Особенности анестезии при нейрохирургических операциях
Особенности подготовки, премедикации, проведения анестезии и ведения раннего послеоперационного периода при нейрохирургических вмешательствах определяются рядом факторов. У большинства больных уже имеются нарушения функций ЦНС, предрасположенность к повышению внутричерепного давления, дислокации и вклинению мозга. Оперативные вмешательства осуществляются в непосредственной близости от жизненно важных центров мозга, поражение которых обусловливает грубые нарушения гемодинамики и газообмена. Операции длительны, сопровождаются массивной кровопотерей, проводятся в непосредственной близости к дыхательным путям, часто в физиологически невыгодных операционных позициях. Часто возникает опасность воздушной эмболии. При операциях обязательно используют электрокоагуляцию и электроотсос. После оперативного вмешательства, а нередко и во время него возникает необходимость контакта с больным для неврологической диагностики.
В связи с этим все анестезиологические методы и фармакологические препараты необходимо оценивать с позиций их влияния на внутричерепное давление, взрывобезопасности, быстроты элиминации из организма. Важнейшее значение имеет газообмен, так как гиперкапния и гипоксия способствуют усилению внутричерепной гипертензии и нарушению венозного оттока из полости черепа. В предоперационной подготовке учитывают характер основного заболевания, сопутствующие болезни и предшествующую медикаментозную терапию. Для уменьшения внутричерепной гипертензии назначают глюкокортикоиды, фуросемид, диакарб. При острой внутричерепной гипертензии используют осмотические диуретики, обязательно предупреждая феномен «возврата». При нарушениях легочной вентиляции и газообмена особое внимание обращают на нарушения дренажной функции бронхов и аспирационный синдром, часто возникающий при поражении задней черепной ямки. У коматозных больных осуществляют интубацию или трахеостомию.
У больных с базальными поражениями мозга часто обнаруживается синдром малого сердечного выброса, поэтому им показаны сердечные гликозиды. Длительная предоперационная гипокинезия — основная причина гиповолемии, которая может привести к сердечно-сосудистому коллапсу при вводном наркозе и перемене положения тела. Перед операцией устраняют дефицит ОЦК влиянием полиглюкина или реополиглюкина. Это обеспечивает гемодилюцию, которую целесообразно использовать при многих нейрохирургических операциях.
Проверяют и устраняют нарушения электролитного обмена. Наиболее часто наблюдается гипокалиемия вследствие использования для дегидратации диуретиков, которые могут вызвать также гиповолемию и гипохлоремию. Предшествующая терапия глюкокортикоида-ми требует увеличения их дозы во время операции.
У больных с судорожными припадками, принимающих фенобарбитал, возможно удлинение действия барбитуратов и замедленное пробуждение. Кроме того, фуросемид удлиняет действие тубокурарина. У больных, принимавших ингибиторы моноаминоксидазы (МАО), опасно применение эфира, циклопропана и альфа-адреномиметиков, так как это может вызвать гипертонический криз (ингибиторы МАО подавляют ферменты окислительного дезаминирования в мозге и печени). Промедол может на фоне МАО вызвать делирий с переходом в сопор и кому. У больных, принимающих L-ДОФА, возможны нарушения сердечного ритма и ортостатическая гипотензия. Отмена L-ДОФА за 4 ч до анестезии предупреждает это осложнение. В экстренных ситуациях не следует использовать для анестезии фторотан, циклопропан и управляемую гипотонию.
Для премедикации целесообразно отказаться или уменьшить дозы препаратов, усиливающих снотворный эффект наркотических веществ (аминазин). С большой осторожностью следует применять наркотические анальгетики, так как они могут вызвать угнетение дыхания. Лучше их вводить непосредственно в операционной, когда можно начать ИВЛ. Все шире используют дро-перидол (2,2 — 5 мг) и седуксен (5—10 мг). Строго соблюдают меры предупреждения ортостатического коллапса. Для введения в анестезию наиболее широко используют тиопентал-натрий или гексенал (1 — 2,5 % раствор). При гиповолемии у стариков и при локализации поражения на уровне Div-vii лучше использовать 1 % растворы после устранения гиповолемии. Используют также НЛА последовательным введением в/в 12,5— 25 мг дегидробензперидола и 0,3 — 0,5 мг фентанила, уменьшая у ослабленных больных указанную дозу на 1/3. У резко ослабленных больных и у больных, находящихся в коматозном состоянии, используют оксибутират натрия в дозе 70—100 мг/кг. Все указанные препараты не только обеспечивают гладкое введение в анестезию, но и служат «протекторами» мозга при возникновении гипоксии в ходе операции.
Большинство нейрохирургических вмешательств осуществляют под эндотрахеальным наркозом. Для интубации используют пластиковые или армированные трубки, учитывая длительность нейрохирургических вмешательств и вероятность ее оставления на более или менее продолжительный срок после операции.
Необходимо предупреждать повышение внутричерепного давления во время мышечной фибрилляции и затянувшейся интубации. Опасно также возникновение гиперкалиемии у больных с геми-, пара – и тетрапарезом, у которых введение сук-цинилхолина сопровождается резким выбросом калия из мышц парализованных конечностей. Перед введением деполяризующих миорелаксантов целесообразно ввести 5 мг тубокурарина.
Положение на боку часто используют при вмешательствах на задней черепной ямке, положение на животе — при вмешательствах на позвоночнике. При вмешательствах в положении на спине больного укладывают часто вположение Фовлера, при котором улучшается венозный отток из полости черепа. Это уменьшает внутричерепную гипертензию и венозное кровотечение. При вмешательствах на задней черепной ямке используется положение больного сид я, при котором улучпшется венозный отток из черепа, уменьшается кровопотеря и улучшается доступ к патологическим образованиям задней черепной ямки. Однако одновременно увеличивается опасность сердечно-сосудистого коллапса и воздушной эмболии. Чтобы предупредить эти осложнения, необходимо устранить гиповолемию, регулировать ЦВД, используя постуральные реакции. Для этого поднимают ножной конец операционного стола (при снижении венозного и артериального давления) или несколько опускают его, если ЦВД возрастает. Постоянно измеряют АД, выслушивают тоны сердца. В случае воздушной эмболии тампонируют рану и пережимают обе яремные вены; больного переводят в горизонтальное положение, увеличивают концентрацию кислорода, пунктируют сердце и отсасывают воздух.
Поддержание анестезии осуществляется закисью азота с кислородом в соотношении 3:1 с добавлением 0,5 — 1 об. % фторотана или НЛА в сочетании с ИВЛ по полуоткрытому контуру в стадии III3. Обезболивание дополняют местной инфильтрационной анестезией 0,25 % раствором новокаина с адреналином. При операциях на сосудах, больших обильно кровоснабжаемых опухолях применяют управляемую гипотонию. Учитывая, что в настоящее время при нейрохирургических вмешательствах используют микрохирургическую технику, удлиняющую операцию, необходимо принять меры, предупреждающие ателектаз легких и инфицирование трахеи, вен, раны. После операции может возникнуть необходимость в быстром пробуждении больного для неврологической диагностики. Однако прекращение наркоза не означает прекращения обеспечения адекватного газообмена и поддержания гемодинамики.
Не следует спешить с прекращением ИВЛ и экстубацией до полного восстановления защитных рефлексов.
Особенностью нейрохирургических вмешательств является необходимость доступа к глубинным образованиям мозга, что возможно при уменьшении содержимого черепа — самой ткани мозга, объема крови в его сосудах и объема спинномозговой жидкости. Ни один метод не может изолированно обеспечить необходимые условия для операции без отрицательных воздействий. Чаще используют следующие способы;
— постуральный дренаж — поднятие головного конца операционного стола, при котором уменьшается количество спинномозговой жидкости в полости черепа и улучшается венозный отток;
— люмбальный и вентрикулярный дренаж — выведение жидкости из желудочков (при вмешательствах на задней черепной ямке) или из люмбального мешка с помощью поясничного прокола. Последнее лучше осуществлять после трепанации и вскрытия твердой мозговой оболочки, чтобы избежать дислокации и вклинения при опухолях супратенториальной локализации;
— применение осмотических диуретиков — маннитола, глицерина, мочевины. Все они повышают осмотическую концентрацию крови и уменьшают объем мозга в первую очередь за счет межклеточной жидкости. Они дают более или менее продолжительный эффект — гипотензивное внутричерепное плато. В дальнейшем может возникнуть феномен «возврата» (rebound – феномен), когда объем мозга может даже превысить исходный. В связи с этим действие осмотических диуретиков следует усилить гипервентиляцией, салуретиками, эуфиллином. Маннитол применяют в 20 % растворе в дозе около 1 г/кг. Всю дозу вводят в/в капельно со скоростью 100—140 капель в минуту. Максимальный гипотензивный эффект наступает через 35 — 40 мин. Длительность гипотензивного эффекта около 1 ½ ч. Мочевину вводят в виде 30 % раствора из расчета 1 г/кг с такой же скоростью, как и маннитол. Максимальный гипотензивный эффект наступает через 20 — 25 мин и продолжается около 1 ч. Часто наблюдается феномен возврата, нередки нарушения электролитного баланса и повышенная диапедезная кровоточивость. Глицерин чаще назначают после операции внутрь в дозе 2 г/кг. Имеются препараты для введения в/в (20 % раствор вводят из расчета 1 г/кг). Продолжительность внутричерепной гипотензии около 1 1/2 ч.
— эффективны быстродействующие салуре-тики, особенно фуросемид (лазикс). При введении в/в 20 — 40 мг препарата начинается обильный диурез, продолжающийся около 3 ч. Объем спинномозговой жидкости уменьшается на 40 — 70%. Действие фуросемида усиливает эуфиллин (5 —10 мл 2,4 % раствора). Глюкокортикоиды используют для уменьшения объема мозга, обусловленного его отеком-набуханием. Эффективность уменьшения внутричерепного давления хирург определяет после удаления костного лоскута. Если метод оказался неэффективным (например, маннитол или фуросемид), то дополнительно выводят спинномозговую жидкость, увеличивают дозу осмотических диуретиков или быстродействующих салуретиков.
Нейроренттенологические исследования в большинстве случаев проводят под местным обезболиванием. У возбужденных больных и у детей используют наркоз фторотаном или оксибутиратом натрия. При этом у больных с внутричерепной гипертензией избегают препаратов и методов, угнетающих лёгочную вентиляцию.
Пневмоэнцефалография. Основная опасность — повышение внутричерепного давления при введении воздуха, особенно при применении закиси азота. Наиболее широко используют сочетание седуксена с местной анестезией, у детей — наркоз фторотаном со вспомогательной вентиляцией легких. Хорошие результаты получают с помощью наркоза оксибутиратом натрия.
Вентрикулография. Анестезия не отличается от таковой при пневмоэнцефалографии. При острой внутричерепной гипертензии дополнительно выводят спинномозговую жидкость, а при угнетении дыхания осуществляют ИВЛ.
Ангиография. Для предупреждения реакций на рентгеноконтрастное вещество в премедикацию включают антигистаминные препараты. Для лучшего контрастирования сосудов мозга используюттипервентилянию, а для предупреждения спазма — НЛА или наркоз фторотаном. Хорошие результаты получают при введении сомбревина, так как вызываемая им гипервентиляция способствует лучшему контрастированию на рентгенограммах.