Офтальмология

Анестезия в офтальмологии

Большинство оперативных вмешательств  производят под местным обезболиванием, но все шире используют общую анестезию или сочетание местного обезболивания с препаратами, обеспечивающими атараксию. Основная задача анестезиолога — предупреж­дать изменения внутриглазного давления. В нормальных условиях внутриглазное дав­ление на 10—20 мм рт. ст. выше атмосфер­ного. Оно зависит от динамического равно­весия между количеством внутриглазной жид­кости, продуцируемой цилиарным телом, и ее оттоком в шлеммов канал. Любое быстрое увеличение кровенаполнения глаза — кашель, рвота, венозный застой или острый артериальный      гипертонический      криз — повышают   внутриглазное давление, так как отток внутриглазной жидкости не успевает  компенсировать повышенный внутриглазной объем крови.   Особенно   опасны   в   этом   отношении кашель, рвота, гипоксия и гиперкапния. Повышение  внутриглазного   давления   создает угрозу   истечения   внутриглазной   жидкости (например, при экстракции катаракты),  ведущую к слепоте.

Повышение внутриглазного давления может возникнуть на любом этапе оперативного лечения — до начала операции, во время нее и в раннем послеоперационном периоде. Любой метод премедикации, анестезии и любой препарат нужно рассматривать с этих позиций.

Вторая специфическая особенность связана с тракцией глазных мышц. Наиболее часто она проявляется в виде окулокардиального рефлекса (замедление сердечных сокращений вплоть до остановки сердца), реже — окулогастрального (рвота, икота) или окулореспираторного (задержка дыхания, ларингоспазм) рефлексов.

Премедикация зависит от характера основного и сопутствующего заболеваний, возраста больного. Опасность окулокардиаль­ного рефлекса наиболее велика при операциях  по поводу косоглазия (у детей). Для преду­преждения этого рефлекса используют ретробульбарную анестезию. Ряд авторов рекомен­дуют полуторные дозы атропина и по очень строгим показаниям бета-блокаторы. Использо­вание больших доз атропина нежелательно из-за опасности гипертермии. Целесообраз­но вводить атропин в обычной дозе, а при Возникновении окулокардиального рефлекса дополнительно ввести его в/в. Широко ис­пользуют транквилизаторы и атарактические препараты. В настоящее время все шире применяют седуксен в/м и в/в в дозе 5—10—15 мг. Из наркотических анальгети­ков используют только промедол, так как морфин часто вызывает рвоту, осо­бенно опасную при внутриглазных опера­циях.

Общая анестезия. Наиболее часто используют масочную или назофарингеальную анестезию фторотаном в потоке за­киси азота с кислородом (2:1), эндотрахеальный наркоз со спонтанной вентиляцией и различные варианты неингаляционного обезболивания — атаральгезию, НЛА и кетаминовый наркоз (последний почти исключи­тельно у детей). Методика анестезии не отличается от общепринятой. Часто неингаля­ционное обезболивание сочетают с местной анестезией коньюнктивы и ретробульбарным введением местных анестетиков. Эндотрахеальный способ с ИВЛ показан у больных с дыхательной недостаточностью, у ново­рожденных и грудных детей при очень длительных    вмешательствах    (микрохирургия).

Выбор анестезии в зависимости от харак­тера оперативного вмешательства.

Травма наиболее часто встречается у детей. Главная опасность — полный желудок (регургитация, аспирационный синдром и усиление пораже­ния глаза). Целесообразно отсрочить вмеша­тельство на 2 — 3 ч. Интубацию лучше осуществлять под глубоким ингаляционным наркозом (до III2 стадии), чем с помощью деполяризующих миорелаксантов. Можно использовать и последний метод, с по­мощью тубарина надежно устранив фи­брилляцию.

Косоглазие. Главная опасность — окулокардиальный   рефлекс.    В    премедикации используют атропин в возрастных дозах, в исключительных     случаях     дополнительно (бета-блокаторы,   например   анаприлин   в   дозе 10 — 20   мг.   Во   время   вмешательства   ре­гистрируют   ЭКГ.    Можно    рекомендовать атаральгезию,    назофарингеальный    наркоз фторотаном или введение кетамина в/м  на фоне седуксена.  При развитии брадикардии в/в вводят атропин. Удаление   катаракты   и   кератопластику   чаще   производят   у   больных  пожилого возраста. Нередко у них имеются  сопутствующие заболевания (гипертоническая болезнь,  диабет),  что  требует  специальной  подготовки и учета влияния лекарственных препаратов при выборе анестезии.  Из  премедикации исключают морфин. Целесообразно использовать вещества, дающие противорвотный эффект (этапиразин, галоперидол),  производные бензодиазепина.

Эффективно   использование   атаральгезии  в сочетании с местным обезболиванием. При длительных вмешательствах, в частности при кератопластике,   осложненной   адгезивными  процессами  между радужкой  и  роговицей,  показан эндотрахеальный наркоз. Необходимо   принять   все   меры,   предупреждающие  кашель и повышение внутриглазного давления не только  во время интубации,  но  и  при экстубации. Рекомендуют углубление наркоза перед извлечением трубки.

Глаукома

В премедикации используют миотики, диакарб в дозе 250 мг или глице­рин внутрь. Эти же препараты используют при остром повышении внутриглазного дав­ления. Ретробульбарное введение местных ане­стетиков противопоказано из-за опасности  кровотечения. Вмешательство осуществляют под эндотрахеальным наркозом, учитывая, что сукцинилхолин может вызвать повышение внутриглазного давления, а если больные получали антихолинэстеразные препараты — продолженное апноэ. Этот препарат ис­пользуют с осторожностью или заме­няют его недеполяризующими миорелаксантами.

Дакриоцисториностомия

Вме­шательство обычно производят под местным обезболиванием. При опасности выражен­ного кровотечения рекомендуют эндотра­хеальный  наркоз  с   искусственной   гипотонией и возвышенным положением головы. Обязательно тампонируют глотку. При ис­пользовании адреналина для уменьшения кровотечения избегают применять фторотан, проводя наркоз закисью азота с ИВЛ.

Отслойка сетчатки

Вмешательство часто выполняют у детей, что требует уси­ленной премедикации, и у больных старше 40 лет.

Удаление глаза

Удаление глаза производят под эндотрахеальным наркозом. При одновремен­ном протезировании операция может длиться более часа. Наибольшая опасность — окулокардиальный рефлекс.