препаратами для НЛА, а также смесью закиси азота с фторотаном (0,5—1 об.%) или с эфиром (2 — 3 об.%). Применяют и другие препараты — пентран, этран. Для предотвращения нарушений гемодинамики важно своевремен­ное восполнение кровопотери, поддержание режима ИВЛ в пределах умеренной гипер­вентиляций (РС02 32 — 28 мм рт. ст.) при достаточной оксигенации. Для предупреж­дения аритмии важно корригировать изме­нения обмена калия (введение хлорида ка­лия, панангина), КЩС, применяют также лидокаин (4 — 6 мл 2% раствора) или новокаинамид (5 мл 10 % раствора). При появ­лении признаков отека легких показаны се дуксен, препараты для НЛА, ганглиоблокаторы (арфонад, гигроний), положительное давление в конце выдоха при ИВЛ.

Бронхиальная астма

Риск общей анестезии у больных бронхиальной астмой обусловлен исходными нарушениями легочной вентиляции, опасно­стью развития астматического приступа и послеоперационных осложнений вследствие нарушения бронхиальной проходимости (спазм бронхиол, отек слизистой оболочки, закупорка  бронхов   и   бронхиол   секретом).

Премедикация. Помимо обычных средств, по индивидуальным показаниям производят также инъекцию антигистаминных, гормональных препаратов (преднизолон, дексазон), стимулятора бета-адренергических рецепторов (1—2 мл 0,05% раствора алупента). Некоторые авторы рекомендуют непосредственно перед введением в наркоз проводить ингаляцию аэрозолем из 2 % раствора фенилэфрина и 0,4 % раствора изопреналина.

Введение в анестезию — один из наиболее опасных этапов анестезии, часто осложняющийся астматическим приступом. Перед началом рекомендуется ввести в/в 10 мл 2,4 % раствора эуфиллина, разведен­ного в 150 — 200 мл 5% раствора глюкозы. В качестве вводного анестетика наиболее широкое применение получил не содержащий серы барбитурат гексенал (1 — 1,5% раствор вводят медленно, не более 1 мл за 7—10 с) на фоне ингаляции кислорода. Удовлетво­рительные результаты получены при ингаля­ции фторотана. Перспективно применение седуксена (0,2 — 0,3 мг/кг). Препараты для НЛА нашли ограниченное применение из-за ригидности мышц грудной клетки под влия­нием фентанила. Интубация должна быть очень быстрой, атравматичной, желательно пластмассовыми трубками (резиновые трубки могут вызывать аллергические реакции). Предварительное орошение слизистой обо­лочки гортани местными анестетиками не рекомендуется ввиду возможности аллерги­ческой реакции на местный анестетик.

Поддержание общей анестезии. Большинство анестезиологов отдают пред­почтение фторотану и эфиру в связи с их бронхолитическим эффектом. Эти вещества чаще применяются в сочетании с закисью азота. Циклопропан может вызвать ослож­нения, так как обладает парасимпатомиметическим действием, препараты для НЛА (фентанил) повышают тонус бронхиол. Дроперидол дает эффект у больных с явлениями гипертензии малого круга. Важно учитывать, что тубокурарин может вызвать бронхоспазм, так как способствует выделению ги-стамина. В связи с этим чаще применяют павулон, диадоний или деполяризующие ре­лаксанты, так как они активируют выброс катехоламинов,   оказывающих   бронхолити ческое действие. ИВЛосуществляют ручным или аппаратным способом с повышением исходного АД на 30 — 50 % и увеличением соотношения вдох — выдох до 1:3.

Хроническая легочная недостаточность

Наи­более частыми причинами являются хрони­ческий бронхит, эмфизема легких, пневмосклероз. Трудности общей анестезии у боль­ных с хронической дыхательной недоста­точностью обусловлены снижением функцио­нальных резервов дыхания, нарушением га­зового состава крови (гипоксия, гиперкапния), вентиляционно-перфузионных соотношений легких, КЩС, сердечной деятельности. Основ­ное требование к общей анестезии у данной категории больных — поддержание адекват­ного газообмена как во время операции, так и в ближайшем послеоперационном периоде.

Предоперационная подготовка. Перед операцией необходимо тщательно исследовать показатели функции дыхания (легочные объемы, вентиляционную, механическую функции, диффузионную способность, вентиляционно-перфузионное соотношение, газовый состав крови, КЩС и др.). Особое внимание уделяют «дыхательной» терапии: показаны специальный комплекс дыхательной гимнастики, курс вспомогатель­ной вентиляции легких, восстановление брон­хиальной проходимости (бронхорасширяющие, отхаркивающие средства, ингаляции аэрозолями), оксигенотерапия, гелийтерапия.

Премедикация проводится обычными средствами. Целесообразно перед началом введения в наркоз ввести в/в сердечные гликозиды больным с явлениями гипертен­зии в малом круге, с нарушением сократи­тельной способности миокарда.

Для введения в анестезию наиболее ши­роко применяют 1 — 2 % растворы барбиту­ратов, реже — ингаляционные анестетики, об­ладающие бронхолитическим действием — фторотан. Его обычно сочетают с закисью азота для уменьшения дозы. Препараты для НЛА, в частности фентанил, из-за бронхоконстрикторного свойства применять нежелательно.

Поддержание общей анестезии возможно при помощи различных анестети­ков, но предпочитают фторотан, эфир и их смеси с закисью азота. Особое внима­ние нужно уделять режиму ИВЛ. У больных с исходной гиперкапнией опасна гипервенти­ляция, так как быстрое выведение углекисло­ты вызывает гиперкалиемию. Применяют ручную и аппаратную ИВЛ с перемежаю­щимся положительным и положительно-от­рицательным давлением на выдохе. Важно учитывать возможность деформации сосудов малого круга при резком разрежении (более 10 см вод. ст.), повышения сопротивления и нарушения вентиляционно-перфузионного соотношения, поэтому отрицательное давле­ние на выдохе рекомендуется поддерживать в пределах 5 —8 см вод. ст.

Кровь

Предоперационная подготовка должна проводиться с учетом патофизиологических изменений, вызванных заболеванием крови (анемия, полицитемия, геморрагический диатез, агранулоцитоз, лейкоз и др.), и включать специфические терапевтические средства.

Премедикация, введение в анес­тезию, поддержание анестезии не имеют специфических особенностей.

Вместе с тем анестезиологу необходимо учитывать сопутствующие заболевания кро­ви. При анемииприменение даже обычных доз общих анестетиков может привести к пере­дозировке, особенно при сочетании анемии и гипопротеинемии; развитие гипоксии у этих больных не сопровождается цианозом. При полицитемиивозникает опасность тром­бозов (замедление кровотока, повышение вяз­кости крови), поэтому особое внимание об­ращают на улучшение реологических свойств крови; малейшая гипоксия у больных с эритремией приводит к резкому цианозу. При геморрагических диатезахвозникает опас­ность образования подслизистых гематом в области гортани и трахеи, кровотечения при малейшей травме слизистой оболочки, поэтому расширяются показания к масочному наркозу. Кроме того, принимают все меры для борьбы с кровотечением (определение коагулограммы, наличие необходимых препа­ратов гемостатического действия). При лей­козахвозникает опасность острой адрено-кортикальной недостаточности, кровотече­ний, инфекции (важно рациональное приме­нение гормональных препаратов, антибиоти­ков, различных витаминов, гемотрансфузии).

Печень

На основании результатов клинико-лабораторных методов исследования больных с заболеванием печени можно подразделить на три группы: 1-я группа— больные с полностью компенсированными нарушениями функции печени (ангиохолиты, холецистит, компенсированные цирроз и дистрофия печени, гемолитическая и механическая желтуха на первых этапах развития); 2-я группа — больные с частично декомпенсированными нарушениями функции печени — нарушенными белковосинтетической и дезинтоксикационной функциями печени (запущенные ангиохолит, холецистит, гепатохолецистит, хронический гепатит, механичес­кая и гемолитическая желтуха, субкомпенсированный цирроз и др.); 3-я группа — больные с тяжелой гепатоцеллюлярной не­достаточностью и нарушением функции дру­гих органов и систем (тяжелый гепатит, декомпенсированный цирроз печени, острая дистрофия печени, острая печеночная недостаточность).

В связи с этим даже в ургентных слу­чаях у больных с поражением печени и желчных путей целесообразно исследовать концентрацию сахара, белка и белковых фракций, билирубина и его фракций в крови, протромбиновый  индекс и концентрацию фибриногена. У больных 2-й группы этот объем исследований дополняется определе­нием коагулограммы, в 3-й группе — кон­центрации мочевины и остаточного азота в плазме крови, активности аминотрансфераз, щелочной фосфатазы, сорбитдегидрогеназы.

У всех больных с печеночной патологией предоперационная подготовка должна быть ориентирована на максимальную коррекцию биохимических показателей крови и компен­сацию нарушенных функций печени и других органов. Для стимуляции процессов глюкуроноконъюгации при повышенных концентра­циях непрямого билирубина в крови (гемоли­тическая и паренхиматозная желтуха) це­лесообразно провести курс лечения малыми дозами фенобарбитала (по 0,05 г 2 — 3 раза в день) или седуксена (по 2,5 мг 1 — 2 раза в день) в течение 3 — 5 дней. При прямой билирубинемии (гемолитическая, паренхима­тозная желтуха) с целью стимуляции желче­образования и желчеотделения назначают в/в капельные инфузии холинхлорида (10 мл 10% раствора 2 раза в сутки), сульфата магния (10 мл 25% раствора 3 — 4 раза в сутки), витамина С (до 10 мг/кг в сутки), эуфиллина (10 мл 2,4% раствора 3 — 4 раза в сутки), витамин B1 в/м (0,5—1 мл 2,5% раствора 1 раз в день), никотиновую кисло­ту в/м (подбирают дозу, вызывающую ги­перемию кожи). Эта терапия противопока­зана при механической желтухе, так как онабудет способствовать повышению интрабилиарного давления. При выраженной били­рубинемии для устранения мучительного зуда кожи больным можно назначить фенобарби­тал (0,05 — 0,1 г 2 — 3 раза в день внутрь), тестостерона пропионат (0,05 г 1—2 раза в день в/м), лидокаин или тримекаин (по 2 — 4 мг/кг в/в капельно 3 — 4 раза в сутки).

У больных 2-й и 3-й групп для улуч­шения функции печени назначают диету, бо­гатую углеводами и белками, с максималь­ным, ограничением или исключением жиров, стараясь, чтобы в суточном рационе было углеводов не менее 5 г/кг. В тяжелых слу­чаях эта потребность в углеводах обеспечи­вается введением растворов (10 — 20 — 30%) глюкозы с обязательным включением до 1 г/кг сорбита, сорбитола.

В начальном периоде у 2-й группы боль­ных нарушение альбуминообразовательной функции печени сопровождается компенса­торным увеличением синтеза глобулинов, что не приводит к снижению концентра­ции общего белка в плазме крови, но раз­вивается диспротеинемия (гипоальбуминемия, гиперглобулинемия, снижение коэффи­циента А/Г). Только у больных 3-й группы возникает гипопротеинемия. В связи с этим больным 2-й и 3-й групп перед операцией для улучшения реологических свойств и вос­становления онкотического давления крови целесообразно проводить переливание альбумина, плазмы. С целью стимуляции белковообразовательной функции печени этим больным наряду с достаточным введением углеводов необходимо переливать в/в амино­кислотные растворы: альвезин, мориамин С-2, вамин, фреамин, аминостерилгепа. При­менение с этой целью различных гидролизатов (гидролизат казеина, гидролизин Л-103, аминопептид-2 и др.) нецелесообразно, так как они изменяют спектр аминокислот в крови и тем самым еще больше нарушают белковосинтетическую функцию печени.

При снижении гемоглобина в крови ниже 10 г% (100 г/л) необходимы трансфузии све­жей консервированной (срок хранения не более 3 дней) крови, а еще лучше, свежей крови на гепарине. Грубые  нару­шения белковообразовательной функции пе­чени у больных 3-й группы, как правило, сопровождаются и нарушением синтеза бел­ковых факторов свертывания крови (про­тромбин, фактор Стюарта, проконвертин), что может привести к развитию гепатоген­ной гипокоагуляции и повышенной крово­точивости. Этим больным перед операцией необходимо нормализовать свертываемость крови путем восполнения дефицита факторов свертывания переливанием свежей крови на гепарине, так как современные консерванты крови и ее хранение разрушают факторы свертывания.

При механической желтухе, когда из-за от­сутствия желчи в кишечнике нарушается всасывание жирорастворимых витаминов и, в частности, витамина К, синтез в печени факторов свертывания также нарушается из-за дефицита витамина К. Эту холемическую гипокоагуляцию крови легко устранить парентеральным введением только витами­на К. При тяжелых механических желтухах с выраженным паренхиматозным компонен­том необходимо восполнить факторы свер­тывания крови.

У больных 3-й группы неизбежно нару­шаются липотранспортные механизмы пе­чени с возникновением жировой фильтрации. Этим больным перед операцией для стиму­ляции липотранспортных механизмов печени целесообразно назначить холинхлорид, фи­тин, пиридокеин, кальция пантотенат. У боль­ных 3-й группы может наблюдаться сниже­ние мочевинообразовательной функции пе­чени, что резко увеличивает интоксикацию организма вплоть до энцефалопатии. В ме­дикаментозную подготовку к операции вклю­чают средства, стимулирующие аргинин-орнитин-цитрулиновый (мочевинообразовательный) цикл: 5 % раствор аргинина в/в 400 — 500 мл/сут; яблочная кислота до 0,5 — 1 г/сут в/в или внутрь, панангин в/в. При­менение одной глутаминовой кислоты с целью дезинтоксикации в данном случае не дает желаемого эффекта, лучше ее сочетать с яблочной кислотой.

У больных 2-й и 3-й групп довольно быстро  развивается  скрытая  надпочечниковая недостаточность; в связи с этим, а также для предотвращения дальнейшего поражения гепатоцитов основным заболеванием или неблагоприятными факторами операции и наркоза в предоперационном периоде за 3 — 4 дня желательно назначить глюкокортикоиды до 10—15 мг/(кг-сут) в пересчете на гидрокортизон. Для устранения гипоксии гепатоцитов, а следовательно, для улучшения их функции наряду с оксигенотерапией це­лесообразно использовать различные методы оксигенации портальной крови: интестинальное дыхание (введение кислорода в желудок через зонд, глотание кислородной пены), инфузия в воротную вену оксигенированных растворов, временные артериопортальные шунты.

Премедикация. Вечером накануне опера­ции назначают антигистаминные средства (димедрол или пипольфен) и триоксазин. Больным 2-й и 3-й групп в/м вводится еще 1 — 2 мг/кг гидрокортизона. Утром за 30 — 40 мин перед операцией в/м назначают антигистаминные средства, м-холинолитики и промедол (не более 0,3 мг/кг). Больным 2-й и 3-й групп утром повторяют введе­ние в/м 1 — 2 мг/кг гидрокортизона. Вместо промедола для премедикации можно использовать препараты для НЛА.

При внеполостных и кратковременных опе­рациях (не длительнее 30 мин) больным 1-й и 2-й групп можно применять общую анестезию масочным или внутривенным спо­собом с сохраненным спонтанным дыханием. При выборе между обезболиванием и мест­ной инфильтрационной анестезией следует помнить, что плохая местная анестезия значительно опаснее для печени, чем хоро­ший наркоз [Жоров И. С., Жданов Г. Г., 1971].

При кратковременных операциях на конеч­ностях можно использовать регионарную анестезию, а на нижних конечностях — эпидуральную. При оперативных вмешатель­ствах длительностью более 30 мин у боль­ных 1-й и 2-й групп, при всех кратковре­менных и длительных операциях у больных 3-й группы оптимальным обезболиванием следует считать общую анестезию интубационным методом.

Для введения в анестезию у больных 1-й группы можно применять 1 % раствор барбитуратов, виадрил, оксибутират натрия с седуксеном, сомбревин, кеталар. В от­дельных случаях можно использовать ингаля­ционный метод введения в наркоз: закись азота с кислородом и фторотаном; закись азота с кислородом и азеотропной смесью. У больных 2-й и 3-й групп лучшим ме­тодом введения в наркоз следует признать внутривенный: виадрил, оксибутират натрия с седуксеном, препараты для НЛА в соче­тании с ингаляцией закисью азота и кисло­родом.

При выборе анестетика для больных с заболеваниями   печени   необходимо   учитывать его токсическое воздействие на печень. Так называемый гепатотоксический эффект отдельных анестетиков может реализоваться тремя механизмами: в результате наруше­ния микроциркуляции в печени и возникно­вения циркуляторной гипоксии гепатоцитов; в результате непосредственной гепатотоксичности анестетика как химического соеди­нения; в результате гепатотоксичности промежуточных продуктов обмена анестетика в организме. Каким бы механизмом гепатотоксичности ни обладал анестетик, любой неблагоприятный фактор во время операции и наркоза (дыхательная гипоксия, недоста­точное обезболивание, недовосполнение ОЦК) значительно усиливает токсическое воздействие анестетика на печень.

Пентран обладает выраженным гепатотоксическим действием, поэтому его примене­ние у больных с заболеванием печени про­тивопоказано. Менее выраженный гепато­токсический эффект фторотана позволяет его использовать у печеночных больных 1-й груп­пы, но не как основной анестетик, а как компонент комбинированной анестезии. Неспецифическая индукция дезинтоксикационной функции печени фенобарбиталом перед операцией будет увеличивать метаболизм фторотана и пентрана с образованием ток­сических продуктов биогрансформации, т.е. усиливать гепатотоксичность этих двух ане­стетиков.

Циклопропан, обладая выраженным симпатомиметическим действием, нарушает крово­обращение в печени и вызывает гипоксическое поражение гепатоцитов; у больных с пора­жением печени этот анестетик не приме­няют. Подобным же действием, но значитель­но менее выраженным, обладает эфир. Как компонент комбинированной анестезии его можно применять у больных 1-й и 2-й групп. Закись азота в допустимых концентрациях не обладает гепатотоксичностью. Не доказа­на гепатотоксичность таких анестетиков, как гексенал, тиопентал, виадрил, а также оксибутират натрия, седуксен и препараты для НЛА.

Местные анестетики в дозах, обычных для проводниковой и перидуральной анестезии, также не оказывают токсического воздейст­вия на печень.

Для поддержания анестезии у больных с заболеваниями печени лучше комбиниро­вать анестетики с учетом их гепатотоксич­ности. Наиболее щадящим методом обез­боливания у таких больных в настоящее время следует признать НЛА. На основе классификации больных с поражением печени и гепатотоксичности анестетиков можно реко­мендовать следующие прописи анестетиков для комбинированной анестезии интубационным методом.

1-я группа больных — фторотан +  N2O + О2, азеотропная смесь + N2O + О2, эфир + N2O + О2, виадрил + N2O + О2, оксибутират натрия + седуксен + N2O + О2, НЛА + N2О + О2;

2-я группа больных — все указанные сочетания, кроме тех, которые содержат фторотан;

3-я группа больных — сочетания, кото­рые    не     содержат     фторотан     и     эфир.

Оптимальной глубиной наркоза у этого контингента больных следует считать IIIстадию с инфильтрационной анестезией реф­лексогенных зон операционного поля.

Больные с декомпенсированными пораже­ниями печени (2-й и 3-й группы) более чувствительны к деполяризующим мышеч­ным релаксантам, так как у них снижены активность фермента псевдохолинэстеразы и гидролиз этих релаксантов. Необходимо по­мнить о более длительном восстановлении эффективного самостоятельного дыхания после короткодействующих мышечных релак­сантов, а после интубации трахеи целесо­образнее пользоваться релаксантами конку­рентного действия.

В послеоперационном периоде продолжают терапию, начатую перед операцией, и осу­ществляют комплекс мероприятий по устра­нению и профилактике воздействия на пе­чень вредных факторов (борьба с болевым синдромом, восполнение ОЦК и др.). Боль­шинство фармакологических средств обез­вреживают в печени, увеличивая тем самым ее функциональную нагрузку. Кроме того, ряд препаратов вызывают аллергические реакции, что может усугубить поражение гепатоцитов. Введение любого лекарствен­ного средства больным с заболеваЯиями печени   должно   быть   строго   обосновано.

Почки

Больных с заболеваниями почек целесообразно подразделять на следую­щие группы1-я группа — больные с ком­пенсированными нарушениями функции по­чек (некоторые аномалии почек, острый и хронический пиелонефрит в начальных ста­диях, поликистоз, эхинококкоз, гипоплазия и аплазия одной почки, почечнокаменная болезнь и др.); 2-я группа — больные с нарушенной концентрационной функцией почек (острый и хронический пиелонефрит, хронический нефрит, нефропатия беременных, начальная стадия хронической почечной недостаточности, поздняя полиурическая стадия острой почечной недостаточности и др.); 3-я группа — больные с нарушенной азотовыделительной функцией почек и изменен­ной функцией других органов и систем (компенсированная и терминальная стадия хронической почечной недостаточности, оли-гоанурическая и ранняя полиурическая ста­дии острой почечной недостаточности). Для определения степени нарушения функции по­чек как у плановых, так и ургентных больных в предоперационном периоде необ­ходимо произвести общий анализ мочи, определить концентрацию остаточного азота, мочевины, электролитов в плазме крови. У  больных  2-й  группы  необходимо   также выявить концентрационную функцию почек, а у больных 3-й группы желательно, кроме того, определить общий азот и мочевину суточной мочи, концентрацию общего, белка и белковых фракций, сахара, креатинина в плазме крови и показатели КЩС крови. Так как тяжелые поражения почек сопро­вождаются и не менее выраженными нару­шениями функции печени, то у больных 3-й группы необходимо провести комплекс ис­следований функции печени.

Больные 1-й группы не нуждаются в спе­цифичной цодготовке в предоперационном периоде. В предоперационной подготовке больных 2-й группы нужно уделить мак­симум внимания коррекции водно-электро­литного обмена и КЩС, так, как из-за нарушения процессов концентрации мочи в почках (гипо – и изостенурия) для выведения из организма необходимых количеств обмен­ных шлаков компенсаторно увеличивается диурез, а с ним и потери электролитов (К, Na, Ca, Mg, CI, P).

Снижение    азотовыделительной    функции почек у больных 3-й группы может наблю­даться на фоне полиурии или олигоанурии. И в том, и в другом случае наблюдается ретенционная азотемия. Для снижения общей интоксикации перед  операцией  необходимо попытаться   уменьшить,  степень   азотемии. Применение диуретиков с целью стимуляции диуреза   и   уменьшения   азотемии   у   этих больных малоэффективно,  так как при по­вышенном количестве мочи в результате сти­муляции   выделяется   сравнительно   немно­го азота, но зато могут резко увеличиться потери  электролитов,   особенно  у   больных с   полиурией.   У   больных   с   олигоанурией стимуляция диуреза необходима не из сооб­ражений   увеличения   выведения   мочевины почками, а с целью дегидратации;  В этих случаях из диуретиков приемлемы салуретики (лазикс, этакриновая кислота) и сосудис­тые диуретики (эуфиллин). У больных, дли­тельно   страдающих   заболеванием   почек   с гипертонией, особенно с олигоанурией, при­менение   осмодиуретиков   противопоказано, так как они очень легко вызывают острый отек легких.  Лазикс этим  больным  вводят в дозе от  1—2 до  4 — 6  мг/кг,  максималь­ная  разовая  доза   10—12   мг/кг.   Эуфиллин назначают   по   240   мг   4—5   раз   в   сутки, чаще   всего   в   сочетании   с   лазиксом   или этакриновой кислотой (разовая доза 50 мг). Если эффект от одно – и двукратной стимуля­ции диуреза максимальными дозами лазикса или этакриновой кислоты с эуфиллином не получен, то дальнейшие попытки стимуляции прекращают.   При   применении  диуретиков, особенно   салуретиков,   необходимо    стро­го  следить  за  электролитным  балансом  и своевременно   корригировать   его   наруше­ния.

Для уменьшения азотемии у больных 3-й группы необходимо максимально снизить распад белков в организме путем введениядостаточного количества (не менее 5 г/кг) углеводов (глюкоза, фруктоза, сорбит, мед) и назначения анаболических препаратов (ана­болические гормоны, витамины В6, В12, В15). Наряду с этим необходимо тщательно корригировать гипохлоремию, так как сниже­ние концентрации хлора в крови сопровож­дается уменьшением азотовыделительной функции почек. Для борьбы с азотемией целесообразно использовать и возможность реутилизации аммиака и мочевины с по­мощью незаменимых аминокислот в сочета­нии с углеводной (энтеральной, парентераль­ной) диетой. Все эти незаменимые кислоты для почечных больных содержатся в амино­кислотном растворе аминостерил. Этот раствор применяют по 250 — 500 мл/сут ежедневно в/в по 20 капель в 1 мин. Явления гиперкалиемии у больных 3-х груп­пы в некоторой степени можно предотвра­тить и уменьшить введением концентриро­ванных растворов глюкозы (30 — 40%) с ин­сулином. Для смягчения действия гипер­калиемии на сердечно-сосудистую систему целесообразно введение хлорида кальция (10 мл 10% раствора 4 — 6 раз в сутки в/в). При олигоанурии в предоперационном перио­де необходимо резко ограничить введение жидкостей. Количество вводимой жидкости не должно превышать сумму перспирационных потерь и объем диуреза минус коли­чество оксидационной воды (около 500 мл/сут). У больных 2-й и 3-й групп в результа­те поражения почек и уменьшения выработ­ки ими гемопоэтина нередко наблюдается анемия.

Для восполнения объема циркулирующего гемоглобина этим больным наиболее целесо­образно применять свежую на гепарине кровь или в крайнем случае консервированную кровь со сроком хранения не более 3 сут. Больным с олигоанурией, выраженной азо­темией и гиперкалиемией гемотрансфузии следует назначать очень осторожно; в крайнем случае им можно переливать только теплую с гепарином кровь. У больных с концентрацией калия более 5,5 ммоль/л, мочевины более 250 мг% и креатинина более 2 мг% с целью снижения интоксика­ции перед операцией целесообразно при­бегнуть к гемодиализу.

Для улучшения функции почек в предопе­рационной подготовке. Следует помнить о возможности воздействия на главный этио­логический фактор поражения почек (при инфекции мочевыделительной системы — антибиотикотерапия, нарушении почечного кровотока — сосудорасширяющие средства, почечных коликах — спазмолитики, аллерги­ческих нефритах — кортикостероидные и антигистаминные препараты).

Правильность выбора метода и вида обез­боливания у больных с заболеванием почек зависит от влияния на функцию почек опе­рационной травмы, наркоза и медикаментоз­ных   средств,   применяемых   при   обезболивании. Установлено, что сам наркоз приводит к снижению почечного кровотока на 1/3 из-за спазма приводящих артериол. Грубые хирургические манипуляции даже при достаточной глубине наркоза обус­ловливают снижение почечного кровотока в 5 —6 раз (в норме 1,2 л/мин), что сопро­вождается ишемией и гипоксией паренхимы почек и нарушением их экскреторной функ­ции, а при поражении почек способствует дальнейшим изменениям в них.

М-холинолитики (атропин, скополамин и др.), применяемые для премедикации, не ока­зывают отрицательного влияния на функцию почек, но у больных 3-й группы с олигоа-нурией может наблюдаться их кумуляция. Таким больным их следует назначать в умень­шенных на 1/4 — 1/2 дозах. Барбитураты дли­тельного действия также не влияют на функцию почек, но у больных 3-й группы с нарушенной экскреторной функцией бар­битураты действуют дольше, особенно при нарушении дезинтоксикационной функции пе­чени. Наибольшее отрицательное влияние на функцию почек оказывают препараты груп­пы морфина, снижая почечный кровоток и по­чечную фильтрацию (на 24 — 50% и 21—40% соответственно). Наибольший антидиурети­ческий эффект дает морфин, промедол, текодин и др.

Экскреторная функция почек угнетается также при глубоком и длительном барби­туровом наркозе. Поэтому длительный гексеналовый и тиопенталовый наркоз как основ­ной вид обезболивания у больных с нару­шением функции почек не применяется, осо­бенно у больных 2-й и 3-й групп. Кратко­временный (не более 30 мин) и неглубокий барбитуровый наркоз у больных 1-й и 2-й групп применяется для введения в анестезию и для обезболивания кратковременных опе­раций и эндоскопических манипуляций.

Ничтожная токсичность для почек обуслов­ливает возможность применения виадрила для вводного и базисного наркоза, особен­но в сочетании с другими анестетиками (закись азота, фторотан, эфир, НЛА) у всех больных с заболеваниями почек.

На почечные функции не влияет оксибутират натрия. Сомбревин и кеталар также почти не действуют на функцию почек, и эти два препарата можно использовать для обезболивания при кратковременных опера­циях и манипуляциях у больных 1-й и 2-й групп. Из-за нарушения функции миокарда у больных 3-й группы эти два анестетика неприемлемы.

Чистый эфирный наркоз, особенно масоч­ным методом, неприемлем у больных с поражением почек, так как при нем сни­жается гломерулярная фильтрация и почеч­ный плазмоток. Использование эфира в ка­честве компонента комбинированной анесте­зии не сопровождается столь резким паде­нием почечного плазмотока и клубочковой фильтрации.   В   связи   с   этим   эфир   в   сочетании с другими анестетиками (закись азота, фторотан, НЛА) при интубационной анестезии у больных 1-й и 2-й групп может быть методом выбора.

При правильном проведении фторотанового наркоза функция почек не нарушается. Клубочковая фильтрация при нем начинает страдать, когда возникает выраженная арте­риальная гипотония. У больных 1-й и 2-й групп фторотановый наркоз можно приме­нить без опасности усугубления поражения почек. В связи с сильными нефротоксическими свойствами следует избегать при­менения пентрана у урологических больных 2-й и 3-й групп. У больных 1-й группы иногда его применяют для обезболивания кратковременных операций и особенно ма­нипуляций методом аутоанальгезии.

Под влиянием циклопропанового наркоза из-за выраженного спазма сосудов почек значительно снижается их выделительная функция и развивается циркуляторная ги­поксия паренхимы. В связи с этим циклопропановый наркоз нежелателен у больных с поражением почек.

Наркоз закисью азота в отсутствие гипок­сии не вызывает каких-либо нарушений по­чек. Существенного влияния на их функцию также не оказывает и НЛА. Местные анес­тетики в дозах, применяемых для перидуральной и проводниковой анестезии, также мало влияют на функцию почек. При соот­ветствующих показаниях эпидуральную и проводниковую анестезию можно применять у всех трех групп больных с нарушением функции почек. Особенно выгодным преимуществом обладает продленная эпидуральная анестезия — один из лучших методов борьбы с послеоперационной болью.

Использование мышечных релаксантов у урологических больных без нарушения выде­лительной функции почек не представляет каких-либо затруднений, за исключением больных 3-й группы. Около 70 — 80% введен­ных в организм мышечных релаксантов конкурентного действия выделяются почками в неизменном виде. Это и объясняет повышенную чувствительность к этим релак­сантам и более длительное восстановление дыхания после их применения у больных с угнетенной выделительной функцией почек.

Деполяризующие мышечные релаксанты у больных со сниженной экскреторной фун­кцией (3-я группа) действуют также несколь­ко дольше из-за накопления в организме продукта их гидролиза сукцинилмонохолина, который обладает свойствами релаксантов конкурентного типа действия. Этим и объяс­няется возможность рекураризации у этих больных после применения деполяризующих миорелаксантов. Кроме того, у больных с олигоанурией и гиперкалиемией деполяри­зующие миорелаксанты могут увеличить ги-покалиемйю вследствие выхода калия из клеток во время мышечной фибрилляции. Таким образом, у больных  1-й и 2-й групп можно использовать любые мышечные ре­лаксанты. У больных 3-й группы, особенно с гиперкалиемией, следует предпочесть недеполяризующие мышечные релаксанты. В последнее время появились сообщения об успешном применении у этих больных стеро­идного миорелаксанта панкурониумбромида (павулон).

При кратковременных оперативных вмеша­тельствах в физиологическом положении больного на операционном столе методом выбора у всех трех групп может быть общая анестезия масочным методом с сохра­нением спонтанного дыхания. Кратковремен­ные операции в нефизиологическом поло­жении у больных 3-й группы и длительные травматические операции у всех трех групп больных лучше всего проводить под интубационным комбинированным обезболива­нием с применением мышечных релаксантов и ИВЛ. Глубина наркоза должна быть III, а в наиболее травматичные моменты аналь­гезию можно углубить внутривенным вве­дением промедола или фентанила.