У больных с заболеваниями легких еще до операции имеются нарушения газообмена, гемодинамики, функции печени, почек, обмена веществ, обусловленные воспалительным, туберкулезным или опухолевым процессом и выключением части легочной ткани из акта дыхания. Из специальных методов исследования в хирургии легких особое место занимают общее и раздельное определение легочных функций (показатели легочных объемов, вентиляционной, механической функций, диффузионной способности, вентиляционно-перфузионного соотношения, газового состава крови, КЩС).
Предварительная подготовка направлена на устранение обострения воспалительного процесса, перифокального воспаления, уменьшение гнойной интоксикации, улучшение функций дыхания, кровообращения, печени, почек, коррекцию нарушений обмена (белкового, электролитного, витаминного), КЩС, волемических сдвигов. У больных с избыточной легочно-бронхиальной секрецией, выделением большого количества мокроты, бронхоспастическими реакциями большое значение имеет восстановление проходимости дыхательных путей: постуральный дренаж, лечебная бронхоскопия, предусматривающие удаление содержимого бронхиального дерева и последующее введение антибиотиков, протеолитических ферментов, бронхолитических средств. «Осушение» трахеобронхиального дерева имеет большое значение в профилактике осложнений как во время операции (асфиксия, ателектаз), так и в послеоперационном периоде (пневмония).
Премедикания включает транквилизаторы, анальгетики, ваголитические и антигистаминные препараты, создающие оптимальный фон для анестезии. Обычно на ночь назначают снотворное из группы барбитуратов и транквилизатор. В день операции, за 2 ч до ее начала, больному назначают транквилизатор (седуксен, элениум, триоксазин, мепробамат). За 40 — 50 мин до анестезии в/м или п/к (в экстренных ситуациях в/в на операционном столе) вводят 10 — 20 мг промедола, 0,5—1 мг атропина, 5 — 10 мг седуксена или атропин в сочетании с препаратами для НЛА (0,05 — 0,1 мг фентанила, 2,5 — 5 мг дропери-дола), назначают антигистаминные препараты. Седуксен и дроперидол уменьшают сопротивление в сосудах малого круга кровообращения, и поэтому рекомендуются больным с легочной гипертензией. У больных с заболеваниями легких следует избегать выраженного нейровегетативного торможения, чтобы предупредить длительное угнетение кашлевого рефлекса и замедленное восстановление самостоятельного дыхания в конце операции. Показания к применению препаратов для введения в анестезию при операциях на легких существенно не отличаются от общих положений. При операциях на легких широко распространены для введения в анестезию производные барбитуровой кислоты. Преимущество имеет гексенал, не содержащий серы и поэтому менее способный вызывать спастические реакции (ларингоспазм, бронхоспазм). Для уменьшения дозы барбитуратов, быстрого угнетения кашлевого рефлекса, бронхоспастических реакций применяют также комбинированное введение в наркоз путем сочетания препаратов для внутривенного наркоза с ингаляцией фторотаном, закисью азота и др.
Интубация — один из наиболее ответственных этапов комбинированной анестезии при операциях на легких. При выборе метода интубации важно учитывать, чтобы он обеспечил: оптимальные условия для поддержания адекватного газообмена при различных операциях, в том числе и сопровождающихся нарушением герметичности дыхательных путей; надежную защиту здоровых отделов легких от попадания в них патологического содержимого из пораженных частей; аспирацию содержимого бронхиального дерева одного легкого без прекращения вентиляции другого; полное или частичное выключение оперируемого легкого из вентиляции, быструю смену вида вентиляции (однолегочная, двулегочная); оптимальные условия для технического выполнения операции (неподвижное, малоподвижное легкое), безопасность и техническую легкость выполнения.
В зависимости от индивидуальных особенностей больного, характера основного патологического процесса, сопутствующих заболеваний, объема и вида операции применяют следующие способы интубации: эндотрахеальную интубацию (иногда в сочетании с положением для постурального дренажа); эндотрахеальную интубацию в сочетании с тампонадой бронхов пораженных отделов легкого или блокадой их специальными блокаторами; эндобронхиальную интубацию здорового легкого; раздельную интубацию главных бронхов обоих легких. Эндотрахеальная интубация имеет ряд серьезных недостатков в хирургии легких: не изолирует пораженное легкое от интактного, не создает условий для адекватной ИВЛ при нарушении герметичности дыхательных путей, для полного или частичного выключения пораженного легкого из вентиляции. Поэтому показания к ней ограничены и включают: малотравматичные операции, не сопровождающиеся нарушением герметичности дыхательных путей и выделением большого количества мокроты (удаление поверхностно расположенных опухолей, кист легкого, краевая резекция); изменения анатомии и топографии верхних дыхательных путей из-за патологического процесса (сужение голосовой щели, искривление, смещение трахеи и т. д.), затрудняющие выполнение других видов интубации или блокады бронхов; резкое снижение функциональных резервов внешнего дыхания больного, когда даже небольшое повышение сопротивления в дыхательных путях (напртмер, в случае применения двухпросветной трубки) резко ухудшает условия вентиляции легких.
Тампонада и блокада бронхов при эндотрахеальной интубации применяется для защиты здоровых отделов легкого при операциях, сопровождающихся выделением большого количества мокроты, и при операциях, выполняемых на высоте легочного кровотечения и при наличии бронхиальных свищей. При правильном выполнении тампонада и блокада бронхов защищают здоровые отделы легких от попадания в них патологического содержимого во время операции и создают условия для адекватной ИВЛ при меньшем сопротивлении в дыхательных путях по сравнению с некоторыми другими способами (интубация двухпросветными трубками).
Для выполнения тампонады или блокады бронхов необходимо иметь, кроме обычных принадлежностей для интубации, дыхательный бронхоскоп, набор различных бронхоблокаторов, проводников, вакуум-аппарат с катетерами. Тампонаду бронхов осуществляют с помощью марлевых тампонов из узких полосок различной длины. Тампон вводят через бронхоскоп с помощью металлического проводника, имеющего вид стержня или полой трубочки. П. А. Куприянов, М. С. Григорьев, М. Н. Аничков (1948, 1949) сконструировали специальный бронхоскоп с боковой прорезью, облегчающей выполнение тампонады как главных, так и долевых бронхов.
Для выполнения блокады бронхов предложены различные блокаторы, большинство из которых представляет собой модификациюблокатора Мэгилла. Од имеет вид длинной резиновой трубки с раздувной манжеткой на дистальном конце. Блокатором Мэгилла можно блокировать как главные, так и долевые бронхи. Более надежны, так как они прочнее фиксируются в бронхе, комбинированные бронхиальные блокаторы — соединение бронхоблокатора и эндотрахеальной трубки (бронхоблокатор Штюрцбехера). Для блокады правого верхнедолевого бронха предложена специальная трубка Вехтакота (1954), для блокады левого бронха применяется бронхоблокатор Макинтоша — Литердела. Выгодно отличается от ранее предложенных двухпросветный обтуратор В. И. Сипченко. Металлическая трубка, идушая внутри обтуратора, позволяет им управлять и облегчает выполнение блокады. Кроме того, через внутренний просвет обтуратора можно постоянно отсасывать секрет бронхов, накапливающийся дистальнее манжетки.
Методы тампонады и блокады бронхов имеют недостатки, из-за которых их применение ограничено: выключение из вентиляции легкого или доли сопровождается нарушением вентиляционно-перфузионного соотношения, развитием эффекта шунта — сброса неоксигенированной крови из системы легочной артерии в большой круг кровообращения; при тампонаде и блокаде бронхов трудно создать необходимую степень коллабирвания легкого или доли, что затрудняет техническое выполнение отдельных этапов операции; из-за отсутствия надежных методов фиксации бронхоблокаторов возникает опасность их смещения, инфицирования здоровых отделов легких, затруднения адекватной ИВЛ.
Смещение блокаторов может произойти в момент укладывания больного в операционное положение, при манипуляциях хирурга. Оно чаще наблюдается при блокаде правого главного бронха из-за небольшой его длины. Выполнение тампонады и блокады бронхов, особенно долевых, требует определенных технических навыков и нередко бронхоскопического и рентгенологического контроля. Для профилактики осложнений необходимы постоянный контроль положения тампона и блокатора, тщательная аспирация содержимого трахеобронхиального дерева.
Эндобронхиальная интубация здорового легкого — менее сложный метод по сравнению с тампонадой и блокадой бронхов. Однако однолегочная вентиляция сопровождается ателектазом легкого на стороне операции и эффектом шунта, приводящим к гипоксемии. При интубации главного бронха существует опасность перекрытия устья верхнедолевого бронха, особенно справа. При удалении доли легкого в остающейся легочной ткани вследствие длительного ателектаза возникают глубокие патоморфологические изменения вплоть до спленизации, неблагоприятно влияющие на течение послеоперационного периода. В культе главного бронха удаляемого легкого при однолегочной интубации скапливается содержимое (кровь, гной), которое при экстубации может попасть в главный бронх здорового легкого и даже вызвать асфиксию. Во избежание этого осложнения необходима тщательная санация бронха через интубационную трубку, иногда прибегают к открытой обработке культи бронха с предварительным отсасыванием бронхиального содержимого. Показания к эндобронхиальной интубации здорового легкого ограничены и включают: пульмонэктомию при тотальном поражении удаляемого легкого с полным выключением его функции до операции; операции, сопровождающиеся нарушением герметизма в дыхательных путях (операции по поводу бронхиальных свищей, реконструктивные операции на трахее и бронхах).
Для интубации правого бронха наиболее широко применяется трубка Гордона — Грина (можно использовать и обычную интубационную трубку небольшого диаметра со срезом справа во избежание перекрытия верхнедолевого бронха), для интубации левого бронха — трубка Макинтоша — Литердела (1955). В 1957 г. во ВНИИР была создана трубка для правого бронха, позволяющая осуществлять вентиляцию правого легкого при одновременном выключении левого.
При однолегочной вентиляции особое внимание следует уделять установлению и фиксации трубки в правильном положении, чтобы предотвратить осложнения, связанные со смещением и перегибами трубки.
Раздельная интубация главных бронхов в последние годы получила наиболее широкое распространение, так как по сравнению с другими имеет ряд преимуществ: наиболее полно отвечает требованиям, предъявляемым к интубации в хирургии легких. Показания к применению интубации двухпросветными трубками: необходимость защиты здорового легкого от попадания инфицированного материала при патологических процессах с выделением большого количества мокроты; операции на высоте легочного кровотечения; необходимость герметизации дыхательных путей при бронхиальных свищах; реконструктивные операции на трахее и бронхах; профилактика имплантационных метастазов при операциях по поводу рака; создание максимальных удобств для выполнения операции.
Для проведения анестезии с раздельной интубацией главных бронхов необходим набор специальных двухпросветных трубок и соединительных элементов к наркозному аппарату. В клинической практике получили наибольшее распространение трубки Гебауэра и Карленса. Успех раздельной интубации бронхов определяется правильным выбором гипа и размера трубки в зависимости от индивидуальных особенностей больного, патологического процесса, вида и объема операции. Большая трубка затрудняет интубацию и делает ее травматичной, а маленькая трубка трудно фиксируется и может далеко проходить в бронх. При узкой трубке затрудняется поддержание адекватной ИВЛ, что приводит к гипоксии и гиперкапнии. Сопротивление каждого канала трубки может достигать 4 — 7 см вод. ст., что важно учитывать при выборе режима ИВЛ. К недостаткам метода раздельной интубации бронхов относится возможность попадания инфицированного материала в здоровые отделы оперируемого легкого, например при лобэктомии. Временное коллабирование легкого и тщательная аспирация бронхиального содержимого способствуют защите здоровых отделов.
Контроль за положением двухпросветных трубок осуществляют визуально (экскурсии грудной клетки), аускультативно (с попеременным выключением легкого) и при необходимости рентгенологически. Для соединения двухпросветных трубок с наркозным аппаратом применяют специальные коннекторы, позволяющие проводить раздельную вентиляцию легких, аспирировать секрет из бронха одного легкого, не прекращая вентиляции другого, создавать «управляемый» коллапс легкого.
Выбор общего анестетика для поддержания анестезии при операциях на легких осуществляется с учетом следующих требований: препарат должен быть малотоксичным, легко управляемым, невзрывоопасным, обеспечивать необходимую глубину наркоза при достаточном содержании кислорода в газонаркотической смеси и не влиять отрицательно на органы дыхания. Наиболее часто применяют закись азота в смеси с фторотаном или в сочетании с препаратами для НЛА, метоксифлуран, а в последние годы — этран. Для достижения миоплегии используют релаксанты как деполяризующего, так и недеполяризующего типа.
Для коррекции гиповолемии целесообразно использовать метод гемодилюций (для предотвращения «сладж-синдрома»). Важно избегать глубокого уровня общей анестезии (не более III2 стадии) для раннего пробуждения больного и восстановления кашлевого рефлекса.