Травматология и ортопедия

Особенности анестезии при ортопедических операциях

Выбор анестезии и объем интенсивной терапии при операциях на опорно-двигатель­ном аппарате определяются характером общих и костных повреждений у пострадав­шего, а при ортопедических операциях — ха­рактером деформаций, их сложностью, лока­лизацией или видом патологического процесса (дисплазия, доброкачественное или злокачест­венное новообразование и т. д.).

Особенности анестезии, при с операци­ях на костях и суставах

Подготовка к  анестезии начинается за 1—2 дня до операции. Отдельные повреждения или такая патология, как дисплазия, деформация костей конечности, могут быть единственной патоло­гией, а при других заболеваниях костей могут развиваться органические и функциональные изменения в различных органах и системах, что осложняет проведение анестезии. Боль­ных, перенесших полиомиелит, нужно тща­тельно обследовать для оценки остаточных явлений и дыхательной недостаточности. Такому же обследованию подлежат больные с искривлением позвоночника, ревматоидным артритом, лица пожилого и старческого воз­раста, дети.

Настороженность и эмоциональная лабиль­ность оперируемого вследствие многоэтапности некоторых травматолого-ортопедических операций, а следовательно, и многократ­ности применения иногда различных методик анестезии, а также сопутствующие заболе­вания иногда создают большие трудности для предоперационной подготовки и анесте­зии. В таких случаях показана расширенная премедикация с применением транквилиза­торов и барбитуратов в умеренных дозах.

Применение сильнодействующих наркоти­ческих средств типа морфина и его про­изводных нежелательно и допустимо при резко выраженном болевом синдроме.

Анестезия при ортопедических и травма­тологических операциях без повреждения внутренних органов может осуществляться общепринятыми методами с учетом возраста и общего состояния больного. Применяют ингаляционную и внутривенную общую анестезию, различные виды местной анесте­зии.

Анестезия может быть как однокомпонентной, так и комбинированной. Большее рас­пространение получила комбинированная ане­стезия   2 стадии с применением мышечных релаксантов и ИВЛ, а также на спонтанном дыхании, различные варианты НЛА, атаральгезия.

Объем и длительность современных опера­ций в травматологии и ортопедии требуют особого внимания при оценке вентиляции легких и объема кровопотери. Недооценка медленной «незаметной» крово­потери в течение длительного «благополучного» периода может закончиться катастро­фой или тяжелыми расстройствами жизненно важных функций организма. Положение больного на операционном столе при некоторых травматолого-ортопедических операциях (на животе с отведенной одной
или двумя руками, на боку и др.) может приводить к сдавлению сосудов и нервов, что является одной из причин послеоперационных осложнений (боли, парезы, параличи, ишемия и др.). Во избежание этого необходимо правильно укладывать оперируемого на опе­рационном столе. Если больной вынужден находиться в неудобном положении, то ане­стезиологу рекомендуется периодически изме­нять это положение, предварительно согласо­вав свои действия с хирургом.

В процессе проведения общей анестезии на спонтанном дыхании или НЛА с добав­лением ингаляционных анестетиков маску необходимо периодически снимать и про­верять состояние тканей под маской, особенно в местах соприкосновения ее краев с лицом больного. В некоторых случаях с целью восстановления нормального кровообраще­ния в тканях следует проводить кратковре­менный массаж лица. Особое внимание уде­ляют защите глаз. Если больной лежит лицом вниз, то положение головы изме­няют каждые 15 мин.

Применение жгута в течение получаса и бо­лее при операциях иногда может вызвать по­степенное учащение пульса, повышение АД и активацию дыхания. Прежде чем отнести все эти изменения на счет жгута, анесте­зиолог должен исключить другие возможные причины (гипоксия, гиповентиляция, недоста­точное обезболивание и другие факторы, ведущие к стимуляции симпатической нерв­ной системы). После снятия жгута обычно отмечается быстрое и часто значительное снижение АД. При большом снижении АД, если кровопотеря была возмещена своевременно и полностью, показана соответству­ющая коррекция метаболического ацидоза раствором гидрокарбоната натрия и возмож­но применение вазопрессоров перифериче­ского действия.

Ближайший послеоперационный период, когда применяются большие гип­совые повязки или тракционные аппараты (скелетное вытяжение), вынуждающие боль­ного лежать строго на спине, является весьма ответственным. Регургитация и рвота до восстановления общего тонуса и гло­точных рефлексов опасны для больного. Лучшая защита от аспирации в этих случаях — введение желудочного зонда на весь период операции и оставление его в желудке на 1 — 1 ½  ч после операции. В тех случаях, когда пробуждение больного с восстанов­лением общего тонуса и адекватного естест­венного дыхания затягивается, не следует торопиться с удалением интубационной труб­ки. Больной должен находиться под инди­видуальным наблюдением до полного выхода из наркоза в операционной или послеопе­рационной палате.

При оказании неотложной и экстренной помощи в травматологии на выбор способа анестезии и его методику влияют общее состояние и возраст пострадавшего, характер и локализация повреждения, кровопотеря, тяжесть и предполагаемая длительность пред­стоящего хирургического вмешательства, а также наличие специалистов, аппаратуры и медикаментов.

При оказании неотложной помощи амбу­латорным больным в условиях травматоло­гического пункта, как правило, применяют различные виды местной анестезии (инфильтрационная, проводниковая, иногда внутрикостная или внутривенная и др.). При­менение общей анестезии оправдано при тя­желых повреждениях и большинстве вмеша­тельств у детей и пожилых людей, когда необходима последующая их госпитализация. Проблема кратковременного наркоза для ока­зания амбулаторной помощи на травматоло­гическом пункте остается актуальной. В на­стоящее время в амбулаторных условиях довольно широко применяется внутривенный наркоз пропанидидом. Он исполь­зуется при небольших амбулаторных вме­шательствах: репозиция, вправление вывихов в суставах, вскрытие флегмон, панарициев и др.

Ввиду быстрого наступления наркоти­ческого сна и быстрого пробуждения больно­го от наркоза (2 — 7 мин), операционное поле и все необходимые инструменты подготавли­вают заранее, до введения препарата.

Для этих же целей в амбулаторной прак­тике можно использовать кетамин. Рекомендовать его в широкую практику сле­дует с осторожностью, но возможность его применения реальна, если обеспечивается наблюдение за больным в течение 40—60 мин после оказания помощи.

Выбор анестезии при плановых операциях на костях

Выбор анестезии при плановых операциях на костяхнаиболее труден у больных рев­матоидным артритом со злокачественными опухолями костей таза, позвоночника, для детей и лиц преклонного возраста.

Больные ревматоидным артри­том — особый контингент в хирургической ортопедии. Операции у них проводят в основ­ном на мягких тканях (связочный аппарат, суставные капсулы, сухожилия, мышцы) и не­сколько реже на костях и суставах (остео­томия, резекция головки бедра с аллопласти­кой сустава по К. М. Сивашу, синовкапсулоэктомия и др.). Особенно тяжелый контин­гент — больные с множественными стойкими деформациями и анкилозом суставов конеч­ностей, челюстных суставов и позвоночника. У них нередки гипоплазия нижней челюсти, ограничение или полное отсутствие движений в шейном отделе позвоночника, часто встре­чается сужение голосовой щели. Обращают на себя внимание сниженное питание боль­ных, атрофия кожных покровов, мышц, в 40 % наблюдений отмечаются дистрофические из­менения мышцы сердца, часто развивается диффузный интерстициальный фиброз легких, у 10% больных — хронический нефрит. Забо­леванию, как правило, сопутствует анемия, чаще гипохромная, плохо поддающаяся лече­нию. Предшествующее хирургическому вме­шательству лечение больных глюкокортикоидами также представляет опасность и требует заместительной гормональной подготовки.

Анестезия у больных ревматоидным артри­том сопряжена с трудностями поддержания адекватной вентиляции легких. Интубация трахеи часто невозможна, а вентиляция лег­ких с помощью маски затруднена. В этих случаях, особенно при множественном по­ражении суставов, предпочитают НЛА или внутривенную общую анестезию с сохранением самостоятельного дыхания по приве­денным ниже методикам. Можно применить и ингаляционные виды анестезии, лучше комбинированные, в III1 — III2 стадии, всегда следует осторожно относиться к введению релаксантов.

НЛА  дает возможность прово­дить радикальные, тяжелейшие, значительные по объему, сложности и длительности костно­пластические операции (межподвздошно-брюшная резекция бедра), резекцию крестцово-подвздошного сочленения, межлопаточно-грудную резекцию верхней конечности, тяжелые операции на позвоночнике и т. д. Длительность таких операций составляет от 21/2до 6 ч и более. Кровопотеря при них бывает от 2,5 до 5 —6 л и более. Основным условием благополучного завершения таких операций являются своевременное восполне­ние кровопотери, оптимальная вентиляция легких и коррекция сдвигов в системе гомеостаза.

Анестезия у больных пожилого и детского возраста

Вбольшинстве случаев при лечении травм костей скелета и выполнении многих ортопедических операций в гериатрической практике и у детей грудную клетку и другие полости организма не вскрывают. В этих случаях, как правило, нет необходимости в проведении длительной ИВЛ. Целесообразнее оставлять оперируемых на самостоятель­ном дыхании как наиболее физиологичном.

Методика 1. Премедикация: детям за 30-40 мин до операции в/м вводят атропин по 0,1—0,2 мг на год жизни, но не более 0,5 — 0,6 мг, промедол по 1 мг на год жизни, но не более 10 мг, пипольфен (или супрастин) не более 25 мг. Пожилым людям в зависи­мости от общего состояния вводят те же пре­параты, каждый в количестве до  1 мл.

Анестезия начинается с введения в/в смеси оксибутирата натрия (60— 100 мг/кг для детей и 100—150 мг/кг для лиц пожилого возраста) с 1 % раствором тиопентал-натрия (50 — 300 мг). Смесь вводят за 30 — 60 с. В сред­нем доза тиопентал-натрия для первого вве­дения 3,3 мг/кг у ребенка и 4 — 5 мг/кг у больных пожилого возраста. Наркоз наступает быстро, без возбуждения, тошноты и рво­ты; хирургическая стадия достигается через несколько минут. В дальнейшем по показа­ниям необходимая глубина наркоза поддержи­вается повторным введением 20 — 40 мг тиопентал-натрия и 4 — 6 мг промедола. На час анестезии в среднем расходуется 170 — 250 мг тиопентал-натрия и до 10 мг промедола. При операциях, продолжающихся более 2 ч, оксибутират натрия вводят повторно в поло­винной дозе (50—100 мг/кг). В положении больного при операции на животе или боку целесообразна интубация трахей. Анестезия может быть применена при хирургических вмешательствах на костях у больных любого возраста и особенно рекомендуется у детей и ослабленных взрослых и пожилых с сохра­нением собственного дыхания.

Методика 2. Внутривенная комбиниро­ванная анестезия с использованием седуксена, декстроморамида и барбитуратов по типу нарконейролептанальгезии с сохранением соб­ственного дыхания оперируемого может применяться при операциях на костях в педи­атрии, у взрослых и лиц пожилого и стар­ческого возраста.

Седуксен в данной смеси обеспечивает снотворный, седативный, миорелаксирующий и потенцирующий эффекты на препараты, применяемые совместно. Декстроморамид как сильный анальгетик обеспечивает аналь­гезию, а барбитураты — главным образом амнезию. Совместное применение указанных препаратов позволяет значительно снизить дозы каждого из них и тем самым уменьшить угнетение дыхания и другие побочные эф­фекты.

Порядок проведения анестезии: премедика-цию проводят по общепринятой методике. В операционной анестезию начи­нают с внутривенного введения 0,5 % раствора седуксена. Оптимальная доза для взрослого 0,35 — 0,45 мг/кг; средняя общая доза 25 — 35 мг. Детям и ослабленным больным вво­дят ½ или 1/3  Дозы для взрослого. Пре­парат вводят медленно в течение 20 — 30 с. Как правило, через 1 — 1 1/2мин больной становится вялым, сонливым, адинамичным, контакт с ним затруднен. Для усиления эффекта и получения наркотического сна вслед за седуксеном в/в вводят от 80 до 100—150 мг 1% раствора тиопентал-натрия или гексенала. Затем вводится 5 —7 мг тубокурарина и вслед за этим — от 50 до 100 мг деполяризующего релаксанта (миорелаксина) для выполнения интубации трахеи. После интубации вводят 3 —4 мг декстроморамида.

Во время апноэ проводится ИВЛ в течение 5—10 мин закисью азота с кислородом (2:1; 3:1). После восстановления самостоя­тельного дыхания больного анестезию под­держивают закисью азота с кислородом (2:1) при сохраненном самостоятельном ды­хании по полузакрытому контуру; по пока­заниям периодически в/в вводят по 0,25 — 0,5 мг декстроморамида и по 20 — 30 мг тиопентал-натрия. В среднем на час операции расходуют 8 + 1,8 мг декстроморамида и 300 ± 16 мг тиопентал-натрия или гексенала. При необходимости по ходу операции в любой момент можно перейти на вспомогательную вентиляцию или ИВЛ.

Помимо названных, в практике травмато­логии и ортопедии находят применение и все другие современные методы общей и местной анестезии.