Акушерство и гинекология

Анестезия при гинекологических операциях

Анестезия при гинекологических операциях, а также оказание реанимационной помощи больным гинекологическими заболеваниями не имеют существенных отличий от обще­принятых в современной анестезиологии принципов. Однако простое перенесение мно­гих методов обезболивания в акушер­скую анестезиологию невозможно. Особенности анестезии и интенсивной тера­пии в акушерстве заключаются в том, что при использовании ингаляционных и внутривенных анестетиков, анальгетических и других нейротропных средств необходимо четко ори­ентироваться в их воздействии на организм беременной, иметь в виду возможность их перехода через плацентарный барьер, депрессивное воздействие на плод и новорожден­ного, сократительную функцию матки, отри­цательное   влияние   на   систему   гемостаза.

Важное значение в акушерской анестезиоло­гии приобретает депрессивное влияние обез­боливающих средств на сократительную функцию матки и течение родового акта, степень которого в основном зависит от введенной дозы и длительности обезболи­вающего эффекта.

Обезболивание в родахсоставляет основу акушерской  анестезиологии.   В   отличие   от оптимальных требований, предъявляемых к хирургическому наркозу (I3 — III стадии), в родах не требуется достижения таких ста­дий. Подход должен быть принципиальным: необходимо достичь лишь анальгезии (боле­утоления) при сохранении у роженицы сознания, чтобы она могла активно участво­вать в родовом акте, особенно во втором периоде родов — во время потуг. Сложность обезболивания в родах определяется их дли­тельностью. Иногда необходимо поддержи­вать анальгезию в течение 6—10 ч и более, что в значительной мере ограничивает приме­нение сильнодействующих ингаляционных и неингаляционных анестетиков, наркоти­ческих анальгетиков.

Природа родовой боли сложна, ее генез окончательно не раскрыт. Боль может быть причиной различных осложнений в родах и должна быть устранена. Интенсивность ее нарастания во время родового акта прямо пропорциональна скорости раскрытия шейки матки.

Восприятие родовой боли в значительной мере определяется индивидуальными особен­ностями психоэмоционального состояния ро­женицы, ее отношения к рождению ребенка.

К медикаментозному обезболиванию в ро­дах приступают при следующих условиях: отсутствие должного эффекта психопрофилак­тической подготовки; открытие шейки матки не менее чем на 3 — 4 см; выраженные болевые ощущения и беспокойное поведение роженицы; установившаяся родовая деятель­ность — развитие регулярных схваток, сформирование так называемой родовой доминан­ты, отсутствие акушерских противопоказаний (поперечное положение плода, предлежание плаценты, подозрение на возможный разрыв матки при наличии неполноценного рубца на матке и др.).

Обезболивание родов закисью азота

Наиболее общепринятой методикой обезболивания родов является использование закиси азотах кислородом в соот­ношении 1:1, 2:1, 3:1. Ингаляцию смесью закиси азота с кислородом осуществляют с помощью аппаратов НАПП-2 (см. 1.5.1). Газонаркотическая смесь поступает лишь в фазе вдоха при соблюдении достаточного герметизма в дыхательном контуре (аппа­рат + роженица).

Анальгезия в родах с помощью закиси азота с кислородом осуществляется преры­вистым методом по способу аутоаналгезии. После необходимого инструктажа роженица самостоятельно (под наблюдением медицинской сестры-анестезиста или врача анестезиолога) пользуется аппаратом и осу­ществляет ингаляцию в зависимости от интенсивности болевых ощущений. Соотношение закиси азота и кислорода изменяют меди­цинская сестра-анестезист или врач-анестезиолог.

Аутоанальгезия в родах может поддержи­ваться тремя способами. Первый вариант — ингаляция газонаркотической смеси осущест­вляется постоянно, как во время схватки, так и во время паузы. Перерывы в ингаляции делают периодически через 30 — 40 мин. Второй вариант — ингаляция закисью азота и кислорода осуществляется по мере прибли­жения начала схватки и прекращается с ее окончанием. Во время паузы роженица дышит воздушно-кислородной Смесью. Третий вари­ант — ингаляция закисью азота и кислородом осуществляется лишь в паузах между схват­ками, чтобы к их началу уже была достиг­нута необходимая анальгезия. Способ аутоанальгезии закисью азота с использованием аппарата НАПП-2 выбирает сама роженица в зависимости от своей адаптации к тому или иному варианту, эффективность обезболи­вания определяет врач.

При ингаляции закисью азота и кислородом в оптимальных соотношениях обезболива­ющий эффект наступает в течение 5 — 10 мин. В этот период у рожениц отмечается повы­шенная внушаемость, наступает относитель­ная стабилизация нейровегетативных реакций, показателей АД, частоты пульса, дыхания. В начальном периоде ингаляции закисью азота возможно кратковременное возбужде­ние, которое прекращается по мере адапта­ции роженицы к анестетику. По индивиду­альным показаниям у рожениц с психомотор­ным возбуждением, чрезмерно выраженным болевым синдромом с различной сопут­ствующей патологией (врожденные и приоб­ретенные пороки сердца, бронхиальная астма, гипертоническая болезнь и др.) перед началом обезболивания родов закисью азота осущест­вляют премедикацию: седуксен в дозе 5 мг дают внутрь или вводят его в/м. Можно использовать также дроперидол в дозе 2,5 — 5 мг (1—2 мл) или промедол 10 — 20 мг в/м. Состав премедикации и дозы препара­тов обязательно согласуют с акушером. При многих видах акушерской патологии введение нейролептиков, атарактиков и анальгетиков противопоказано.

Обезболивание родов трихлорэтиленом

Обезболивание трихлорэтиленом (триленом) осуществляют по методу аутоанальгезии под наблюдением врача-анестезиолога или медицинской сестры-анесте­зиста с помощью аппаратов серии НАПП-2, «Автонаркон-С», которые имеют специаль­ный испаритель для этого анестетика. Кон­центрацию анестетика во вдыхаемой смеси вначале поддерживают в пределах 0,3 — 0,6 об. %. По мере адаптации роженицы к анестетику и ее привыкания к аппарату концентрацию трихлорэтилена повышают до 1 — 1,5 об. %, а затем устанавливают в соот­ветствии с оптимальной анальгезией в родах. Она может варьировать от 0,3 до 1 об. % и выше. Трихлорэтилен дает выраженный кумулятивный эффект, поэтому ингаляцию осуществляют прерывистым методом. Пере­рывы в ингаляции делают через каждые 35 — 40 мин по 10—15 мин. При начальных признаках ослабления родовой деятельности ингаляцию анестетиком или прекращают, или уменьшают его процентное содержание. Трихлорэтилен легко проходит через плацен­тарный барьер, поэтому за 30—40 мин до начала второго периода родов ингаляцию необходимо прекратить во избежание наркотической депрессии плода. При разрешении недоношенным плодом опасность нарко­тической депрессии значительно возрастает. Следовательно, при преждевременных родах, гипотрофии плода применение трихлорэтилена для обезболивания нецелесообразно. Для уменьшения отрицательного влияния анестетика на сократительную функцию мат­ки, депрессивного воздействия на плод целесообразно сочетание трихлорэтилена с закисью азота и кислородом.

Комбинированный способ обезболивания родов с помощью указанных ингаляционных анестетиков наиболее показан у рожениц с тяжелым токсикозом, гипертонической бо­лезнью, врожденными и приобретенными пороками сердца, бронхиальной астмой, когда требуется оптимальная анальгезия на протя­жении всего первого периода родов.

Обезболивание родов фторотаном

Анестетик имеет малый диапазон анальгетического действия, оказывает релаксирующее влияние на матку, депрессивное воздействие на плод и новорожденного. Для обезболи­вания родов применяют малые концентрации анестетика во вдыхаемой смеси — в дределах от 0,5 до 1,5 об. % с помощью специальных испарителей, которые имеются в аппаратах серии НАПП-2, «Автонаркон-С». Наиболее безопасен фторотан с кислородом.

Обезболивание родов с помощью фторотана осуществляется преимущественно у ро­жениц при гипертензивной форме позднего токсикоза, гипертонической болезни, у боль­ных бронхиальной астмой. Кратковременное применение фторотана оправдано при чрез­мерно активной родовой деятельности, для снятия гипертонуса матки, для срочной остановки родовой деятельности при угрозе раз­рыва матки (неполноценный рубец после кесарева сечения). Отрицательное воздействие анестетика на плод в значительной мере ослабляется, если сочетать ингаляцию фторо­таном с закисью азота и кислородом в соот­ношении 1:1 или 2:1. Однако и при этом необходимо прерывистое поддержание аналь­гезии во избежание кумуляции столь мощного анестетика.

Обезболивание родов внутривенными препаратами

Обезболивание с помощью анальгетических средств и вну­тривенных анестетиков не требует специальной аппаратуры и более доступно на практике. Однако этот способ обезболи­вания родов менее управляем и требует большой осторожности. Анальгетики сочета­ют с седативными, спазмолитическими, ней­ролептическими и атарактическими средства­ми. Показания к началу обезболивания родов те же, что и при использовании ингаля­ционных анестетиков.

Обезболивание родов промедолом осуществляют лишь в первом периоде. Наиболее общепринята доза 10 — 20 мг промедола п/к или в/м. Анальгетический эффект наступает через 5—10 мин и продолжается 1 — 2 ч. Повторную дозу анальгетика вводят по показаниям. Промедол оказывает спазмо­литическое действие на шейку матки, уско­ряет ее раскрытие. Последнюю дозу аналь­гетика вводят за 30 — 60 мин до родоразрешения во избежание наркотической депрессии плода и новорожденного.

Для обезболивания родов фентанилом п/к или в/м вводят 0,05 — 0,1 мг препарата, обезболивающий эффект кратковременный — 20 — 25 мин. Повторные дозы анальгетика вводят по показаниям. Фентанил проникает через плаценту, поэтому последнее введение его должно быть не менее чем за 1 ч до родоразрешения. Оптимально сочетание 1—2 мл фентанила с 1—2 мл (2,5 — 5 мг) дроперидола в/м. Продолжительность обез­боливающего эффекта при этом увеличивается до 2 — 3 ч. По специальным показаниям возможно сочетание фентанила с седуксеном, димедролом.

Пентазоцин (лексир) для обезболива­ния родов вводят в/м в дозе 30—45 мг или в/в в дозе 15 — 30 мг. Обезболивающий эффект наступает через 10—15 мин и продол­жается 2 — 3 ч. Применение пентазоцина в акушерстве требует соблюдения всех пре­досторожностей, которые относятся ко всем наркотическим анальгетикам.  Последняя инъекция пентазоцина должна быть за 1 1/2— 2 ч до рождения ребенка. Антидотом пен­тазоцина является налоксан. Налорфин не является его антагонистом (!).

Виадрил для обезболивания применяют лишь при некоторых видах аномалий родо­вой деятельности, когда есть гипертонус мус­кулатуры матки, стойкий спазм ее нижнего сегмента, ригидность и спазм шейки матки. Наиболее целесообразно использовать его у рожениц с сердечно-сосудистой патологией (врожденные и приобретенные пороки сердца, гипертоническая болезнь), у страдающих бронхиальной астмой, при тяжелом токсикозе (преэклампсия, эклампсия). Виадрил вводят в/в из расчета 10—12 мг/кг в виде 2,5% раствора. По особым показаниям в качестве премедикации в/м можно ввести промедол (10 мг) в сочетании с димедролом (10 — 20 мг). После введения виадрила на фоне премедикации у рожениц наступает наркоти­ческий сон, который продолжается 1 1/2—2 ч. Дополнительную дозу виадрила вводят по показаниям.

Виадрил успешно применяется, для до­стижения так называемого лечебного акушер­ского наркоза. Он показан при утомлении рожениц в родах, а также для обеспечения длительного лечебно-охранительного режима при тяжелом токсикозе у беременных, ро­жениц и родильниц. Использование виад­рила в родах всегда сопряжено с потенциальной опасностью угнетения родовой де­ятельности, наркотической депрессией плода и новорожденного, что необходимо строго учитывать при его назначении. Вводить виадрил может лишь врач-анестезиолог.

Обезболивание родов оксибутиратом натрия применяется редко, так как анальгетический эффект выражен слабо. Оно наиболее оправдано с целью обеспечения акушерского сна-отдыха при утомлении в ро­дах, дискоординированной родовой деятель­ности, чрезмерно выраженном болевом синд­роме и психомоторном возбуждении у роже­ниц. Оксибутират натрия вводят в/в по 10 — 20 мл 20% раствора (2 — 4 г вещества), разведенного в 20 мл 40 % раствора глюкозы. Сон наступает через 10—15 мин и продолжается 2 —3 ч. При использовании оксибутирата натрия соблюдаются общепри­нятые в акушерстве предосторожности в плане его депрессивного воздействия на плод и новорожденного. Отрицательное свойство окси­бутирата натрия — артериальная гипертензия в начальном периоде засыпания и психо­моторное возбуждение во время пробуждения.

Эпидуральная анестезия в ро­дах

Ее оптимальным вариантом является так называемая пролонгированная анестезия, которая осуществляется с помощью введения в эпидуральное пространство специального постоянного катетера из полиэтилена или фторопласта. Обезболивание с помощью эпидуральной анестезии начинают с момента установившейся регулярной родовой деятель­ности, при открытии маточного зева на 3—4 см, болезненных схватках. Пункцию эпидурального пространства осуществляют по общепринятой методике на уровне. Через просвет иглы в эпиду­ральное пространство вводят катетер. Убе­дившись в его правильном положении, вводят тест-дозу анестетика (4 — 5 мл 2 % раствора тримекаина). При отсутствии реакции на тримекаин в течение 5 мин в эпидуральное пространство вводят еще 8 — 10 мл 2% раствора тримекаина. Регионарная анестезия в соответствующей зоне наступает в течение первых 8—10 мин и продолжается 40 — 60 мин. Для поддержания эпидуральной блокады повторно вводят 2 % раствор тримекаина в той же или уменьшенной дозе (индивиду­альный подбор). На высоте эффекта эпиду­ральной анестезии у роженицы отмечается полная анальгезия, регионарная релаксация поперечнополосатой мускулатуры в зоне бло­кады при сохранении родовой деятельности. Дети рождаются без признаков наркотической депрессии. Матка хорошо сокращается, кровопотеря в родах не более 400 мл.

Несмотря на ряд положительных сторон, эпидуральная анестезия в родах в нашей стране имеет большие ограничения по сле­дующим причинам: она технически сложна и требует специальных навыков, что не поз­воляет рекомендовать ее в широкую практику, особенно  акушерскую;  она  сопровождается закономерной артериальной гипотонией, ко­торая у рожениц представляет потенциальную опасность для плода; в случае ее применения значительно затрудняется проведение второго периода родов (изгнания), так как из-за регионарной релаксации мышц брюшного пресса нарушается потужная деятельность. Нередко необоснованно накладывают аку­шерские шипцы. Непредвиденный прокол твердой мозговой оболочки и введение боль­ших доз тримекаина в субарахноидальное пространство чреваты осложнениями для ма­тери (острая дыхательная и сердечно-сосу­дистая недостаточность) и плода.

Однако при квалифицированном выполне­нии эпидуральной анестезии осложнения не столь часты, что дает право анестезиологу на ее применение по обоснованным показа­ниям: тяжелая форма позднего токсикоза беременных (нефропатия IIIстепени, преэклампсия, эклампсия), стойкая артериальная гипертензия в родах, не поддающаяся коррекции общепринятыми медикаментозными средствами, врожденные и приобретенные пороки сердца с нарушением кровообра­щения и др.

Анестезия при кесаревом сечении

Особен­ностью общей анестезии при кесаревом сече­нии является воздействие наркоза на мать и одновременно на плод. При кесаревом сечении необходима адекватная глубина нар­коза, которая находится в границах хирур­гической стадии (III3). Более глубокий наркоз оказывает выраженное депрессивное влияние на сократительную функцию матки, способ­ствует ее релаксации и массивному гипото­ническому кровотечению. Одновременно воз­никает опасность рождения плода в состо­янии наркотического апноэ из-за угнетения дыхательного центра анестезирующими сред­ствами   и   препаратами   для   премедикации.

В настоящее время при кесаревом сечении наиболее общепринята эндотрахеальная ане­стезия с мышечными релаксантами и ИВЛ. Благодаря применению закиси азота с кисло­родом, миорелаксантов и анальгетиков мож­но обеспечить адекватную глубину наркоза, избегая его углубления. Вполне оправдано стремление к отказу от сильнодействующих ингаляционных (эфир, фторотан, метоксифлуран, циклопропан и др.) и внутривенных (тиопентал натрий, гексенал) анестетиков или к их значительному ограничению для сниже­ния их депрессивного воздействия на плод и новорожденного, а также сократительную функцию матки.

Эндотрахеальный наркоз за­кисью азота в сочетании с ней­ролептическими и анальгетическими средствами. Премедикацию осу­ществляют введением в/м 0,5—1 мл 0,1% раствора атропина (или метацина) за 20 — 25 мин до начала наркоза. При неотложных операциях атропин вводят в/в непосредствен­но перед началом введения в анестезию. Промедол,  седуксен,   дроперидол  и  другие нейротропные средства включают в премедикацию только по соответствующим показа­ниям со стороны роженицы (врожденные и приобретенные пороки сердца, гипертони­ческая болезнь, бронхиальная астма в стадии обострения, тяжелая форма токсикоза, эндо­кринная патология и др.).

Вводный наркоз достигается введением в/в 10—15 мл (500 — 750 мг) сомбревина из расчета 8—10 мг/кг. Эту дозу пропанидида вводят в течение 40 — 60 с. Одновременно осуществляют ингаляцию закисью азота с кис­лородом в соотношении 1:1 или 2: 1 ма­сочным способом. При подозрении на «пол­ный желудок», что особенно часто встреча­ется в акушерской практике (длительные роды, утомление, гипокинезия желудочно-ки­шечного тракта, экстренное кесарево сече­ние и т. д.) перед введением в анестезию осуществляют зондирование и декомпрессию желудка. В случае экстренной операции при неполноценном рубце на матке или уже при совершившемся ее разрыве зондирование желудка не производят. В этом случае регургитацию предупреждают по принятым в анестезиологии установкам. Зонд в желудок вставляют после интубации трахеи, он остается там на весь период операции.

Для снижения кислотности желудочного содержимого и профилактики кислотно-аспирационного синдрома роженицам внутрь дают антацидную смесь: окиси магния 100 г, карбоната магния и гидрокарбоната натрия по 25 г. Чайную ложку смеси разводят в ¼ стакана кипяченой воды и дают внутрь за 10—15 мин до начала введения в наркоз. Интубацию трахеи осуществляют после вве­дения в/в деполяризующего мышечного ре­лаксанта дитилина из расчета 1,5 — 2 мг/кг. Перед интубацией трахеи производят тща­тельную анестезию области голосовых связок и рефлексогенных зон глотки 1 — 2 % раство­ром лидокаина. Необходимость в этом при кесаревом сечении возникает потому, что до извлечения плода наркоз поддерживается на уровне I3 — III1 и существует потенци­альная опасность различных осложнений рефлекторного генеза. ИВЛ осуществляют ручным или аппаратным способом в режиме умеренной гипервентиляции.

Анестезию до извлечения плода поддержи­вают закисью азота с кислородом в соот­ношении 2:1 или 3:1. Мышечная релаксация достигается дробным введением малых доз дитилина (40 —60 мг). При недостаточной глубине наркоза дополнительно вводят 200— 300 мг пропанидида (сомбревина). Как пра­вило, плод извлекают через 10—15 мин от начала операции, поэтому указанной дозы препарата в сочетании с закисью азота вполне достаточно для поддержания адекватной глу­бины наркоза.

Сразу после извлечения плода в/в вводят 5—10 мг дроперидола (2 — 4 мл) и 0,1 — 0,2 мг (2 — 4 мл) фентанила на фоне ингаляции закисью азота и кислородом в соотно­шении 2: 1 или 3:1 в условиях тотальной мышечной релаксации. Повторно дроперидол и фентанил вводят в уменьшенных дозах соответственно течению наркоза.

Мнение о том, что после извлечения плода наркоз можно продолжить любым анестети­ком (эфир, фторотан, барбитураты и т. д.), совершенно не обоснованно, так как сущест­вует опасность стойкого расслабления матки и массивного маточного кровотечения. После окончания операции осуществляют экстубацию трахеи по общепринятым правилам.

Использование при кесаревом сечении бар­битуратов (для введения в наркоз), эфира, фторотана, циклопропана и других сильнодей­ствующих анестетиков (для поддержания наркоза) допустимо лишь как вынужденная мера (при отсутствии закиси азота и про­панидида) у рожениц с тяжелой сердечно­сосудистой патологией, при позднем токси­козе с гипертензивным синдромом, гиперто­нической болезни, массивной кровопотере и по другим показаниям со стороны матери.

Сразу же после извлечения плода в/в одно­моментно вводят 1 мл окситоцина (или 1 мл метилэргометрина) для восстановления тонуса и сокращения матки. Затем по пока­заниям 1 мл окситоцина вводят в/в капельно медленно, если матка окончательно не сокра­тилась. Важно, что при эндотрахеальном наркозе закисью азота в сочетании с нейролептическими и анальгетическими средствами сохраняется реакция матки на введение сокра­щающих средств. При неосложненном тече­нии наркоза и операции кровопотеря, как правило, не превышает 500 — 800 мл; она должна быть адекватно возмещена гемотрансфузией или кровезаменителями.

Масочный способ общей ане­стезии при кесаревом сечении имеет ряд общеизвестных недостатков. Он применяется сравнительно редко как вынужденная мера при отсутствии условий к проведению эндотрахеадьной анестезии. При масочном спосо­бе общей анестезии используют закись азота, эфир или фторотан. Основу анестезии долж­на составлять закись азота с кислородом в соотношении 1:1 или 2:1, а эфир или фторотан являются лишь дополнительными компонентами.

Местная анестезия по А. В. Виш­невскому 0,25 % или 0,5 % раствором ново­каина вполне допустима, если хирург в совер­шенстве владеет ею. Эффективность и безо­пасность такого метода полностью зависят от квалификации оперирующего хирурга-акушера.

Комбинированная электроане­стезия при кесаревом сечении. Для исклю­чения отрицательного влияния сильнодействующих анестезирующих средств и нарко­тических анальгетиков на плод и новорожден­ного, а также на сократительную функцию матки при кесаревом сечении успешно при­меняют   эндотрахеальный   наркоз закисью азота в сочетании с электроанальгезией. Его методика и принципиальная схема сводятся к следующему. Премедикацию и введение в анестезию осуществляют аналогично тако­вым при эндотрахеальной анестезии закисью азота в сочетании с нейролептическими и анальгетическими средствами.

Перед началом введения в анестезию роже­нице накладывают электроды: раздвоенный катод — на   лобную   область,   раздвоенный анод — на  область  сосцевидных  отростков. Затем начинают предварительное воздействие на ЦНС прямоугольным импульсным током с помощью аппарата «Электронаркон-1» при силе тока 0,5 — 1  мА  в  среднем  значении, частоте  750—1000  Гц  и  длительности  им­пульса  0,3 — 0,6  мс.   В   пределах  указанных величин индивидуально подбирают оптималь­ные параметры импульсного тока соответ­ственно   субъективной   реакции   роженицы. Сразу  после интубации  трахеи  и  перехеда на ИВЛ  анестезия до  и  после  извлечения плода поддерживается только закисью азота с кислородом в соотношении 2:1  или 3:1 в сочетании с электроанальгезией (сила тока 1,5—2   мА   в   среднем   значении,   частота 750—1500 Гц, длительность импульса 0,3 — 0,6  мс).

ИВЛ   осуществляют  ручным   или аппаратным способом в режиме умеренной гипервентиляции. Мышечная релаксация обе­спечивается   дробным   введением   дитилина по общепринятой методике. При неадекват­ной   глубине   наркоза,    что    может   быть у   женщин   с   ожирением,   гипертонической болезнью; гипертензивной формой позднего токсикоза беременных, в/в вводят 5 мг дроперидола (до извлечения плода) и 0,05 — 0,1 мг фентанила (после извлечения плода!). Сразу же после извлечения плода для восстанов­ления тонуса матки и ее сокращения вводят в/в   1   мл  окситоцина  или   1   мл  метилэргометрина. Экстубацию трахеи осуществляют по общим правилам.   Преимущества эндо­трахеальной анестезии закисью азота в соче­тании с электрранальгезией сводят к мень­шему  депрессивному  влиянию  наркоза  на плод,   новорожденного   и   сократительную функцию матки. У новорожденных быстро восстанавливаются рефлексы, дыхание и на­ступает  устойчивая   адаптация   к   условиям внеутробной жизни.

Обезболивание при других акушерских опе­рациях и пособиях

Кним относятся искус­ственный аборт, наложение акушерских щип­цов, извлечение плода за тазовый конец, ручное обследование полости матки, заши­вание разрывов мягких тканей родовых путей, плодоразрушающие операции и др.

Акушерские операции относительно кратковременны и иногда весьма болезненны, и выбор способа общей анестезии должен основываться на следующих положениях: доступность и простота метода; адекватная анестезия и хорошая управляемость нарко­зом; кратковременность наркотического дей­ствия анестетика; отсутствие депрессивного  влияния на плод и новорожденного, релаксирующего воздействия на матку; быстрое пробуждение. Для достижения этой цели  комбинируют наиболее приемлемые анестези­рующие, анальгетические и другие средства. Сильнодействующие ингаляционные (эфир, фторотан, метоксифлуран и др.) и внутри­венные (барбитураты) анестетики не исполь­зуют. Их можно применить лишь как вы­нужденную меру или по специальным по­казаниям со стороны роженицы.

Обезболивание при операции искусственного аборта. За 15 — 20 мин до начала анестезии женщине в/м в одном шприце вводят 0,5—1 мл 0,1% раствора атропина (или метацина) и 1 — 2 мл 1 % раствора промедола. По показаниям в премедикацию можно включить 5—10 мг диазепама или другие нейротропные средства. Кратковременный наркоз достигается путем введения в/в пропанидида из расчета 10— 12 мг/кг. Одновременная ингаляция закисью азота и кислородом в соотношении 2:1 или 3:1 на фоне действия пропанидида позволяет поддерживать адекватную анестезию на протяжении всей операции.

Обезболивание при операции наложения акушерских щипцов. Для успешного выполнения этой операции необходимо обеспечить адекватную глубину анестезии (III1 стадия) при наименьшем отри­цательном влиянии на плод, новорожденного и сократительную функцию матки. Промедол и другие психодепрессивные средства на этапе премедикации можно использовать лишь вынужденно, по показаниям со стороны роженицы. Наиболее приемлемы кратковре­менная комбинированная анестезия пропани-дидом в сочетании с закисью азота. Пропанидид вводят в/в из расчета 10—12 мг/кг и одновременно осуществляют ингаляцию закисью азота и кислородом в соотношении 2:1 или 3:1. Сразу же после извлечения плода в/в вводят 1 мл окситоцина или 1 мл метилэргометрина для восстановления тонуса матки и ее сокращения.

Обезболивание при операции извлечения плода за тазовый ко­нец предусматривает соблюдение тех же условий, что и при наложении акушерских щипцов. Однако эта манипуляция менее травматична и с акушерских позиций требует сохранения у роженицы ясного сознания для активного участия в родовом акте. В связи с этим анальгезия достигается лишь ингаля­цией закисью азота и кислородом в соот­ношении 1: 1 или 2:1. Вводят в/в 2 мл 50 %
раствора анальгина и 2 мл но-шпы для предупреждения рефлекторного спазма мышц маточного зева и тазовой диафрагмы. Применение барбитуратов или сильнодей­ствующих ингаляционных анестетиков неце­лесообразно. Их можно использовать лишь по показаниям (тяжелая форма нефропатии, гипертензивный синдром, врожденные и приобретенные пороки сердца и др.).

Обезболивание при ручном об­следовании полости матки. Необхо­димо стремиться к сохранению контрактильной способности матки, которая нередко оказывается нарушенной. При отсутствии массивного маточного кровотечения и при удовлетворительном состоянии роженицы (родильницы) кратковременный наркоз дости­гается путем введения в/в пропанидида из расчета 10—12 мг/кг на фоне ингаляции закисью азота и кислородом в соотношении 2: 1 или 3:1. Так как опасности наркотической депрессии плода нет, допустима премедикация введением в/в 1 мл (25 мг) дипразина или 1 — 2 мл (5— 10 мг) седуксена. Сразу же после окончания манипуляции в/в вводят 1 мл окситоцина или 1 мл метилэргометрина для сокращения матки.

Обезболивание при плодоразрушающих операциях опасно из-за длительного релаксирующего влияния нарко­за на матку, что может способствовать гипотоническому маточному кровотечению. Так как плод подвергается разрушению, возможности анестезиолога становятся шире. Оптимальным методом обезболивания явля­ется эндотрахеальный наркоз закисью азота в сочетании с нейролептическими и анальгетическими средствами. Использование эфира и фторотана нецелесообразно из-за их релаксирующего влияния на матку. В конце операции в/в вводят 1 мл окситоцина или 1 мл метилэргометрина для сокращения матки и профилактики гипотонического кровотечения.