Анестезия в офтальмологии
Большинство оперативных вмешательств производят под местным обезболиванием, но все шире используют общую анестезию или сочетание местного обезболивания с препаратами, обеспечивающими атараксию. Основная задача анестезиолога — предупреждать изменения внутриглазного давления. В нормальных условиях внутриглазное давление на 10—20 мм рт. ст. выше атмосферного. Оно зависит от динамического равновесия между количеством внутриглазной жидкости, продуцируемой цилиарным телом, и ее оттоком в шлеммов канал. Любое быстрое увеличение кровенаполнения глаза — кашель, рвота, венозный застой или острый артериальный гипертонический криз — повышают внутриглазное давление, так как отток внутриглазной жидкости не успевает компенсировать повышенный внутриглазной объем крови. Особенно опасны в этом отношении кашель, рвота, гипоксия и гиперкапния. Повышение внутриглазного давления создает угрозу истечения внутриглазной жидкости (например, при экстракции катаракты), ведущую к слепоте.
Повышение внутриглазного давления может возникнуть на любом этапе оперативного лечения — до начала операции, во время нее и в раннем послеоперационном периоде. Любой метод премедикации, анестезии и любой препарат нужно рассматривать с этих позиций.
Вторая специфическая особенность связана с тракцией глазных мышц. Наиболее часто она проявляется в виде окулокардиального рефлекса (замедление сердечных сокращений вплоть до остановки сердца), реже — окулогастрального (рвота, икота) или окулореспираторного (задержка дыхания, ларингоспазм) рефлексов.
Премедикация зависит от характера основного и сопутствующего заболеваний, возраста больного. Опасность окулокардиального рефлекса наиболее велика при операциях по поводу косоглазия (у детей). Для предупреждения этого рефлекса используют ретробульбарную анестезию. Ряд авторов рекомендуют полуторные дозы атропина и по очень строгим показаниям бета-блокаторы. Использование больших доз атропина нежелательно из-за опасности гипертермии. Целесообразно вводить атропин в обычной дозе, а при Возникновении окулокардиального рефлекса дополнительно ввести его в/в. Широко используют транквилизаторы и атарактические препараты. В настоящее время все шире применяют седуксен в/м и в/в в дозе 5—10—15 мг. Из наркотических анальгетиков используют только промедол, так как морфин часто вызывает рвоту, особенно опасную при внутриглазных операциях.
Общая анестезия. Наиболее часто используют масочную или назофарингеальную анестезию фторотаном в потоке закиси азота с кислородом (2:1), эндотрахеальный наркоз со спонтанной вентиляцией и различные варианты неингаляционного обезболивания — атаральгезию, НЛА и кетаминовый наркоз (последний почти исключительно у детей). Методика анестезии не отличается от общепринятой. Часто неингаляционное обезболивание сочетают с местной анестезией коньюнктивы и ретробульбарным введением местных анестетиков. Эндотрахеальный способ с ИВЛ показан у больных с дыхательной недостаточностью, у новорожденных и грудных детей при очень длительных вмешательствах (микрохирургия).
Выбор анестезии в зависимости от характера оперативного вмешательства.
Травма наиболее часто встречается у детей. Главная опасность — полный желудок (регургитация, аспирационный синдром и усиление поражения глаза). Целесообразно отсрочить вмешательство на 2 — 3 ч. Интубацию лучше осуществлять под глубоким ингаляционным наркозом (до III2 стадии), чем с помощью деполяризующих миорелаксантов. Можно использовать и последний метод, с помощью тубарина надежно устранив фибрилляцию.
Косоглазие. Главная опасность — окулокардиальный рефлекс. В премедикации используют атропин в возрастных дозах, в исключительных случаях дополнительно (бета-блокаторы, например анаприлин в дозе 10 — 20 мг. Во время вмешательства регистрируют ЭКГ. Можно рекомендовать атаральгезию, назофарингеальный наркоз фторотаном или введение кетамина в/м на фоне седуксена. При развитии брадикардии в/в вводят атропин. Удаление катаракты и кератопластику чаще производят у больных пожилого возраста. Нередко у них имеются сопутствующие заболевания (гипертоническая болезнь, диабет), что требует специальной подготовки и учета влияния лекарственных препаратов при выборе анестезии. Из премедикации исключают морфин. Целесообразно использовать вещества, дающие противорвотный эффект (этапиразин, галоперидол), производные бензодиазепина.
Эффективно использование атаральгезии в сочетании с местным обезболиванием. При длительных вмешательствах, в частности при кератопластике, осложненной адгезивными процессами между радужкой и роговицей, показан эндотрахеальный наркоз. Необходимо принять все меры, предупреждающие кашель и повышение внутриглазного давления не только во время интубации, но и при экстубации. Рекомендуют углубление наркоза перед извлечением трубки.