Выбор анестезии и объем интенсивной терапии при операциях на опорно-двигательном аппарате определяются характером общих и костных повреждений у пострадавшего, а при ортопедических операциях — характером деформаций, их сложностью, локализацией или видом патологического процесса (дисплазия, доброкачественное или злокачественное новообразование и т. д.).
Подготовка к анестезии начинается за 1—2 дня до операции. Отдельные повреждения или такая патология, как дисплазия, деформация костей конечности, могут быть единственной патологией, а при других заболеваниях костей могут развиваться органические и функциональные изменения в различных органах и системах, что осложняет проведение анестезии. Больных, перенесших полиомиелит, нужно тщательно обследовать для оценки остаточных явлений и дыхательной недостаточности. Такому же обследованию подлежат больные с искривлением позвоночника, ревматоидным артритом, лица пожилого и старческого возраста, дети.
Настороженность и эмоциональная лабильность оперируемого вследствие многоэтапности некоторых травматолого-ортопедических операций, а следовательно, и многократности применения иногда различных методик анестезии, а также сопутствующие заболевания иногда создают большие трудности для предоперационной подготовки и анестезии. В таких случаях показана расширенная премедикация с применением транквилизаторов и барбитуратов в умеренных дозах.
Применение сильнодействующих наркотических средств типа морфина и его производных нежелательно и допустимо при резко выраженном болевом синдроме.
Анестезия при ортопедических и травматологических операциях без повреждения внутренних органов может осуществляться общепринятыми методами с учетом возраста и общего состояния больного. Применяют ингаляционную и внутривенную общую анестезию, различные виды местной анестезии.
Анестезия может быть как однокомпонентной, так и комбинированной. Большее распространение получила комбинированная анестезия 2 стадии с применением мышечных релаксантов и ИВЛ, а также на спонтанном дыхании, различные варианты НЛА, атаральгезия.
Объем и длительность современных операций в травматологии и ортопедии требуют особого внимания при оценке вентиляции легких и объема кровопотери. Недооценка медленной «незаметной» кровопотери в течение длительного «благополучного» периода может закончиться катастрофой или тяжелыми расстройствами жизненно важных функций организма. Положение больного на операционном столе при некоторых травматолого-ортопедических операциях (на животе с отведенной одной
или двумя руками, на боку и др.) может приводить к сдавлению сосудов и нервов, что является одной из причин послеоперационных осложнений (боли, парезы, параличи, ишемия и др.). Во избежание этого необходимо правильно укладывать оперируемого на операционном столе. Если больной вынужден находиться в неудобном положении, то анестезиологу рекомендуется периодически изменять это положение, предварительно согласовав свои действия с хирургом.
В процессе проведения общей анестезии на спонтанном дыхании или НЛА с добавлением ингаляционных анестетиков маску необходимо периодически снимать и проверять состояние тканей под маской, особенно в местах соприкосновения ее краев с лицом больного. В некоторых случаях с целью восстановления нормального кровообращения в тканях следует проводить кратковременный массаж лица. Особое внимание уделяют защите глаз. Если больной лежит лицом вниз, то положение головы изменяют каждые 15 мин.
Применение жгута в течение получаса и более при операциях иногда может вызвать постепенное учащение пульса, повышение АД и активацию дыхания. Прежде чем отнести все эти изменения на счет жгута, анестезиолог должен исключить другие возможные причины (гипоксия, гиповентиляция, недостаточное обезболивание и другие факторы, ведущие к стимуляции симпатической нервной системы). После снятия жгута обычно отмечается быстрое и часто значительное снижение АД. При большом снижении АД, если кровопотеря была возмещена своевременно и полностью, показана соответствующая коррекция метаболического ацидоза раствором гидрокарбоната натрия и возможно применение вазопрессоров периферического действия.
Ближайший послеоперационный период, когда применяются большие гипсовые повязки или тракционные аппараты (скелетное вытяжение), вынуждающие больного лежать строго на спине, является весьма ответственным. Регургитация и рвота до восстановления общего тонуса и глоточных рефлексов опасны для больного. Лучшая защита от аспирации в этих случаях — введение желудочного зонда на весь период операции и оставление его в желудке на 1 — 1 ½ ч после операции. В тех случаях, когда пробуждение больного с восстановлением общего тонуса и адекватного естественного дыхания затягивается, не следует торопиться с удалением интубационной трубки. Больной должен находиться под индивидуальным наблюдением до полного выхода из наркоза в операционной или послеоперационной палате.
При оказании неотложной и экстренной помощи в травматологии на выбор способа анестезии и его методику влияют общее состояние и возраст пострадавшего, характер и локализация повреждения, кровопотеря, тяжесть и предполагаемая длительность предстоящего хирургического вмешательства, а также наличие специалистов, аппаратуры и медикаментов.
При оказании неотложной помощи амбулаторным больным в условиях травматологического пункта, как правило, применяют различные виды местной анестезии (инфильтрационная, проводниковая, иногда внутрикостная или внутривенная и др.). Применение общей анестезии оправдано при тяжелых повреждениях и большинстве вмешательств у детей и пожилых людей, когда необходима последующая их госпитализация. Проблема кратковременного наркоза для оказания амбулаторной помощи на травматологическом пункте остается актуальной. В настоящее время в амбулаторных условиях довольно широко применяется внутривенный наркоз пропанидидом. Он используется при небольших амбулаторных вмешательствах: репозиция, вправление вывихов в суставах, вскрытие флегмон, панарициев и др.
Ввиду быстрого наступления наркотического сна и быстрого пробуждения больного от наркоза (2 — 7 мин), операционное поле и все необходимые инструменты подготавливают заранее, до введения препарата.
Для этих же целей в амбулаторной практике можно использовать кетамин. Рекомендовать его в широкую практику следует с осторожностью, но возможность его применения реальна, если обеспечивается наблюдение за больным в течение 40—60 мин после оказания помощи.
Выбор анестезии при плановых операциях на костяхнаиболее труден у больных ревматоидным артритом со злокачественными опухолями костей таза, позвоночника, для детей и лиц преклонного возраста.
Больные ревматоидным артритом — особый контингент в хирургической ортопедии. Операции у них проводят в основном на мягких тканях (связочный аппарат, суставные капсулы, сухожилия, мышцы) и несколько реже на костях и суставах (остеотомия, резекция головки бедра с аллопластикой сустава по К. М. Сивашу, синовкапсулоэктомия и др.). Особенно тяжелый контингент — больные с множественными стойкими деформациями и анкилозом суставов конечностей, челюстных суставов и позвоночника. У них нередки гипоплазия нижней челюсти, ограничение или полное отсутствие движений в шейном отделе позвоночника, часто встречается сужение голосовой щели. Обращают на себя внимание сниженное питание больных, атрофия кожных покровов, мышц, в 40 % наблюдений отмечаются дистрофические изменения мышцы сердца, часто развивается диффузный интерстициальный фиброз легких, у 10% больных — хронический нефрит. Заболеванию, как правило, сопутствует анемия, чаще гипохромная, плохо поддающаяся лечению. Предшествующее хирургическому вмешательству лечение больных глюкокортикоидами также представляет опасность и требует заместительной гормональной подготовки.
Анестезия у больных ревматоидным артритом сопряжена с трудностями поддержания адекватной вентиляции легких. Интубация трахеи часто невозможна, а вентиляция легких с помощью маски затруднена. В этих случаях, особенно при множественном поражении суставов, предпочитают НЛА или внутривенную общую анестезию с сохранением самостоятельного дыхания по приведенным ниже методикам. Можно применить и ингаляционные виды анестезии, лучше комбинированные, в III1 — III2 стадии, всегда следует осторожно относиться к введению релаксантов.
НЛА дает возможность проводить радикальные, тяжелейшие, значительные по объему, сложности и длительности костнопластические операции (межподвздошно-брюшная резекция бедра), резекцию крестцово-подвздошного сочленения, межлопаточно-грудную резекцию верхней конечности, тяжелые операции на позвоночнике и т. д. Длительность таких операций составляет от 21/2до 6 ч и более. Кровопотеря при них бывает от 2,5 до 5 —6 л и более. Основным условием благополучного завершения таких операций являются своевременное восполнение кровопотери, оптимальная вентиляция легких и коррекция сдвигов в системе гомеостаза.
Вбольшинстве случаев при лечении травм костей скелета и выполнении многих ортопедических операций в гериатрической практике и у детей грудную клетку и другие полости организма не вскрывают. В этих случаях, как правило, нет необходимости в проведении длительной ИВЛ. Целесообразнее оставлять оперируемых на самостоятельном дыхании как наиболее физиологичном.
Методика 1. Премедикация: детям за 30-40 мин до операции в/м вводят атропин по 0,1—0,2 мг на год жизни, но не более 0,5 — 0,6 мг, промедол по 1 мг на год жизни, но не более 10 мг, пипольфен (или супрастин) не более 25 мг. Пожилым людям в зависимости от общего состояния вводят те же препараты, каждый в количестве до 1 мл.
Анестезия начинается с введения в/в смеси оксибутирата натрия (60— 100 мг/кг для детей и 100—150 мг/кг для лиц пожилого возраста) с 1 % раствором тиопентал-натрия (50 — 300 мг). Смесь вводят за 30 — 60 с. В среднем доза тиопентал-натрия для первого введения 3,3 мг/кг у ребенка и 4 — 5 мг/кг у больных пожилого возраста. Наркоз наступает быстро, без возбуждения, тошноты и рвоты; хирургическая стадия достигается через несколько минут. В дальнейшем по показаниям необходимая глубина наркоза поддерживается повторным введением 20 — 40 мг тиопентал-натрия и 4 — 6 мг промедола. На час анестезии в среднем расходуется 170 — 250 мг тиопентал-натрия и до 10 мг промедола. При операциях, продолжающихся более 2 ч, оксибутират натрия вводят повторно в половинной дозе (50—100 мг/кг). В положении больного при операции на животе или боку целесообразна интубация трахей. Анестезия может быть применена при хирургических вмешательствах на костях у больных любого возраста и особенно рекомендуется у детей и ослабленных взрослых и пожилых с сохранением собственного дыхания.
Методика 2. Внутривенная комбинированная анестезия с использованием седуксена, декстроморамида и барбитуратов по типу нарконейролептанальгезии с сохранением собственного дыхания оперируемого может применяться при операциях на костях в педиатрии, у взрослых и лиц пожилого и старческого возраста.
Седуксен в данной смеси обеспечивает снотворный, седативный, миорелаксирующий и потенцирующий эффекты на препараты, применяемые совместно. Декстроморамид как сильный анальгетик обеспечивает анальгезию, а барбитураты — главным образом амнезию. Совместное применение указанных препаратов позволяет значительно снизить дозы каждого из них и тем самым уменьшить угнетение дыхания и другие побочные эффекты.
Порядок проведения анестезии: премедика-цию проводят по общепринятой методике. В операционной анестезию начинают с внутривенного введения 0,5 % раствора седуксена. Оптимальная доза для взрослого 0,35 — 0,45 мг/кг; средняя общая доза 25 — 35 мг. Детям и ослабленным больным вводят ½ или 1/3 Дозы для взрослого. Препарат вводят медленно в течение 20 — 30 с. Как правило, через 1 — 1 1/2мин больной становится вялым, сонливым, адинамичным, контакт с ним затруднен. Для усиления эффекта и получения наркотического сна вслед за седуксеном в/в вводят от 80 до 100—150 мг 1% раствора тиопентал-натрия или гексенала. Затем вводится 5 —7 мг тубокурарина и вслед за этим — от 50 до 100 мг деполяризующего релаксанта (миорелаксина) для выполнения интубации трахеи. После интубации вводят 3 —4 мг декстроморамида.
Во время апноэ проводится ИВЛ в течение 5—10 мин закисью азота с кислородом (2:1; 3:1). После восстановления самостоятельного дыхания больного анестезию поддерживают закисью азота с кислородом (2:1) при сохраненном самостоятельном дыхании по полузакрытому контуру; по показаниям периодически в/в вводят по 0,25 — 0,5 мг декстроморамида и по 20 — 30 мг тиопентал-натрия. В среднем на час операции расходуют 8 + 1,8 мг декстроморамида и 300 ± 16 мг тиопентал-натрия или гексенала. При необходимости по ходу операции в любой момент можно перейти на вспомогательную вентиляцию или ИВЛ.
Помимо названных, в практике травматологии и ортопедии находят применение и все другие современные методы общей и местной анестезии.