Анестезия при операциях на сердце и сосудах

Операции на сердце и магистральных сосудах

Анестезиологическое обеспечение операций на сердце имеет ряд особенностей: первично поврежден центральный орган, осуществляющий кровообращение.

Особенно ответственны и сложны для анестезиолога операции на открытом сердце в условиях искусственного кровообращения (ИК). Кардиоанестезиолог должен хорошо знать патофизиологию ИК, гипотермии, «с листа» читать ЭКГ и ЭЭГ, профессионально разбираться в специфике различных пороков сердца, этапах операций. На анестезиологе лежит обязанность защитить сердце от ги­поксии (кардиоплегия) и в последующем вос­становить сердечную деятельность. Он же ре­шает сложные вопросы восстановления ОЦК и состава крови, КЩС, водно-электролит­ного баланса и т. д. Весь комплекс указан­ных мероприятий должен осуществляться в строго ограниченные промежутки времени, что требует не только большого напряже­ния и глубоких знаний, но и соответст­вующего технического оснащения. Внедрение в анестезиологическую практику отечествен­ных счетно-вычислительных систем («Симфо­ния ЗМТ»), работающих в реальном време­ни, существенно облегчило задачу анестезио­лога по оценке системы кровообращения на различных этапах операции и в непосредст­венном послеоперационном периоде. Боль­шую помощь оказывает также контрольно-диагностическая аппаратура, дающая свое­временную информацию о состоянии других жизненно важных органов и систем.

Премедикации. Эмоциональное напряжение у рассматриваемой категории больных исключительно велико, поэтому срыв меха­низмов компенсации до начала операции чреват серьезными осложнениями. Достиже­ние психического покоя у больных с пороками сердца и магистральных сосудов является обязательным мероприятием перед опера­цией. На ночь накануне операции назначают 5—10 мг седуксена или какого-либо другого транквилизатора и 25 мг супрастина (пипольфен). Больным с плохим сном целесообразно добавить снотворное (эуноктин, ноксирон) в общепринятых дозах. Детям до 12 лет на ночь никаких препаратов не дают, так как им не сообщают об операции. Утром за 2 ч до операции больные повторно принимают транквилизаторы в тех же дозах. За 40 — 50 мин до начала анестезии п/к вводят супрастин (1 мг/кг, но не более 30 мг), промедол (0,2 — 0,3 мг/кг) и атропин (0,05 мг на каждый год жизни, в среднем 0,25 мг, но не более 0,6 мг). Успешно применяют и другую схему премедикации: 0,5 — 2 мл таламонала и 0,2 — 0,5 мг атропина вводят за 30 — 40 мин до начала операции. Детям ректально вводят многокомпонентные свечи.

Период введения — наиболее ответствен­ный этап анестезии у больных с пороками сердца. Предпочтительно введение препара­тов для НЛА и атаральгезии. Не потеряли значения и барбитураты краткосрочного действия (1 % растворы тиопентал-натрия, гексенала). Применяется капельное внутри­венное введение в наркоз с помощью кетамина и седуксена. Ингаляционные способы (фторотан + закись азота) используют только у детей.

Из миорелаксантов предпочтительнее пре­параты недеполяризующего действия (павулон, тубокурарин, теркуроний). Сукцинилхолин используют только при интубации трахеи. Чтобы предупредить генерализован­ную мышечную фибрилляцию, предвари­тельно вводят тест-дозу тубокурарина (5 мг) или павулона (1 мг).

Интубацию у больных с пороками сердца следует проводить термопластическими труб­ками с учетом пролонгированной ИВЛв послеоперационном    периоде.    Обязательно следует канюлировать с помощью пласти­ковых катетеров одну периферическую вену на руке, а при операциях с ИК дополни­тельно еще одну центральную вену (наруж­ная или внутренняя яремная вена, подклю­чичная вена, нижняя полая вена) и лучевую артерию для прямого измерения АД.

При использовании НЛА дроперидол вво­дят в/в в дозе 0,25 — 0,3 мг/кг (обычно 10 — 20 мг) в течение 60 — 90 с. Более быстрое введение препарата сопровождается кратко­временным снижением АД и тахикардией, что крайне нежелательно у больных с поро­ками сердца. Можно капельно вводить дроперидол в течение 5 — 7 мин. В процессе введения дроперидола больной дышит смесью закиси азота и кислорода в соотно­шении 2: 1 или 1:1. В отличие от класси­ческой методики, когда фентанил вводят вслед за дроперидолом, целесообразно сна­чала ввести 5 — 10 мг тубокурарина и только затем фентанил. Это предупреждает ригид­ность мышц грудной стенки, затрудняющую проведение вспомогательной ИВЛ в период введения в наркоз и возникновение мышеч­ной фибрилляции после введения сукцинилхолина.

За последние годы многие кардиоанестезиологи стали применять методику атаральгезии. Вместо дроперидола вводят в/в 0,25 — 0,3 мг (в среднем 10 — 20 мг) седуксена на фоне ингаляции закисью азота с кисло­родом в соотнощении 2:1, 1:1. Если боль­ной не засыпает, то можно добавить 50 — 100 мг 1% раствора тиопентал-натрия или гексенала. От введения дроперидола непосредственно за седуксеном лучше воздер­жаться, а если возникает необходимость, сделать это позже, по истечении 15 — 20 мин, так как после него нередко наблюдается выраженное снижение АД.

При выборе анестетика для поддержания анестезииу больных с пороками сердца анестезиолог обязан руководствоваться теми соображениями, что анестетик не дол­жен: оказывать существенного токсического влияния на функции жизненно важных орга­нов, быть взрывоопасным, вызывать раздра­жение органов дыхания и быть трудно управляемым. Из ингаляционных анестетиков указанным требованиям отвечают закись азота, не в полной мере фторотан в неболь­ших концентрациях (не более 0,5%) и этран; из неингаляционных анестетиков — кетамин при капельном применении в сочетании с седуксеном. Говоря о тех или иных анесте­тиках, мы, безусловно, имеем в виду их применение вместе с другими препаратами при многокомпонентной анестезии. Иными словами, речь идет о НЛА, атаральгезии и других методах комбинированной анесте­зии.

Релаксация при операциях на сердце поддерживается недеполяризующими миоре-лаксантами, предпочтительнее павулоном. Проводить декураризацию нецелесообразно, ибо побочные ваготонические эффекты прозерина крайне нежелательны у больных с пороками сердца. В тех случаях, когда пролонгированная ИВЛ менее предпочти­тельна, чем самостоятельное дыхание, лучше пользоваться галантамином (нивалин), кото­рый действует более мягко и дает меньше побочных эффектов.

У рассматриваемой категории больных следует переливать кровь только свежую (со сроком хранения не более 4 — 5 сут) и теплую. Особенно это важно при переливании детям, когда не подогретая до 35 — 37 °С кровь мо­жет вызвать нарушения сердечной деятель­ности вплоть до фибрилляции желудочков. Анестезиолог должен хорошо знать характер гемодинамических нарушений при различных пороках сердца, следить за ходом операции, знать ее этапы, опасные моменты, чтобы своевременно принять профилактические или лечебные меры.

Вопрос о введении сердечных и сосу­дистых средств по ходу операции решается строго индивидуально. Их используют толь­ко тогда, когда они необходимы.

При операциях с ИК в процессе поддер­жания анестезии выделяют 3 периода: предперфузионный, перфузионный, постперфузионный. Существенных специфических осо­бенностей предперфузионный период не имеет. Исключение составляют этапы, свя­занные с манипуляциями на сердце, полых венах и введением канюль в их просвет. При возникновении аритмий в этом периоде анестезиолог должен придерживаться выжи­дательной тактики. Только при выраженных нарушениях кровообращения, сопровождаю­щихся неадекватной циркуляцией, необхо­димо принять лечебные меры вплоть до экстренного подключения АИК.

В перфузионном периоде для поддержания анестезии и релаксации препа­раты вводят непосредственно в АИК, чаще используя дроперидол (2,5—10 мг), седуксен (10 — 20 мг), фентанил (0,3 — 0,5 мг), павулон (2 — 4 мг), тубокурарин (10—15 мг). Можно подавать фторотан (0,5 — 1%) или этран непосредственно в оксигенатор АИК.

Наиболее ответственным и сложным яв­ляется постперфузионный период. Необходимо обеспечить восстановление и поддержание адекватного кровообращения, нормальной свертываемости крови, КЩС, возмещение кровопотери и электролитов, поддержание адекватной анестезии и ИВЛ. Определяющим и наиболее сложным явля­ется восстановление адекватной сердечной деятельности в связи с тем, что в настоящее время большинство операций на сердце и коронарных артериях проводят в условиях фармакологической холодовой кардиоплегии, когда зажим на аорте остается 90 мин и более. В этот период нужно не только защитить сердце от гибельного действия гипоксии, но и принять меры по устране­нию выраженной сердечной недостаточности, сопровождающей все операции с пережатием аорты более 20 мин. В этом периоде хоро­ший эффект дают допамин, новодрин, глюкагон, строфантин и хлорид кальция. Отсут­ствие эффекта от многократных попыток лекарственного воздействия на сердечную недостаточность является показанием к при­менению различных методов вспомогатель­ного кровообращения.

Период выведения. При операциях без ИК большинство больных экстубируют в опера­ционной. Основное внимание следует уделять адекватному восстановлению самостоятель­ного дыхания. У рассматриваемой категории больных даже кратковременная гипоксия недопустима, поэтому торопиться с экстубацией не следует. Лучше лишний час прово­дить вспомогательную вентиляцию легких или ИВЛ, чем потом устранять последствия гипоксии. Эта проблема у больных, опери­рованных в условиях ИК, решается проще: всем больным целесообразно проводить пролонгированную ИВЛ в отделении интен­сивной терапии. При отсутствии осложнений и сбалансированных показателях гемодина­мики многих больных можно экстубировать уже через 3 — 4 ч. У больных со сложными пороками ИВЛ продолжают до следующего утра, а при необходимости и дольше. Если адекватное самостоятельное дыхание не восстанавливается в течение 3 — 4 сут, то вопрос о трахеостомии решают строго инди­видуально. Есть многочисленные сообщения об успешной ИВЛ через эндотрахеальную термопластическую трубку в течение 2 нед и более.

В последние годы применяют метод са­мостоятельного дыхания с положительным давлением на выдохе (5 — 7 см вод. ст.) с использованием специального пластмассово­го мешка, который надевают на голову больного. Этот метод сократил сроки пребы­вания эндотрахеальной трубки в трахее и позволил раньше переводить больного на самостоятельное дыхание. Целесообразно применять этот метод в течение нескольких часов после экстубации больного.

При операциях на сердце порой наблюда­ется материальная или воздушная эмболия сосудов мозга, поэтому для своевременного лечения (гипербарическая оксигенация, гипо­термия, противоотечная терапия) больных после операции на короткий период следует пробуждать и, убедившись в отсутствии эмболии, продолжать ингаляцию закисью азота с кислородом.

Для контроля за гемостазом сразу после зашивания грудной клетки на операционном столе подключают дренажи к вакуумной системе, что позволяет своевременно выявить кровотечение и предупредить образование кровяных сгустков в плевральной полости.

Во время транспортировки в отделение интенсивной терапии больной должен ды­шать кислородом, для чего каталку осна­щают  маленьким   кислородным   баллоном. Пренебрежение этим правилом часто ведет к развитию гипоксии. В отделении интенсив­ной терапии продолжают проводить меро­приятия по стабилизации функций жизненно важных органов.

Операции на аорте и крупных магистральных сосудах

Коарктация аорты. Введение в наркоз выполняют с осторожностью, учитывая следующие осо­бенности:

а) сужение аорты и «задержку» анестетика, релаксантов и других препаратов в верхней половине тела; б) резкое повышение АД после наложения зажима на аорту. Степень повышения АД зависит от степени сужения аорты и наличия коллатералей. Если АД по­вышается более чем на 20 мм рт. ст. по сравнению с исходными цифрами, то целесообразно вызвать искусственную гипотонию с помощью капельного введения в/в 0,1 % раствора арфонада, гигрония или инга­ляцией 0,5 — 1 об. %фторотана. С успехом используется нитропруссид натрия — 5 — 10 мкг/кгмин) — 10 мг препарата на 500—1000 мл 5% раствора глюкозы со скоростью 10—20 капель в 1 мин в/в.

Если коллатерали не выражены (обычно при достаточном просвете суженного участка аорты), то необходимо, принять меры по защите нижней половины тела от гипоксии (гипотермия, обходное шунтирование). Опас­ность ишемических повреждений становится реальной после 30—40 мин пережатия аорты. За 5 мин до снятия зажима с аорты вве­дение гипотензивных препаратов прекра­щают.

Зажим с аорты следует снимать постепен­но во избежание резкого падения АД. В обя­зательном порядке должны быть канюлиро-ваны две вены для быстрого восполнения ОЦК и ликвидации метаболического ацидоза нижней половины тела с помощью гидрокар­боната натрия. Интенсивную инфузионную терапию рекомендуется начинать за несколь­ко минут до снятия зажима с аорты.

Синдром Лериша и аневризма брюшного отдела аорты. Особенности анестезии у боль­ных с данной патологией: профилактика резкого повышения АД после пережатия аорты (при резекции ее брюшного отдела), что достигается гипотензивными средствами (капельное в/в введение арфонада, гигрония, нитропруссида натрия. Неплохой эффект дает нитроглицерин — 4 капли 1 % раствора под язык; 2) профилактика гипо­тонии после снятия зажима с аорты достигается рациональной трансфузионной тера­пией; перед снятием зажима увеличивают скорость переливания жидкости и крови, создавая некоторый «подпор» сосудистого русла под контролем ЦВД, поддерживая его на уровне 140—180 мм вод. ст. в зависимости от состояния больного; 3) профилактика по­чечной недостаточности достигается рацио­нальной инфузионно-трансфузионной тера­пией; для нейтрализации кислых продуктов метаболизма, накапливающихся в нижних конечностях за период пережатия аорты, поступление которых в общий кровоток является одной из причин снижения МОС, развития гипотонии и фибрилляции желу­дочков сердца следует во время пережа­тия аорты вводить раствор гидрокарбоната натрия медленно из расчета 1 — 2 ммоль/кг (90—120 ммоль); количество переливаемой жидкости (в том числе и электролитов, особенно калия) должно составлять 8 — 10 мл/(кгч), помимо адекватного возмеще­ния кровопотери.

Вазоренальная гипертония. При ней выпол­няется эндартерэктомия почечной артерии или резекция стенозированного ее участка с анастомозом конец в конец либо со встав­кой из аутовены. Как введение в наркоз, так и его поддержание существенных особен­ностей не представляют. Кратковременное прекращение кровотока через почечную арте­рию (до 30 мин) не отражается заметно на экскреторной функции почки. Адекватное восполнение ОЦК, подщелачивание крови и введение 5 — 10 мл 2,4% раствора эуфиллина дают хороший мочегонный эффект. При заведомо более длительном прекращении крово­тока (выполнение вставки из аутовены) сле­дует производить селективную гипотермию (перфузия охлажденного до 4 °С реополиглюкина через катетер, введенный в почечную артерию).

Патология брахиоцефальных артерий. Ре­конструктивные операции при стенозах бра­хиоцефальных артерий требуют ряда мер по защите мозга от гипоксии. Эти операции, как правило, выполняются в условиях КЦГ (30 — 31 °С) или с наложением временного шунта. Введение в наркоз лучше выполнять седуксеном, учитывая его антигипоксическое действие (0,1—0,15 мг/кг), с 0,2—0,3 мг фентанила. Поддержание анестезии — закисью азота и кислородом (2:1) с добавлением фторотана и нейролептиков (дроперидол дробно по 2,5 — 5 мг), которые используют для снятия вазоспазма и ускорения охлаж­дения. Операцию проводят под непрерывным контролем ЭЭГ и ЭКГ. По мере охлаждения и при выделении брахиоцефального ствола анестезиолог должен постоянно осуществлять контроль ЭКГ ввиду возможности выражен­ной брадикардии и гипотонии в связи с травмированием блуждающего нерва и гипо­термией. Перед выполнением основного вме­шательства проводится пробное пережатие артериального ствола с постоянной регистра­цией ЭЭГ. К этому времени анестезиолог вызывает повышение АД на 20 — 50 мм рт. ст. выше исходного уровня путем создания неко­торой гиперкапнии (РС02 60 — 65 мм рт. ст.), что достигается уменьшением вентиляции или, лучше, добавлением 5 % углекислого газа во вдыхаемую смесь. Углекислота явля­ется основным регулятором мозгового кро­вотока. Максимальное расширение сосудов мозга в условиях гиперкапнии способствует улучшению притока крови в полушарие, выключенное из кровообращения. Отсутст­вие выраженных изменений ЭЭГ в течение 5 мин указывает на безопасность длительного пережатия артерии (на период реконструк­ции).

Пробуждение больного необходимо осу­ществлять только после согревания.