Диагностические исследования

Внутрисердечные исследования

Внутрисердечные методы исследо­вания (зондирование, ангиокардиография, коронарография) относятся к разряду сложных и опасных манипуляций, требующих соответствующего анестезиологического пособия. Обычные методы анестезии, применяемые при операциях, здесь малопригодны, так как дыхание кислородом и ИВЛ существенно изменяют газовый состав крови, влияют на направление и величину шунта (сброса) кро­ви, изменяют истинные гемодинамические показатели и тем самым мешают постановке правильного диагноза. Необходимо создать условия для исследований и обеспечить безопасность их выполнения при минимальном влиянии анестезиологического пособия на ис­ходное состояние больного.

Местная анестезия эту проблему не решает, так как не избавляет больных (в том числе детей) от эмоционального стресса с последую­щей активацией симпатико-адреналовой сис­темы и нарушением компенсаторных механиз­мов. Существующие способы общей анестезии также далеки от совершенства. Предпочтение отдают использованию кетамина и препара­тов для НЛА (зондирование сердца и ангио­кардиография) и комбинированному приме­нению местных анестетиков с различны­ми фармакологическими средствами транк­вилизирующего, нейролептического и коронаролитического действия (коронарография).

Специфика метода анестезии при внутри-сердечных исследованиях основывается на вы­делении трех этапов:  а)  подготовка  к  ис­следованию, связанная с болевыми ощущения­ми (выделение или пункция вен или артерий); б) зондирование аорты, сердца, устий коро­нарных артерий, когда наблюдаются различ­ные нарушения ритма сердца, чувство тре­воги, дискомфорт, болевые ощущения в об­ласти сердца (у больных с ИБС); в) ангио­кардиография, коронарография (нередко от­мечаются чувство жара, тошнота, стеснение в  груди,   боли   в  сердце,   психическое   возбуждение,   расстройство   сознания   и   др.).

Методика анестезии с помощью препаратов для НЛА

За   2   ч   до   исследования   наз­начают   седуксен — 5 —10   мг   внутрь,   а   за 30  мин — таламонал  в/м  в  дозе   0,1   мл/кг (детям не более 2 мл).   На  операционном столе  под  анестезией   масочным   способом закисью   азота   и   кислородом   (2:1,   3:1) с добавлением при необходимости местной анестезии пунктируют нужный кровеносный сосуд и вводят зонд. Во время исследова­ния больной дышит атмосферным воздухом, что позволяет точно измерить АД и опреде­лить истинный газовый состав крови в по­лостях сердца.

При проведении ангиокардиографии созна­ние следует ненадолго выключить с помощью седуксена (10—15 мг), сомбревина (5 мг/кг), этомидата и др.

Методика анестезии с помощью кетамина у детей

За 15 — 20 мин до начала исследования в палате вводят в/м кетамин из расчета 5 мг/кг и седуксен (5—10 мг). В ка­бинет для внутрисердечного исследования детей доставляют спящими, что способствует сохранению их исходного состояния и точной диагностике. По ходу исследования кетамин (1 — 2 мг/кг) при необходимости добавляют в/в. Особое внимание следует уделять адек­ватному газообмену.  Признаки  гипоксии — сигнал к добавлению кислорода, проведению вспомогательной масочной вентиляции легких и при отсутствии желаемого эффекта — к ин­тубации трахеи с переходом на ИВЛ.  Ане­стезиолог обязан это сделать независимо от этапа исследования вплоть до отмены про­цедуры. Также поступают при существенных нарушениях гемодинамики. Даже при самом сложном исследовании не должно быть ос­ложнений, приводящих к летальному исходу.

Методика анестезии при коронарографии

Контингент больных, как правило, тяжелый. Большинство с перенесенными  инфарктами миокарда.    У   ряда    больных    в    анамнезе 2 — 4   инфаркта.   Практически   все   больные не могут существовать без приема значитель­ных доз нитроглицерина или сустака. Выше­изложенное требует от анестезиолога исклю­чительно вдумчивого подхода к выбору ане­стезиологического  пособия  с  обязательным учетом  индивидуальных  особенностей  каж­дого больного. Помимо лекарственных сред­ств,   для   премедикации   важно   вселить   в больного уверенность в полной безопасности процедуры, ибо эмоциональный настрой боль­ных с ИБС играет ведущую роль в безо­пасном  и  успешном  проведении   коронаро­графии.    На   ночь   накануне    исследования целесообразно назначать транквилизаторы и снотворные средства. За час до исследования больной вновь принимает внутрь 5—10 мг седуксена,  а за  30 — 40  мин  вводят  20  мг супрастина (25 мг пипольфена) и 20 мг промедола. Перед транспортировкой в коронаро-графический кабинет больному дают под язык нитроглицерин. Указанная  премедикация  достаточна  для проведения коронарографии. Однако неко­торым  больным  приходится  добавлять   по ходу исследования либо закись азота с кисло­родом  (2:1,   3:1),  либо   метоксифлуран  с помощью ручного аппарата «Трингал».

Особое внимание анестезиолог должен уде­лять контролю ЭКГ и своевременно при­нимать меры при возникновении опасных аритмий.

При введении рентгеноконтрастного ве­щества в коронарные артерии нередко возни­кает асистолия, требующая мгновенной реак­ции анестезиолога. Обычно достаточно ко­ротко и резко ударить по грудине и несколь­ко раз сжать сердце между грудиной и поз­воночником (наружный массаж). Если сердеч­ная деятельность не восстанавливается, то проводят весь комплекс сердечноглегочной реанимации вплоть до экстренного подклю­чения АИК и проведения операции аорто-коронарного шунтирования.

Эндоскопические исследования

Выбор анестезии при эндоскопических исследованиях зависит от ряда факто­ров: состояния больных, характера манипуля­ций, опыта врача, наличия соответствующей аппаратуры, оснащения, условий. Общая анестезия при эндоскопии показана в следующих случаях: трудность или невозможность вы­полнения манипуляции под местной анесте­зией; непереносимость больным местных анестетиков; категорический отказ больного от проведения эндоскопии под местной ане­стезией. Под местной анестезией эндоскопию следует проводить в тех случаях, когда нет условий для проведения общей анестезии, если обследуемый категорически против об­щего обезболивания или наркоз ему противо­показан.

Бронхоскопия

Анестезия при бронхоскопии должна обеспечить устранение болей, арефлексию, хорошее расслабление мускулатуры, адекватную вентиляцию и газообмен.

Общая анестезия. В большинстве случаев применяют внутривенные анестетики с мышечными релаксантами и ИВЛ. Лучше проводить бронхоскопию утром натощак или через несколько часов после приема пищи. Когда нет уверенности в отсутствии содер­жимого в желудке, а бронхоскопия необхо­дима по экстренным показаниям, перед началом манипуляции следует ввести зонд в желудок и удалить его содержимое.

Для премедикации в большинстве случаев используют 0,7 — 1 мг атропина или метацина. Препарат вводят в/м за 15 — 20 мин или в/в за 5—10 мин до исследования. Другие препараты для премедикации вводят лишь по специальным показаниям: при плохом сне — снотворные на ночь, при болях — промедол, больным с аллергическими реак­циями — антигистаминные средства.

Перед началом наркоза в течение несколь­ких минут больным полезно дышать чис­тым кислородом через маску наркозного аппарата. Это приводит к денитрогенизации и увеличению кислорода в альвеолярном воздухе и крови.

Введение в анестезию и ее поддержание чаще осуществляют одним анестетиком. Как правило, у взрослых больных и у детей стар­шего возраста для этой цели применяют 2 % раствор тиопентал-натрия или гексенала. Обычно в течение наркоза вводят 15 — 30 мл тиопентал-натрия или 5—15 мл гексенала. Ослабленным больным и детям лучше применять 1 %раствор тиопентал-натрия или 2 % раствор гексенала. Спонтанное дыхание чистым кислородом продолжается до введе­ния мышечных релаксантов.

Когда предполагают, что бронхоскопия бу­дет кратковременной, вместо барбитуратов можно использовать сомбревин в дозе 5—15 мл, физически крепким больным мож­но ввести до 20 мл. Действие сомбревина менее продолжительно, чем барбитуратов. Через 10—15 мин после окончания сомбре-винного наркоза практически не остается депрессии. Сомбревин выгоднее применять и в тех случаях, когда бронхоскопия прово­дится амбулаторным больным.

По достижении хирургической (III1) стадии наркоза  вводят в/в  3 — 5  мг  тубокурарина или 10—12 мг диплацина либо аналогичные по эффекту дозы других недеполяризующих релаксантов. Если эти релаксанты не дали видимого клинического эффекта (что обычно и бывает), то через 30—40 с вводят 100— 150 мг дитилина и в течение еще 30 — 40 с проводят легочную вентиляцию больного с помощью кислородного мешка через маску наркозного аппарата. Введение недеполяри­зующих релаксантов перед деполяризующи­ми предотвращает возникновение фибрил­ляции и мышечных болей после наркоза. Можно использовать для релаксации и недеполяризующие релаксанты короткого дейст­вия, например отечественный релаксант диа-доний. В дозе 10—12 мг/кг он вызывает через 60 — 90 с полное расслабление мускула­туры и апноэ продолжительностью 5 — 7 мин. Повторные дозы уменьшают в 11/2—2 раза. Эффект диадония снимается прозерином.

После полной релаксации мускулатуры производят ларингоскопию и под контролем ларингоскопа тубус бронхоскопа проводят в трахею. Полезно во время ларингоскопии опрыскивать голосовые связки 0,5—1 % раст­вором дикаина или 2 % раствором лидокаина. После проведения тубуса бронхоскопа в трахею ротовую полость рыхло тампонируют  влажным бинтом, чтобы уменьшить сброс газовой смеси, однако это не мешает движе­нию тубуса. Если мышечный тонус восста­навливается до окончания эндоскопии, до­полнительно вводят 50 — 70 мг сукцинилхолина. В течение всей процедуры через ту­бус бронхоскопа проводят ИВЛкислородом. Удалять тубус бронскопа после окончания эндоскопии следует до полного восстановле­ния мышечного тонуса. Управляемое и вспо­могательное дыхание до полного восстановле­ния спонтанного проводят через маску, а если дыхание долго не восстанавливается, то производят интубацию трахеи.

У больного с гипотонией можно проводить бронхоскопию под кеталаровым наркозом. С этой целью после премедикации атропином в/м вводят 8 — 10 мг/кг кеталара и 5—10 мг седуксена. Обычно через 10—12 мин наступает III3стадия наркоза, и после этого можно вводить мышечные релаксанты и проводить эндоскопию.

Детям младшего возраста бронскопию бо­ке целесообразно проводить под общей шестезией закисью азота с фторотаном. Премедикация атропином в дозе 0,1 мл на од жизни; после дыхания чистым кислородом устанавливают подачу закиси азота с кислородом в соотношении 3:1 или 2:1 фторотана 0,5— 1,5 об.%. После наступления хирургической стадии наркоза в/в вводят деполяризующие релаксанты в дозе 2 — 5 мг/кг и производят ларинго – и бронхоскопию. Когда вены плохо выражены, миорелаксанты можно вводить в/м, лучше под корень языка, в дозе 2,5 — 3 мг/кг. Действие релаксантов при этом наступает через 60 — 90 сек продолжается 5 — 7 мин.

В некоторых ситуациях, например при уда­лении небольших инородных тел, которые под влиянием ИВЛ могут сместиться, предпочти­тельнее проводить бронхоскопию при сохра­ненном спонтанном дыхании. В этих случаях наркоз углубляют до III2 стадии, обязатель­но опрыскивают местными анестетиками го­лосовые связки и через голосовую щель, гортань и трахею проводят ларингоскопию и бронхоскопию при спонтанном дыхании. Поддержание наркоза на уровень III2 ста­дии целесообразнее осуществлять закисью азота и фторотаном.

Местная анестезия. В качестве ане­стетиков используют 1 — 3 % раствор дикаина, 2 —5 % раствор кокаина, 5 —10 —20 % раствор новокаина, 1 —2 % раствор лидокаина, 2 —5 % раствор тримекаина, 1—2% раствор пиромекаина. Общее количество анестетика должно приблизительно  соответствовать   1   мл   1 % раствора   дикаина  на   10   кг   массы   тела. Любой   метод   местной   анестезии   требует медикаментозной    подготовки    атропином. Всем больным, которым производится эндо­скопия   под   местной   анестезией,   на   ночь обязателен и желателен за 40—60 мин утром в день эндоскопии прием барбитуратов дли­тельного действия (фенобарбитал, барбитал, барбамил), что предотвращает судороги, воз­можные при передозировке или повышенной чувствительности   к   местным   анестетикам. При анестезии смазыванием больного уса­живают напротив врача и марлевой салфет­кой  удерживают   высунутый   язык.   Врач   с помощью гортанного зонда, на который на­мотан ватный тампон, смоченный анестети­ком, последовательно и с перерывами сма­зывают корень языка, зев, заднюю стенку глотки, надгортанник.  После этого гортан­ным шприцем или анестезиологическим шпре-ем анестетик распыляют на слизистые обо­лочки гортани и трахеи. Во время бронхо­скопии дополнительно обезболивают бифур­кацию трахеи и главные бронхи.

Можно производить местную анестезию, распыляя анестетик с помощью шпрея и по­следовательно опрыскивая корень языка, зад­нюю стенку глотки, надгортанник, а затем голосовые связки. При этом больной также сидит на стуле, сам удерживает язык и глу­боко дышит. Перед началом анестезии не­обходимое количество анестетика наливают в отдельный сосуд.

Аспирационный метод местной анестезии заключается в закапывании с помощью глаз­ной пипетки небольших порций анестетика (например, 1 % раствор дикаина) в нос, при этом больной делает глубокий вдох и при­крывает пальцем другую ноздрю. Через 7—8 мин наступает анестезия. Бифуркацию трахеи и бронхи опрыскивают анестетиком уже через тубус бронхоскопа.

Фибробронхоскопию проводят в основном под местной анестезией. Под общей анесте­зией фибробронхоскопию можно проводить только через эжекционный бронхоскоп, вводя фиброскоп  в  тубус  эжекционного   бронхоскопа.

Эзофаго – и гастроскопия. Когда эта мани­пуляция продолжается недолго, можно на  III1 — III2 стадии масочного наркоза закисью азота с фторотаном или другого вида комбинированной анестезии проводить эзофагоскопию. Во время эндоскопии маску снимают с лица больного. Если предпола­гается более продолжительная манипуляция, то ее целесообразно проводить на фоне комбинированного эндотрахеального наркоза с миорелаксантами. Местная анесте­зия проводится аналогично таковой во время бронхоскопий. При этом нет надобности ане­стезировать слизистую оболочку гортани, тра­хеи, а необходимо обеспечить анестезию входа в пищевод.

Медиастиноскопия — манипуляция, во вре­мя которой возможны нарушения дыхания вследствие давления на трахею и рефлектор­ные нарушения дыхания и кровообращения. Медиастиноскопия может привести к пневмо­тораксу. Как правило, ее проводят у боль­ных, у которых могут быть расстройства дыхания й гемодинамики. В связи с этим медиЪстиноскопию целесообразно проводить под общей анестезией. Методом вы­бора является комбинированный эндотрахеальный наркоз с применением миорелаксантов и ИВЛ. Ослабленным и истощенным больным осторожно следует вводить бар­битураты имиорелаксанты. Местная ане­стезия инфильтрационная возможна лишь в том случае, если общая анестезия про­тивопоказана, а медиастиноскопия необхо­дима. Больной в течение всей манипуляции должен дышать кислородом.

Торакоскопия неизбежно приводит к на­рушению дыхания, поэтому ее безопаснее проводить под эндотрахеальным наркозом с управляемым дыханием. Местная ане­стезия возможна лишь при вынуждающих обстоятельствах.

Перитонеоскопия

Выбор обезболивания за­висит от причины, характера и продолжи­тельности манипуляции. Осмотр с помощью лапароскопа небольшого участка брюшной полости возможен под местной анестезией, внутривенным или ингаляционным наркозом, который проводят аппаратно-масочным спо­собом.

Если в брюшную полость при лапароско­пии вводят большое количество воздуха и манипуляция затягивается, то анестезиолог должен обеспечить хорошую релаксацию и нормальную легочную вентиляцию. С этой целью на фоне аппаратно-масочного наркоза можно вводить небольшие дозы миорелаксантов и проводить вспомогательное дыхание. Однако надежнее и безопаснее для боль­ного эндотрахеальный наркоз с мышеч­ными релаксантами и ИВЛ. Особенно по­казан этот вид обезболивания, когда перитонеоскопию проводят больным в положении Тренделенбурга.

Цистоскопия

Цистоскопиючаще проводят под местной анестезией. Общая анестезия показана больным, испытывающим чувство страха, склонным к спазмам и аллергическим реак­циям, детям. В качестве общей анестезии можно использовать наиболее показанный данному больному наркоз, обеспечивающий кратковременное выключение сознания и уме­ренную анальгезию. С этой целью удобно применять   аппарат   НАПП-2   для   наркоза закисью азота и триленом. При склонности к спазмам иногда целесообразно вводить небольшие дозы миорелаксантов. При этом следует компенсировать угнетение дыхания вспомогательной вентиляцией легких. Мест­ная анестезия может быть показана при проведении цистоскопии у мужчин. Для этого в мочеиспускательный канал через катетер или инстиллятор вводят 2 — 5 мл 5—10% раствора новокаина.