Анестезиология, реанимация и интенсивная терапия

В последние годы общая анестезия все более успешно конкурирует с местной ане­стезией в этой области. Однако до сих пор в оториноларингологии нет единого мнения относительно методов анестезии при различ­ных хирургических вмешательствах. Проведе­ние общей анестезии у этой категории боль­ных требует достаточно большого опыта и высокой квалификации анестезиолога. Большое разнообразие хирургической пато­логии и специфика хирургических вмеша­тельств практически исключают шаблон в вы­боре методики общей анестезии. Характерное методическое своеобразие при ряде хирурги­ческих вмешательств связано с применением специального инструментария, например ро­торасширителя типа Бойля — Девиса при про­ведении аденотонзиллэктомии или тонзиллэктомии; своеобразен подход к интубации и переинтубации больного при ларингэктомии и ларингофиссуре и т. д.

Основные принципы проведения общей ане­стезии и выбор основного анестетика строго подчиняются характеру, длительности и травматичности хирургического вмешательства. Премедикация не отличается от обще­принятой в анестезиологии. Бе­зусловно, требуется назначение атропина в обычной дозе. Применяют седуксен (валиум), дроперидол, таламонал, промедол или различные комбинации этих средств. Выбор анестетика. Применение электрокоагуляции делает неприемлемыми для анестезии взры­воопасные средства (эфир, циклопропан). Кроме того, взрывоопасность определяется применением металлических инструментов в ротовой полости, когда возможно высечение искры от удара металла о зубы. Для введения в наркоз наиболее часто применяют барбитураты короткого действия. В качестве анестетиков для поддержа­ния анестезии хорошо зарекомендовал себя фторотан в сочетании с закисью азота и кислородом. Положительно оцениваются методика НЛА и различные модификации атаральгезии. У детей показано применение кетамина (кеталара), что определяется от­сутствием у него депрессорного влияния на дыхание и сердечно-сосудистую систему. Кроме того, с помощью кеталара можно начать анестезию с введения препарата в/м непосредственно в палате (7 — 8 мг/кг). Мышечные релаксанты. Показания и методика их применения те же, что и при других хирургических вмешательствах.

Вентиляция легких. При общей ане­стезии с интубацией трахеи во время срав­нительно коротких операций удобнее приме­нять ручную управляемую вентиляцию. Это позволяет лучше координировать манипуля­ции анестезиолога и хирурга. При длитель­ных и травматических хирургических вме­шательствах предпочтение следует отдать автоматической ИВЛ. В ряде случаев при опе­рациях по поводу сильно кровоточащих тка­ней (опухоли, гемангиомы, ганглиомы и др.), когда локализация опухоли такова, что ин­тубация через рот невозможна или связана  с риском кровотечения, вначале накладывают трахеостому под анестезией масочным спо­собом, а затем интубируют через трахео­стому и проводят ИВЛ.

Тонзиллэктомия — одна из наиболее рас­пространенных операций в оториноларингологической практике. У взрослых людей без выраженных сопутствующих заболеваний эту операцию проводят в условиях местной ане­стезии. Однако следует дифференцировать каждый случай и при сопутствующих изме­нениях сердечно-сосудистой системы, органов дыхания, печени, почек либо при выражен­ной лабильности психики предпочесть об­щую анестезию. У детей при тонзиллэктомии или аденотонзиллэктомии более целе­сообразна общая анестезия, ибо выполнение этой операции при местной анестезии на­носит довольно большую психическую трав­му ребенку и требует виртуозной хирурги­ческой техники. Выгоды интубации трахеи у детей значительно превышают недостатки. Осложнения связаны главным образом с хи­рургической техникой и опасностью отека гортани.

Методика анестезии у детей. Снотворные на­кануне операции назначают только старшим детям. Премедикация. За 30—40 мин до поступления в операционную в/м вводят седуксен из расчета 1 мг на год жизни ребенка и атропин по 0,1 мг на год (но не более 0,5 мг). Можно ввести вместо судексена дроперидол (0,25 мг/кг).

Введение в наркоз. Дыхание само­стоятельное через маску наркозного аппарата смесью закиси азота с кислородом (2 :1 или 3:1). Постепенно добавляют к газовой смеси фторотан, начиная с небольшой дозы (0,1 об.%). После утраты сознания произ­водят венепункцию и вводят 5—10 мг се­дуксена, 30 — 40 мг сукцинилхолина. Выпол­няют прямую ларингоскопию, орошение гор­тани 2 % раствором лидокаина или ксилокаина. Далее при тонзиллэктомии выполняют назотрахеальную интубацию; если же предполагается аденотонзиллэктомия, то вставляют роторасширитель типа Бойля — Девиса и интубируют через рот. У детей, например, как правило, применяют интубационные трубки без манжеток, строго подби­рая размер для оротрахеальной и особенно назотрахеальной интубации. У детей старше 10 лет введение в наркоз выполняют с по­мощью 1 % раствора тиопентал-натрия. Об­щая доза до 12 мг/кг.

Поддержание анестезии — с по­мощью закиси азота с кислородом (2:1). После интубации трахеи через свободный носовой ход вводят катетер для отсасывания слизи и крови. Миорелаксанты, как правило, больше не вводят, и при восстановлении самостоятельного дыхания проводят вначале вспомогательную вентиляцию, затем переводят больного на спонтанное дыхание. При выделении миндалин применяют гид­равлическую препаровку тканей с помощью 0,25% раствора новокаина. Это не только облегчает данный этап операции, но и со­храняет местную анестезию в области раны в первые часы после операции. После окон­чания операции, тщательного гемостаза и туалета носоглотки прекращают подачу за­киси азота. После полного восстановления адекватного спонтанного дыхания и пробуж­дения ребенка удаляют интубационную труб­ку и катетер из носового хода.

При операциях в полости носа, на носо­вой перегородке и раковинахпредпочтение отдают местной анестезии, используя для этого премедикацию седуксеном, промедолом и атропином. В качестве местных анестети­ков применяют аппликацию кокаином и суб-мукозно вводят лидокаин, ксилокаин или новокаин в сочетании с адреналином (1 :1000). При местной анестезии кровото­чивость тканей меньше и хирургу удобнее работать.

При этих хирургических вмешательствах общая анесте­зия опирается на следующие основные по­ложения. Введение в анестезию с помощью седуксена и 1 % раствора тиопентал-натрия, сукцинилхолина (назначают в обычных до­зах). Поддержание наркоза с помощью сме­си закиси азота с кислородом. Интубация оротрахеальная. В ряде случаев при дефор­мации гортани интубацию проводят на фоне спонтанного дыхания после местной анестезии глотки, гортани и корня языка с помощью орошения лидокаином или ксилокаином (1 % или 2 % раствор). При поддержании наркоза на фоне подачи закиси азота используют дробно небольшие дозы тиопентал-натрия и сукцинилхолина для предупреждения кашлевой реакции. Вентиляция легких вспомога­тельная или полностью контролируемая. При выделении гортани хирурги используют мест­ную анестезию новокаином, инфильтрируя им параларингеальное и паратрахеальное пространство, блокируя верхний гортанный нерв с обеих сторон. Местная анестезия позволяет значительно уменьшить общую до­зу применяемых анестетиков и релаксантов и проводить операцию в условиях легкой поверхностной анестезии. Перед началом уда­ления гортани производят ларинготомию и дальнейший период анестезии проводят, конт­ролируя дыхание через короткую трубку с манжетой, вставленную через трахеотоми­ческое отверстие. По окончании операции важно быстро восстановить яашлевой реф­лекс, что позволяет предупредить аспирацию крови и секрета в легкие.

Травматическое повреждение пе­редней поверхности шеи может сопровожда­ться повреждением трахеи и крупных сосудов. Очень часто такие больные цианотичны, с выраженными признаками кровопотери, резко возбуждены. Все это требует немедленного переливания крови сцелью выведения их из состояния шока. Одновременно при обработ­ке раны следует отграничить трахею от ра­ны и произвести тщательный туалет трахеобронхиального дерева. Если обнаружен де­фект трахеи в ране или трахея полностью пересечена, то ее интубацию осуществляют через рану. В ряде случаев при неполном пересечении трахеи производят интубацию через рот и продвигают трубку до появле­ния ее в ране, далее под контролем зрения направляют ее в дистальный конец трахеи. Во время интубации можно ожидать силь­ного кровотечения из тромбированных со­судов, поэтому интубацию следует произ­водить в присутствии хирурга, готового сразу остановить кровотечение. Обработку раны завершают наложением трахеостомы.