Анестезиология, реанимация и интенсивная терапия

Лучшие непосредственные результаты оперативного лечения различных заболеваний щитовидной железы удается по­лучить при использовании многокомпо­нентной общей анестезии с обязательной и направленной дооперационной интенсивной терапией. Применение многокомпонентного анестезиологического пособия позволяет сни­зить число осложнений в ближайших до и послеоперационном периодах по сравнению с операциями под местным обезболиванием. Повреждения же нижнегортанного нерва и па­рез голосовых связок (которые якобы должны чаще наблюдаться при операциях под общей анестезией) встречаются с одинаковой часто­той у больных обеих групп и зависят от характера заболевания и оперативной техни­ки.

Многокомпонентное анестезиологическое пособие безусловно показано при тиреоток­сикозе, атипичном расположении зоба и его значительных размерах, а также при раке щитовидной железы. При тиреотоксическом зобе необходима общеизвестная специальная подготовка противотиреоидными препарата­ми под наблюдением эндокринолога. Кроме того, ряду больных требуется предопераци­онное лечение седативными, гипотензивными и кардиотоническими средствами (при сер­дечной форме тиреотоксикоза). Необходимо стремиться к проведению  операции  только после достижения у больного эутиреоидного состояния.

Премедикацию у больных данной группы обязательно дополняют седативными препаратами (10 — 20 мг седуксена; 5 — 10 мг дроперидола). Накануне операции назначают также снотворные антигиртаминные (пипольфен до 50 мг внутрь), атропин (в среднем 0,5 мг в/м) и промедол (или другой цент­ральный анальгетик) в обычной дозе.

Введение в наркоз можно осуществлять различными препаратами — гексеналом, тиопенталом, виадрилом, оксибутиратом натрия, седуксеном, препаратами НЛА, а также комбинацией перечисленных средств.

При операциях на щитовидной железе необходим эндотрахеальный наркоз с приме­нением миорелаксантов и ИВЛ. Интубацию проводят эластичными и упругими трубками, что особенно важно при зобе, сдавливающем или смещающем трахею. У таких больных интубация является весьма ответственным моментом. Иногда ее проводят под наркозом без применения релаксантов, так как их введение может способствовать смещению зоба, сдавлению трахеи и возникновению острой дыхательной недостаточности. Для облегчения интубации в этом случае исполь­зуют местную анестезию — опрыскивание верхних дыхательных путей 1 — 2 % раство­ром дикаина или 5 — 10% раствором лидокаина.

Для поддержания анестезии ис­пользуют либо ингаляцию смесью закиси азота и кислорода (3:1, 2:1) с добавлением паров фторотана (до 1 об. %), либо один из вариантов внутривенной общей анестезии. Хорошие результаты получены при примене­нии НЛА по стандартной методике и оксибутирата натрия в Дозе около 80 мг/кг. У ряда больных целесообразно сочетанное применение общей и местной инфильтрационной (или регионарной) анестезии.

После операций на щитовидной железе под общей анестезией (как при тиреотокси­козе, так и без него) необходимо тщательное наблюдение анестезиологом-реаниматологом в течение ближайших 4 —8 ч или помещение больного в палату реанимации и интенсивной терапии. При этом следует иметь в виду возможность таких осложнений, как отек гортани и парез голосовых связок с дыха­тельной недостаточностью, вторичное крово­течение, паратиреоидная недостаточность (тетания). Наиболее опасен тиреотоксический криз, требующий специальной интенсивной терапии и проявляющийся психомоторным возбуждением, проливным потом, бредом, а затем потерей сознания, тахикардией, арте­риальной гипертонией и гипертермией. В тер­минальной стадии криза катастрофически снижается АД, смерть наступает в результате сердечно-сосудистой недостаточности.

Интенсивная терапия при тире­отоксическом кризе включает в себя нейровегетативную    блокаду    (аминазином тизерцином,   пипольфеном   в/в   в   обычных дозах),   массивную   инфузионную   терапию (солевыми, а также коллоидными растворами с добавлением 200 — 250 мл свежецитратной крови), ингаляцию кислородом, антипиретические средства (10 мл 4 % раствора амидопи­рина   или   2   мл   50 %   раствора   анальгина в/м) и седативные препараты (5— 10 мг седук­сена в/в, 5 — 7,5 мг дроперидола в/в и др.). При тенденции к  артериальной  гипотонии назначают глюкокортикоиды (гидрокортизон по 500 мг 2 — 3 раза в сутки или преднизолон по  120 мг 2 — 3 раз  в сутки в/в).  В случае резкого снижения АД применяют вазопрессоры (норадреналин,  мезатон и др.):   1  мл препарата   смешивают   с   200   мл   изотони­ческого   раствора   глюкозы   и   вводят   в/в капельно с такой скоростью, чтобы поддержи­вать АД выше критического уровня. Кроме того, назначают микродозы йода, строфантин или коргликон, 5—10 ЕД инсулина 2 — 3 раза в сутки в/в в  5 % растворе глюкозы.   При выраженной  и  стойкой  гипертемии   наряду   с     антипиретиками     применяют     активное охлаждение больного.

Чаще приходит­ся оказывать помощь больным, имеющим недостаточность надпочечников, чем их гипер­функцию. Диагностику и лечение острой недостаточности функции надпочечников. Анестезиологическое пособие при таких состояниях может быть различным, но совершенно необходимы хорошая аналь­гезия и адекватная коррекция гиповолемии соответствующими средствами.

Феохромоцитома. Особенности анестезиологического обеспечения при удалении опухоли хромаффинной ткани обусловлены резко по­вышенной продукцией адреналина и норадреналина, что сопровождается выраженной артериальной гипертензией, нередко приступо­образной. Систолическое АД может дости­гать у больных феохромоцитомой 300 мм рт. ст., а диастолическое — 140 мм рт. ст. и более. Наиболее опасным осложнением такой гипертензии являются повреждения сосудов головного мозга и кровоизлияния с тяжелым нарушением мозгового крово­обращения. Предоперационная подготовка обычно заключается в лечении а-адреноблокирующими препаратами — фентоламином (регитином) или тропафеном. Фентоламин (регитин) применяют в/м или в/в по 10 мг 3 раза в день, а также внутрь по 25 мг 3 — 4 раза в день. Тропафен  используют только в инъекциях по 20 мг 2 — 3 раза в день. Такая подготовка продолжается 2 — 3 дня.

Премедикация включает в себя, кроме атропина и промедола, транквилизаторы (элениум, седуксен в средних дозах) и а-адреноблокатор (фентоламин или тропафен в вышеуказанной однократной дозе). Не cледует применять средства, вызывающие глу­бокое и неуправляемое угнетение симпатико-адреналовой системы.

Введение в наркоз можно производит гексеналом или тиопенталом, но только после обеспечения надежного пути для мае сивного внутривенного вливания. Наркоз под держивают чаще эндотрахеально — смесью закиси азота и кислорода (3:1, 2:1) с добав­лением паров фторотана и ИВЛ на фоне обычной миорелаксации.

До удаления опухоли субоперационна интенсивная терапия заключается главным образом в капельном введении в/в а-адреноблокаторов (регитина или тропафена) с целью удержания АД на допустимом, безопасном уровне. Использование для этой цели ганглиоблокаторов (пентамин, гигроний, арфонад) хотя и возможно, но малоцелесообразно с фармокологической точки зрения. После удаления опухоли АД резко снижа­ется, и задача анестезиолога состоит в про­филактике опасного коллапса, достигаемой капельным введением вазопрессоров (норадреналин, ангиотензин) и соответствующей  инфузионной терапией.

При  проведении   обширных  и   травмати­ческих хирургических  операций  у  больных, страдающих другими заболеваниями  эндо­кринной    системы    (синдром    и    болезнь Иценко — Кушинга, альдостерома, аддисонова    болезнь,    первичный    гиперпаратиреоз,   акромегалия и др.), как правило, необходима    многокомпонентная общая анестезия. Мест­ная анестезия и другие варианты монообез­боливания   у   данных   больных   применимы только для непродолжительных и малоопас­ных вмешательств.  Главное внимание уде­ляют предоперационной подготовке и интенсивной терапии во время операции, направлен­ным на коррекцию имеющихся (или возни­кающих) биохимических сдвигов и нарушений жизненно важных функций, характерных для данного    заболевания.     При    синдроме и болезни Иценко — Кушинга необ­ходимо   предупредить   развитие   гипертони­ческого   криза  (с   помощью   ганглиоблокирующих или адренолитических препаратов), а  также различные  осложнения,   связанные с ожирением (ИВЛ!). В связи с нарушениями электролитного обмена у больных возможны расстройства функции миокарда и возникно­вение продленного апноэ после применения деполяризующих миорелаксантов

При альдостероме наиболее важна коррекция артериальной гипертензии, гипокалиемии, гипернатриемии и метаболического алкалоза, характерных для нее. С этой целью рекомендуются применение адренолитиков и ганглиоблокаторов, предоперационная под­готовка конкурентным антагонистом альдостерона — спиронолактоном (верошпироном) по 0,1—0,2 г в сутки (в 2 — 4 приема). Иногда показано предоперационное введение препаратов калия. Релаксанты следует при­менять осторожно из-за электролитных рас­стройств) требует настойчивой коррекции разви­вающихся электролитных расстройств или нарушений кровообращения. Ведущую роль при этом играет профилактическое и лечебное введение замещающих гормонов (ДОКСА, глюкокортикостероиды).

При первичном гиперпаратиреозе возможно продленное апноэ после применения миорелаксантов вследствие нару­шений функции почек и электролитного обмена, что иногда требует длительной ИВЛ. После удаления аденомы паращитовидной железы нередко бывают явления паращито­видной недостаточности.

Для акромегалии (гиперпродукция гормона роста передней доли гипофиза) характерно усиление функции паращитовидных железс повышением содержания фосфора и кальция в крови. У 35 — 50% больных акромегалией выявляется сопутствующий са­харный диабет.

План анестезиологического обеспечения операций у больных с эндокринными рас­стройствами строится с учетом изложенного выше. Непосредственный выбор методик анальгезии и средств для наркоза может быть довольно широким.

Нарушения функций эндокринной системы, встречающиеся в виде как основного, так и сопутствующего заболевания, нередко су­щественно отягощают исходное предопераци­онное состояние больного, повышают опе­рационный риск и усложняют ведение анесте­зиологического пособия. Наибольшего вни­мания из таких заболеваний заслуживают сахарный диабет, тиреотоксикоз и другие бо­лезни щитовидной железы, требующие хирур­гического лечения, а также некоторые вари­анты дисфункции надпочечников и др.

Заболеваемость диабетом лиц старше 50 лет составляет 7 — 9 %. Многие больные не знают своей болезни, а еще чаще бывает скрытый диабет, проявляющийся только после оперативного вмешательства. Такой своевременно не диагностированный диабет опасен при необходимости экстренной хи­рургической операции, так как даже незна­чительные ошибки в анестезиологическом пособии (например, вливание в/в раствора глюкозы) у данных больных приводят к тя­желым осложнениям в ближайшем послеопе­рационном периоде вплоть до диабетической комы.    В   связи   с   этим    при    подготовке каждого больного к экстренному хирурги­ческому вмешательству (особенно при острых заболеваниях органов брюшной полости) анестезиолог обязан обращать внимание на данные анамнеза и симптоматику, позво­ляющие предположить ранее не распознанный диабет. Основными признаками болезни явля­ются нарушения углеводного и жирового обмена, проявляющиеся повышением содер­жания сахара в крови более 6,66—7,77 ммоль/л (120—140 мг %), полиурией, жаждой, дегидра­тацией, метаболическим ацидозом. Характер­но развитие атеросклероза, сердечно-сосу­дистых заболеваний, а также гломерулосклероза с нарушением функции почек. Возможны поражения периферической нервной системы (множественные невриты, сопро­вождающиеся мышечной слабостью) и рети­нопатия, иногда приводящая к потере зрения.

Операция и анестезиологическое пособие (как и любая другая стрессовая ситуация) могут способствовать декомпенсации состо­яния. Тем не менее диабет сам по себе не следует расценивать как противопоказа­ние к хирургическому вмешательству и нар­козу. Однако такие больные перед операцией (как плановой, так и экстренной) нуждаются в уточнении тяжести заболевания и хотя бы самой кратковременной, но целенаправ­ленной подготовке. Это в равной степени относится и к больным, которым применяется местное обезболивание.

При тяжелых хирургических заболеваниях, сопровождающихся многократной рвотой, у больных диабетом не только может воз­никать резкая гипергликемия, но и изменя­ется чувствительность к инсулину.

Рекомендовать какие-то стандартные дозы инсулина этим больным нельзя. Их устанав­ливают сугубо индивидуально при постоян­ном контроле уровня сахара в крови. При декомпенсированном диабете необходимо строго контролируемое лечение инсулином в сочетании с инфузией 5 % раствора глю­козы, а также коррекция метаболического ацидоза с помощью вливаний в/в гидрокар­боната натрия. При уровне сахара в крови выше 8,3 ммоль/л (150 мг %) рекомендуется вводить по 10 ЕД инсулина на каждые «лишние» 50 мг % сахара крови через 8 ч. Предпочтительно введение инсулина в/в для быстрой коррекции.

Непосредственно перед плановой операцией больным сахарным диабетом инсулин обычно назначают по схеме. Во время операции и в ближайшем послеоперацион­ном периоде препарат вводят в зависимости от потребности с учетом изложенных выше рекомендаций при систематическом контроле уровня сахара в крови.

Анестезиологическое пособие для больных сахарным диабетом выбирают индивидуально в зависимости от характера предстоящей операции. Премедикация может быть обычной, но должна проводиться умеренными  дозами  препаратов,   так   как   при диабете возможно повышение чувстви­тельности к лекарственным веществам. Ней­ролептические и ганглиоблокирующие сред­ства применять вообще не следует из-за опасности симпатико-адреналовой блокады, приводящей у этих больных к неуправля­емой гипогликемии, сопровождающейся потливостью, бледностью, артериальной гипо­тонией и тахикардией.

Введение в наркоз наиболее часто проводят в/в 1—2,5% раствором гексенала или тиопентала натрия в обычных дозах. При этом следует избегать раздражающих факторов, увеличивающих эмоциональную нагрузку на больного,  то активирует симпатико-адреналовую систему и может приводить к гипер­гликемии. Хорошие результаты получены при введении в анестезию стероидными препара­тами (виадрил, альтезин).

Поддерживать анестезию рекомендуется смесью закиси азота и кислорода с добавле­нием фторотана в минимально необходимой концентрации. Вполне допустимы различные варианты НЛА и «сбалансированной» анестезии. При диабете следует избегать приме­нения эфира, способствующего гипергли­кемии.

При показаниях к  эндотрахеальному наркозу можно использовать любые мио-релаксанты в средних дозах и с обычно рас­считанной ИВЛ. По ходу операции и анес­тезии необходимы повторные исследования уровня сахара крови, контроль показателей   КЩСи газов крови.