Челюстно-лицевая хирургия

Анестезия в челюстно-лицевой хирургии

Основными трудностями проведения общей анестезии в хирургической стоматологии сле­дует считать интубацию трахеи, когда откры­вание рта у больного ограничено и невоз­можно провести ларингоскопию для визуаль­ного осмотра гортаноглотки; технику под­ведения анестетиков, кислорода и защиту дыхательных путей от аспирации; создание свободного операционного поля на лице и в полости рта больного; поддержание адекват­ного газообмена в результате свободной проходимости верхних дыхательных путей во время пробуждения и в послеоперационном периоде и др. Основное внимание в предо­перационном периоде уделяют седативной подготовке, поскольку у больных с выражен­ным косметическим недостатком психика час­то бывает неуравновешенной.

Выбор анестетика для введения в наркоз зависит в основном от применяемой методи­ки интубации трахеи. В большинстве слу­чаев можно использовать барбитураты ко­роткого действия или препараты для НЛА. Одной из характерных особенностей введения в наркоз является трудно выполняемая при­нудительная масочная вентиляция на фоне миоплегии у больных с микрогенией или какой-либо другой патологией с подобными изменениями, а также у больных с пласти­кой неба филатовским стеблем, лоскутом с задней стенки глотки и языка, нейрофиброматозным или гемангиоматозным пораже­нием гортаноглотки. Если позволяют условия, то во время масочной вентиляции необходимо использовать ротовые или носовые воз­духоводы. Без соответствующих условий со­хранение самостоятельного дыхания у таких больных при введении в наркоз и интубации трахеи предпочтительнее введения мышечных релаксантов и принудительной масочной вен­тиляции.

Интубация трахеи

Анатомо-топографические нарушения челюстно-лицевой области, определяющие особенности этого наиболее этветственного этапа анестезии, редко бы­вают единичными. Как правило, они пред­ставляют собой патологический комплекс, выраженность которого зависит от причины и давности заболевания, размеров поражения, возраста больного, количества предшествую­щих операций и др.

Для   анкилоза   височно-нижнечелюстного сустава характерно отсутствие движений ниж­ней челюсти вплоть до полной невозможности открыть рот. При одностороннем анкило­зе подбородок смещается в сторону поражен­ного сустава в результате укорочения тела и ветви нижней челюсти, трахея смещается в сторону. При двустороннем анкилозе наблю­дается   смещение   трахеи   в   передневерхнем направлении. Недоразвитие нижней челюсти, ограничение ее подвижности, смещение под­бородка назад приводят к сужению просвета гортаноглотки, гипертрофии языка и мягкого неба, перемещению кзади корня языка и над­гортанника, которые механически сдавливают дыхательные пути.  Аналогичные трудности при интубации трахеи могут наблюдаться у больных с Рубцовыми контрактурами нижней челюсти, Рубцовыми деформациями лица и шеи. Плотные рубцовые тяжи подтягивают нижнюю  челюсть  к  передней  поверхности грудной клетки. Открывание и закрывание рта ограничено, больной не может отклонить го­лову назад. Если рубцы располагаются с од­ной стороны,  то гортань смещается,  часто представляя собой полуовал.  Как правило, интубационная трубка, проведенная через го­лосовую щель, упирается в изгиб на передней стенке гортани и не проскальзывает в тра­хею.   Особенности   интубации   трахеи   при рубцовых деформациях определяют располо­жение рубцов в приротовой области, приво­дящее к вывороту губ, микростоме и огра­ничению движений нижней челюсти, степень проходимости носовых ходов,  подвижность в шейном отделе позвоночника. Интубацию трахеи   в   ряде   случаев   можно   выполнить после рассечения рубцов.

Особые трудности встречаются при инту­бации трахеи у больных с микрогенией, клинически выражающейся диспропорцией лица: верхняя челюсть выступает вперед, а скошенная линия подбородка создает так называемое птичье лицо. Достаточное откры­вание рта при микрогении и надежда на успешную ларингоскопию часто обманчивы, так как ларингоскоп, введенный в полость рта вверх и в переднезаднем направлении, не удается ротировать книзу для достижения правильной позиции. В самом благоприятном случае ларингоскопия позволяет осу­ществить зрительный контроль и коррекцию трубки только до надгортанника. Поднять его и увидеть голосовую щель, редко соответствующую срединной линии и расположен­ную высоко, не удается. В связи с этим малоэффективным оказывается использова­ние и направляющего проводника.

Значительные изменения челюстно-лицевой области бывают при дефектах и деформа­циях лица. Эта патология не поддается определенной систематизации с учетом изме­нений  как  мягких,   так  и   костных  тканей лица, отсутствия отдельных органов и т.д. Интубация трахеи у больных с переломами челюстей требует бдительности. Как правило, перелом тела, ветви и даже суставного от­ростка нижней челюсти в первые сутки после травмы позволяет провести интубацию трахеи с помощью прямой ларингоскопии. В после­дующем воспалительный процесс приводит к тому, что открыть рот невозможно даже после введения миорелаксантов. Интубация трахеи аналогична таковой у больных с анкилозом височно-нижнечелюстного сус­тава.

У больных с патологией челюстно-лицевой области можно использовать назотрахеальную, оротрахеальную интубацию и интуба­цию через трахеостому. Введение инту­бационной трубки через нос воз­можно с помощью прямой ларингоскопии, вслепую при использовании миорелаксантов, под контролем дыхания, по проводнику, с помощью боковой рентгеноскопии шеи. Для успешной назотрахеальной интубации в лю­бой модификации решающее значение имеют квалификация анестезиолога, выбор и подго­товка интубационной трубки, носового хода и знание анатомических взаимоотношений верхних дыхательных путей больного. Наи­больший процент неудач дает интубация вслепую. Самой эффективной и безопасной методикой является назо – или оротрахеальная интубация под контролем боковой рент­геноскопии шеи, менее безопасна интубация на фоне самостоятельного дыхания. Оро­трахеальную интубацию выполняют нечасто, в основном при онкостоматологических заболеваниях, патологии в верхней или средней зоне лица и т. д. Одним из показаний к оротрахеальной интубации яв­ляется невозможность введения интубацион­ной трубки через носовой ход.

Показания к трахеостомиив целях интубации трахеи у больных с челюстно-лицевой патологией должны быть строго ограниченными в связи с тем, что правиль­ный выбор одной из методик оро – или назо­трахеальной интубации позволяет выполнить ее практически при любых заболеваниях челюстно-лицевой области. Исключением яв­ляются превентивные трахеостомии для обес­печения адекватной вентиляции в послеопе­рационном периоде.

В последние годы в челюстно-лицевой хи­рургии находят распространение две методи­ки интубации трахеи: с использованием во­локонной оптики (фиброскоп или ларингофиброскоп) и интубация на фоне ИВЛ, про­водимой по методу инжекции. В первом слу­чае элементы оптики используются как на­правляющие (с учетом зрительного контроля) при введении интубационной трубки в тра­хею; во втором инжекционная вентиляция легких проводится с помощью введенного в область бифуркации трахеи (микротрахеостома) катетера, через который подается струя кислорода под давлением 1,5 — 2,5 атм., что исключает развитие гипоксии во время интубации.

Правильно выбранное положение больного, фиксация головы и соединительных элемен­тов наркозной системы (вывод их из зоны лица) перед началом операции имеют суще­ственное значение, так как стерильное операционное белье не позволяет в дальнейшем беспрепятственно исправлять недо­статки.

Поддержание анестезии

Поддержание анестезииможет осущест­вляться любым общим анестетиком или их комбинацией. Целесообразно проведение ап­паратной ИВЛ в режиме умеренной гипер­вентиляции на фоне миоплегии. В целом ос­новной наркоз практически не отличается от такового в общехирургической анестезиоло­гии. Можно обратить внимание лишь на отдельные факторы.

Во-первых, некоторые операции, связанные с устранением дефекта и его одновременным замещением, продолжительны; например, при гипертелоризме оперативное вмешательство и наркоз длятся 12—13 ч. Весьма продолжи­тельны и травматичны онкостоматологические операции, как правило, сопровождаю­щиеся значительной кровопотерей. Во-вто­рых, ряд заболеваний, требующих хирурги­ческой коррекции, заставляют анестезиолога активно вмешиваться в предоперационную подготовку. Например, у больных с сосудис­тыми образованиями лица и нейрофиброматозом отмечаются глюкокортикоидная не­достаточность и значительная активация ан-тисвертывающей системы крови (предгеморрагическое состояние).

Период выведения из анестезии

Период выведения из анестезиибольных, оперированных по поводу заболеваний че­люстно-лицевой области, имеет существенные особенности. В частности, оперативное вме­шательство часто приводит к анатомическим изменениям компенсированного до операции равновесия мышц и органов дна полости рта, что в свою очередь сказывается на восста­новлении тонуса мышц глотки и гортани. Операционная рана в полости рта или в приротовой области не позволяет провести туалет полости рта в том объеме и в тех условиях, которые имеются в общехирургической анестезиологии.

Нередко пробуждение больного происхо­дит при межчелюстной фиксации, исклю­чающей какой-либо осмотр полости рта. В подобном случае туалет полости рта и из­влечение тампона необходимо производить до наложения межчелюстной фиксации. Ука­занные особенности по окончании операции, при экстубации требуют восстановления адек­ватного самостоятельного дыхания у боль­ного, активного мышечного тонуса, глоточ­ных и гортанных рефлексов. В первые 3 — 4 сут после операции, как правило, на фоне быстро нарастающего послеоперационного отека, включающего гортано – и носоглотку, раз­вивается дыхательная недостаточность. Необ­ходимы мероприятия, направленные на снижение воспалительного процесса в челюстно-лицевой области и восстановление проходи­мости верхних дыхательных путей. Сущест­венную помощь в этом могут оказать но­совые воздуховоды.

Общая анестезия у больных с флегмонами челюстно-лицевой области

Общая анестезия у больных с флегмонами челюстно-лицевой областипредставляет наи­большие трудности. Гнойно-воспалительные заболевания в челюстно-лицевой области, как правило, являются ургентными состояниями. Наряду   с   хирургическим   вмешательством (вскрытие флегмоны) необходимы рациональ­ное комплексное анестезиологическое обеспе­чение  и  адекватная  инфузионная   терапия. Наибольшие нагрузки при развитии флегмонозного процесса в челюстно-лицевой области испытывают дыхательная система и системы, регулирующие водно-электролитный обмен, КЩС, что обусловлено локализацией воспали­тельного процесса вблизи начальных отделов дыхательного и пищеварительного трактов, а  также развитием  лихорадочной  реакции. Острый воспалительный процесс в челюстно-лицевой области приводит к сужению про­света ротоглотки, увеличению объема языка, скоплению густой слизи,  повышает склон­ность к развитию гортанно-глоточных рефлек­сов и  контрактуры  жевательных  мышц  и ограничению открывания рта. В силу анато­мических изменений в области рта и глотки эндотрахеальная интубация у больных с указанной   патологией   противопоказана.   При необходимости эндотрахеального наркоза вы­полняют превентивную трахеостомию. При выборе методики общей анестезии учитывают состояние больного, локализацию и распространенность процесса, возможность откры­вания  рта,  степень   нарушения  дыхания  и глотания, объем работы хирурга.

В настоящее время при данной патологии целесообразно применение следующих мето­дик общей анестезий. 1. Внутривенная ане­стезия: а) моноанестезия сомбревином; б) ане­стезия сомбревином в комбинации с седук­сеном; в) анестезия сомбревином в комби­нации с оксибутиратом натрия (ГОМК); г) анестезия сомбревином в комбинации с кетамином. 2. Ингаляционная анестезия: а) анестезия газонаркотической смесью фторотана, закиси азота и кислорода назофа­рингеальным методом; б) анестезия той же смесью масочным способом; в) анестезия той же смесью назофарингеальным методом в комбинации с введением в наркоз сомбре­вином.

При флегмонах и абсцессах под­челюстного и подподбородочного треугольника возможно применение всех перечисленных методик анестезии. При удалении зубов, сопровождающемся кровоте­чением и требующем обязательной тампона­ды глотки, предпочтительнее ингаляционная анестезия с назофарингеальной инсуффляцией. Если используют внутривенную анесте­зию, то для улучшения проходимости верх­них дыхательных путей целесообразно ввести назофарингеально трубку и выполнить тампо­наду ротоглотки.

Флегмоны и абсцессы околоушной области, жевательной мышцы и щек. Приемлемы все методики анестезии. При внутриротовых разре­зах, а также при удалении зубов из-за контрактуры челюстей показано применение фторотана, вызывающего значительное рас­слабление жевательной мускулатуры. Введе­ние назофарингеальной трубки и тампонада ротоглотки в этих случаях обязательны. Ограниченные флегмоны и аб­сцессы подъязы ч н ой области и языка. Показаны все методики анестезии, однако необходимы введение назофарингеаль­ной трубки и рыхлая тампонада ротоглот­ки (хирургом-стоматологом!) независимо от используемого способа обезболивания.

Изолированные флегмоны и аб­сцессы стенок зева, ротовой час­ти глотки. При отсутствии исходной ды­хательной недостаточности оптимальным ме­тодом является назофарингеальная анестезия с тампонадой ротоглотки (хирургом-стома­тологом!). В период введения в наркоз фторотаном возможное возбуждение больного нежелательно при данной локализации про­цесса, поэтому в качестве вводного анесте­тика можно использовать сомбревин, а за­тем перейти на анестезию фторотаном.

При различных флегмонах око­ло нижней и верхней челюстей лучше применять ингаляционную анестезию с назофарингеальным введением интубационной трубки. Возможно проведение анесте­зии сомбревином в комбинации с седуксе­ном.

В случае разлитых флегмон в ниж­ней половине лица (флегмоны дна по­лости рта, шеи) при отсутствии выражен­ной, прогрессирующей дыхательной недоста­точности целесообразно введение в наркоз сомбревином с последующей назофарингеаль­ной инсуффляцией газонаркотической смесью. При исходной дыхательной недостаточно­сти, особенно прогрессирующей, ни одна из предлагаемых методик анестезии небезопасна. В таких случаях целесообразно наложение нижней трахеостомы с последующим прове­дением общей анестезии любым способом.