Операции на органах брюшной полости

Анестезия при операциях на органах брюшной полости

Особенности анестезии при операциях на органах брюшной полости определяются характером оперативного вмешательства, на­личием и степенью нарушений функций орга­нов брюшной полости. Предоперационное лечение больных играет важную роль. Осо­бое значение имеет частичное или полное парентеральное питание в подготовке к опе­рации больных, страдающих тяжелыми расст­ройствами пищеварения и обмена веществ. Парентеральное питание  прово­дят в до – и послеоперационном периоде больным при резком истощении, вызванном заболеванием органов пищеварения или зло­качественной опухолью; при свищах желу­дочно-кишечного тракта и больших потерях желудочно-кишечного содержимого (исто­щающая рвота, диарея, секвестрация жид­кости в желудке или в кишечнике при их атонии).

Предоперационная инфузионно-трансфузионная корригирующая терапия должна на­значаться больным, имеющим нарушения водно-солевого баланса и КЩС. При тяжелых нарушениях функции печени, желтухе перед операцией рекоменду­ется интенсивная терапия, принятая при лечении печеночной недостаточности.

Корригирующая предоперационная тера­пия не должна подменять хирургическое ле­чение и служить причиной его задержки. Все дополнительные исследования и лечеб­ные мероприятия начинают сразу при поступ­лении больного в стационар. В большинст­ве случаев предпочитают общую анесте­зию,преимущества которой определяются в первую очередь созданием наилучших усло­вий для выполнения операции, зависящих от полноты релаксации брюшной стенки. Исходя из этого, оптимальным типом анесте­зии при брюшно-полостных операциях мож­но считать комбинированную анестезию с эндотрахеальной интубацией и введением миорелаксантов.

Такую анестезию предпочитают при опера­циях на печени и желчных путях, желудке, в панкреатодуоденальной зоне, на кишечни­ке, тазовых органах.

Адекватного уровня анестезии и нейровегетативной защиты при операциях на ор­ганах брюшной полости нельзя пытаться достичь каким-то одним анестетиком. Полное подавление рефлексов с органов брюшной полости наступает лишь при очень глубоких уровнях анестезии (III3). При обширной и достаточно травматичной операции в брюш­ной полости, выполняемой под современной комбинированной анестезией, желательна до­полнительная инфильтрационная анестезия корня брыжейки и других рефлексогенных зон брюшной полости.

Из комбинированных методов местной и об­щей анестезии хорошо себя зарекомендовали: сочетание местной инфильтрационной анесте­зии с премедикацией и введением во время операции препаратов для НЛА; сочетание местной инфильтрационной анестезии со сба­лансированной атаральгезией, введением для премедикации и во время операции седуксена и пентазоцина (лексира); сочетание местной инфильтрационной анестезии с премедикаци­ей седуксеном и капельным или дробным введением кетамина (кеталара) в период опе­рации сочетание местной инфильтрационной анестезии с премедикацией транквилизатора­ми или нейролептиками и ингаляционной анальгезией закисью азота, метоксифлураном (ингаланом).

Перечисленные варианты анестезии можно применять при аппендэктомии и других опе­рациях, не требующих полной миорелаксации, — гастростомии, энтеро – или колостомии, холецистостомии и т. п.

Анестезия при некоторых заболеваниях ор­ганов брюшной полости имеет следующие особенности. Введение в анестезию при сте­нозе привратника обязательно вклю­чает мероприятия по профилактике регургитации, рвоты и аспирации. Повы­шение кислотности желудочного сока всег­да должно расцениваться как показание к наз­начению щелочного препарата перед анесте­зией (внутрь альмагель или гидрокарбонат натрия).

При сужениях в области пище­вода или кардиального отдела желудка, дивертикулах пищевода, грыжах пищеводного отвер­стия диафрагмы повышается опасность регургитации содержимого желудка или пи­щевода (при его расширении там может скапливаться много пищевых масс). Следует помнить, что при значительном расширении просвета пищевода прием Селлика малоэф­фективен для профилактики регургитации. В некоторых случаях у подобных больных целесообразно осуществлять интубацию до введения в анестезию под местным обезбо­ливанием.

При операциях по поводу желтухи, цирроза печени, некоторых гема­тологических заболеваний (спленомегалии) больным из-за повышенной крово­точивости тканей опасно протирать полость рта, с особенной осторожностью надо от­сасывать трахеобронхиальное содержимое, тампонировать глотку, проводить катетер через нос и, конечно, выполнять интубацию трахеи. Малейшая травма слизистых обо­лочек может служить причиной аспирации крови в дыхательные пути и послеоперацион­ной пневмонии.

Большие (многокилограммовые) кис­ты и опухоли опасно быстро извлекать из брюшной полости или сразу опорожнять, так как может развиться артериальная гипотензия вследствие быстрого изменения внутрибрюшного давления, ранее длительно повышенного. Все манипуляции с крупными и гигантскими опухолями и кистами нужно производить поэтапно с контролем показате­лей гемодинамики. Особенно это касается кистозных образований яичника, достигаю­щих иногда огромных размеров и вмещаю­щих 5 —10 л жидкости и более.

Иногда вызывает споры аппендэктомия. Хорошо известна возможность ее вы­полнения под местной инфильтрационной анестезией. Однако болевые ощущения при неосложненной аппендэктомии испытывают около 40 % больных, при технических труд­ностях практически все больные сообщают о боли, причем около 50 % жалуются на «трудно переносимые» или «непереносимые» боли. Весьма опасны ситуации, когда вслед­ствие резкой боли невозможно продолжать операцию под местной анестезией и приходится переходить на общую анестезию. При этом анестезию начинают на фоне резкого эмоционального возбуждения больного, боле­вого стресса, создающих реальную угрозу осложнений. Вследствие этого в последние два десятилетия увеличился процент аппендэктомий, с самого начала выполняе­мых под общей или комбинированной анес­тезией.

При аппендэктомии местную анестезию комбинируют с нейролепсией, атаральгезией, общей анальгезией, НЛА. Эти варианты ане­стезии должен проводить анестезиолог. Недо­пустимо бесконтрольное введение сильнодей­ствующих препаратов врачами, не имеющими анестезиологической подготовки, и тем более средним медицинским персоналом.