Анестезиология, реанимация и интенсивная терапия

Оптимальное кровообращение в организме можно обеспечить при адекватных значениях ОЦК, сократительной функ­ции миокарда, сердечного выброса и об­щего периферического сопротивления. Изме­нения ОЦК под влиянием анестезии обыч­но незначительны и обусловлены в основ­ном потерей крови и жидкости до и во время операции. В основном в условиях наркоза могут происходить изменения инотропной и хронотропной функции сердца и, следовательно, сердечного выброса и то­нуса периферических сосудов.

Эфир в малых концентрациях суще­ственно не влияет на кровообращение да­же при длительной ингаляции. При повышении концентрации до 12 об. % снижают­ся АД и сердечный выброс, но общее пе­риферическое сопротивление существенно не меняется. Почти пропорционально повыше­нию концентрации анестетика во вдыхаемой смеси усиливается отрицательное инотропное влияние и снижаются практически все виды работы сердца. Угнетение сократительной функции миокарда в известной сте­пени маскируется эфирной тахикардией, в связи с чем сердечный выброс в начальных стадиях эфирного наркоза существенно не меняется или даже повышается. Увеличение концентрации  эфира  во   вдыхаемой   смеси до очень высоких значений, даже если оно непродолжительно, может привести к край­ней степени депрессии миокарда, что может закончиться остановкой сердца и смертью.

Циклопропан в обычных клинических концентрациях дает симпатомиметический эффект, усиливает продукцию в организме норадреналина, в связи с чем увеличивает сердечный выброс и тонус периферических сосудов, может вызвать иногда аритмии. Аритмическая активность сердца возрастает на фоне увеличения концентрации С02 в крови. В больших концентрациях, которые в клинических условиях не применяются, циклопропан всегда угнетает сократимость миокарда.

Фторотан. Основным закономерным гемодинамическим эффектом фторотана явля­ется артериальная гипотония. Этим было обусловлено первоначальное ошибочное представление о ганглионарной блокаде как главном компоненте гемодинамического воз­действия фторотана. В последние годы дока­зано, что основной феномен фторотановой анестезии — снижение сердечного выброса, связанное с кардиотоксическим (весьма лег­ко и быстро обратимым) действием анесте­тика. Если малые концентрации фторотана (обычно рекомендуемые для клинического применения), ограничиваемые 0,5 об. % в смеси, как правило, не  вызывают существенных изменений сердечного выброса, то при максимально допустимой концентрации во вдыхаемой смеси (около 3 об. %) его снижение достигает 35 — 50%. Со стороны общего периферического сопротивления в на­чальных фазах фторотановой анестезии ма­лыми концентрациями изменения обычно незначительны, а при высоких концентра­циях анестетика в смеси общее перифери­ческое сопротивление может заметно повы­шаться, что характеризует достаточно сохра­ненный уровень компенсаторных реакций при этом виде анестезии. В основе фторотановой гиподинамии лежит выраженный кардиодепрессорный эффект анестетика по типу прямого воздействия на сократимость мио­карда. Динамика ЦВД при фторотановой анестезии, выражающаяся прогрессивным, хотя и не столь значительным повышением в ходе анестезии, свидетельствует об отно­сительной декомпенсации кровообращения на фоне миокардиальной депрессии.

Метоксифлуран. Влияние мето-ксифлурана на кровообращение подчиняется тем же законам, что и влияние фторотана, однако при эквипотенциальных концен­трациях его воздействие на сократительную функцию сердца и, следовательно, на крово­обращение в целом выражено меньше, чем влияние фторотана. При углублении метоксифлурановой анестезии наблюдается про­грессирующее снижение АД. Эта гипотония обусловлена главным образом снижением сердечного выброса в результате угнетения сократимости миокарда. Общее перифери­ческое сопротивление изменяется мало и не превышает 10—15% исходной величины да­же при значительной концентрации анесте­тика в крови. Еще меньше меняется ЦВД при обычно применяемых в клинических условиях уровнях анестезии.

Этран также дает кардиодепрессорный эффект, хотя в целом при эквипотенциаль­ных концентрациях  анестетика он выражен меньше, чем при наркозе фторотаном, и почти аналогичен эффекту метоксифлурана. Снижение сердечного выброса при этрановой анестезии обусловлено депрессией сократимости миокарда. Отличительной чер­той этрановой анестезии является стабиль­ное снижение общего периферического со­противления, достигающее 80—90% исход­ной величины как при малых, так и при больших концентрациях анестетика во вды­хаемой смеси. Это снижение развивается на фоне прогрессирующего снижения сер­дечного выброса, достигающего 55 — 60% исходной величины при максимальной кли­нической концентрации этрана во вдыхаемой смеси. Другое отличие этрановой анестезии заключается в умеренном и стабильном снижении ЦВД почти независимо от глубины анестезии.

Общим для всех галогенсодержащих анес­тетиков является более или менее выражен­ное уменьшение частоты сердечных сокращений, степень которого связана с глуби­ной анестезии и в наибольшей мере про­является при анестезии этраном. При доста­точно глубокой анестезии частота сердеч­ных сокращений снижается максимально до 70 — 80% исходной величины при использо­вании всех трех ингаляционных галогенсодер­жащих анестетиков. Различия в динамике общего периферического сопротивления по­казывают, что фторотановая и метоксифлурановая анестезия сопряжена с большей ра­бочей нагрузкой на сердце, чем анестезия этраном. Таким образом, гемодинамические условия при анестезии этраном более вы­годны.

Практически все гемодинамические эффек­ты, наблюдаемые при анестезии галогенсодержащими анестетиками, достаточно быстро обратимы и исчезают полностью через 60 — 90 мин после прекращения ингаляции. Все это позволяет считать, что кардиоплегические эффекты галогенсодержащих анестетиков имеют функциональный ха­рактер.

Закись азота при мононаркозе не оказывает заметного влияния на кровообра­щение. Как компонент комбинированной анестезии она приводит к активации бета-адренорецепторной системы сердца, благодаря чему уменьшает угнетение сократимости миокарда фторотаном или каким-либо дру­гим анестетиком.

Барбитураты при внутривенном вве­дении в высоких концентрациях (более 2 %) существенно влияют на кровообращение. Сократительная функция миокарда снижается прямо пропорционально дозе введенного препарата, возникает существенная дилатация сердца. Важным моментом в измене­нии условий кровообращения под влиянием барбитуратов является перераспределение крови в связи с венозной дилатацией и по­следующим уменьшением венозного воз­врата.

Нейролептанальгезия незначитель­но влияет на кровообращение. Однако тот­час после введения препаратов наступает короткий период легкой гипотонии, вы­званной слабым кардиодепрессорным эф­фектом. НЛА вызывает гемодинамические сдвиги в виде умеренного снижения сердеч­ного выброса, уменьшения АД и частоты сердечных сокращений. Существенных изме­нений общего периферического сопротивле­ния не происходит. Тонкий анализ таких функций сердца, как индекс время — напря­жение, ударная сила левого желудочка, удар­ная и общая работа левого желудочка, указывает на их снижение под влиянием НЛА. Изучение фазовой структуры сердеч­ного цикла определяет умеренное снижение показателей инотропизма, что свидетельст­вует об ухудшении сократимости миокарда в условиях НЛА.

Релаксанты. Изменения сердечно-сосу­дистой  деятельности  и  кровообращения  в целом под влиянием мышечных релаксан­тов незначительны и нечасты. В отдель­ных случаях после введения мышечных ре­лаксантов деполяризующего типа может раз­виваться брадикардия вплоть до асистолии, которая связана со стимуляцией холинергических рецепторов и освобождением иона калия.

При введении недеполяризующих релаксан­тов может развиваться блокада как симпа­тического, так и парасимпатического отдела вегетативной нервной системы. При преоб­ладании симпатической блокады может развиваться непродолжительная гипотензия, на­пример при введении альфа-тубокурарина. Пер­воначальная брадикардия после введения ре­лаксантов может смениться тахикардией. Иногда возникает аритмия, она особенно опасна у лиц с высоким содержанием каль­ция в плазме, а также после лечения пре­паратами наперстянки.

Все современные ингаляционные анес­тетики (за исключением закиси азота) более или менее угнетают дыхание. Целесообраз­но рассмотреть закономерности этого угне­тения по стадиям на примере развития эфирной анестезии по Гведелу. Первая стадия (I). В связи со стиму­лирующим действием анестетика дыхатель­ный объем спонтанной вентиляции посте­пенно увеличивается. В наибольшей степени это характерно для эфирной анестезии, в меньшей степени — для анестезии галогенсодержащими анестетиками. Вторая ста­дия (II). Возбуждение дыхательного центра достигает максимума, минутный объем ды­хания увеличивается в результате увеличе­ния как частоты дыхания, так и ДО. Третья стадия (III). На первом уровне третьей стадии (III) спонтанное дыхание больного обычно стабилизируется, становит­ся более спокойным, регулярным и при­обретает черты автоматизма. Глубина ды­хания в большей степени зависит от взаимо­отношения между порогом дыхательного центра и содержанием стимулятора дыха­ния — углекислоты в крови.

На втором уровне третьей стадии (III2) появляются первые признаки угнетения ды­хательной функции, что выражается сниже­нием МОД, прежде всего в результате снижения активности межреберных мышц. Объем диафрагмального дыхания остается на этой стадии вполне достаточным. Кис­лородный баланс существенно не наруша­ется, т. е. признаков гипоксии нет. При наркозе (III2) сохраняется синхронность в деятельности дыхательной мускулатуры и движений живота и грудной клетки. Десинхронизация начинается с наступлением третьего уровня третьей стадии наркоза (III3), у больных развивается паралич меж­реберных мышц, выраженность которого увеличивается с углублением наркоза. В кон­це  концов   наступает   момент   отчетливого парадоксального дыхания, когда при каж­дом вдохе объем грудной клетки уменьша­ется. У больных начинается гипоксия. В свя­зи с угнетением деятельности дыхательного центра под влиянием анестетика одышка обычно не возникает.

В период четвертого уровня третьей ста­дии (III4) развиваются полный паралич меж­реберных мышц и значительное угнетение дыхательной активности диафрагмы, сопро­вождающееся нарастающей нерегулярностью дыхания. Полное прекращение дыхательной активности при ингаляции токсических доз наркотического вещества обычно совпадает с глубоким угнетением сократительной функ­ции миокарда. Это наиболее выражено при фторотановой анестезии.

Современные методы ингаляционной анес­тезии, предусматривающие проведение нар­коза на поверхностном уровне (I3 — III) с использованием тотальной миорелаксации и ИВЛ, полностью исключают влияние анес­тезии на функцию дыхания больного.

Неингаляционная анестезия. Больше всего угнетают дыхание барбитураты. Глав­ное побочное действие барбитуратов — угне­тение дыхательного центра — зависит от до­зы и скорости введения вещества. Угнете­нию дыхания может предшествовать корот­кий период его активации, который может пройти незамеченным. Основная опасность больших доз и высоких концентраций бар­битуратов связана именно с угнетением ды­хания и развивающейся в связи с этим гипоксией. Степень развивающейся гипоксии и гиперкапнии не соответствует выражен­ности угнетения механической функции ды­хания. Возможно, это связано с умеренным торможением метаболических функций в период действия барбитуратов. Чем глубже анестезия, тем длительнее бывает период апноэ. Предварительная гипервентиляция мешком наркозного аппарата или мешком «Амбу» усиливает этот эффект.

Так как барбитураты, особенно серосо­держащие (тиопентал, пентотал), нарушают равновесие в активности симпатической и парасимпатической систем (в связи с боль­шим угнетением симпатического отдела ве­гетативной нервной системы), после их вве­дения нередко наблюдаются спазм брон­хиальной мускулатуры, ларингоспазм и кашель. Существенным фактором в возникно­вении этих осложнений является «аллергонастроенность» больного. Раздражение верх­них дыхательных путей в период интубации либо присутствие в трахее слизи или кро­ви значительно усиливает эти эффекты. Сход­ное, хотя несколько менее выраженное, влия­ние на дыхание оказывают другие барбитураты, например гексенал, кемитал, пентобарбитал.

Пропанидид в обычных дозах для введения в анестезию (в/в 10 мл 5 % раст­вора) вызывает умеренную гипервентиляцию, следующую за  коротким  периодом  апноэ.

Спазма голосовых связок и бронхов пре­парат не вызывает. Виадрил (пресурен) вызывает незначительное угнетение дыхания после введения 500—700 мг в/в, однако это влияние выражено значительно меньше, чем у тиопентала-натрия. Оксибутират натрия существенного влияния на дыха­ние не оказывает. Препараты для НЛА. Фентанил, подобно морфину, значи­тельно угнетает дыхание путем снижения порога чувствительности дыхательного цент­ра к естественному активатору дыхания — углекислоте. Это действие можно частично устранить антагонистом фентанила налорфи-ном. Дроперидол существенно не влияет на функцию дыхания.

Метаболи­ческая реакция организма на наркоз и опе­рационную травму обусловлена сложным комплексом действующих в этот момент повреждающих факторов. В ее формирова­нии принимает непосредственное участие нейроэндокринная система. Мощная аф­ферентная импульсация, несущая информа­цию о характере и интенсивности внешнего воздействия и состоянии внутренней среды организма, оказывает прямое влияние на гипоталамус и способствует освобождению химического медиатора АКТГ-релизинг фактора (АКТГ-РФ). Он вызывает усиление секреторной активности передней доли ги­пофиза и повышает уровень тропных гор­монов в крови, в первую очередь адренокортикотропного гормона (АКТГ). АКТГ стимулирует функцию коры надпо­чечников, в результате чего уровень кортикостероидов в плазме повышается.

Другим    проявлением   нейрогуморальной реакции при анестезии явля­ется активация симпатико-адреналовой с­стемы, сопровождающаяся выбросом в кровь большого количества катехоламинов (в част­ности, адреналина). Симпатико-адреналовая и гипоталамо-гипофизарная си­стемы активируются при любых формах стресса. Стимулом к этому могут явиться эмоциональное напряжение, боль, гипоксия тканей, дефицит ОЦК, охлаждение и т. п. Ожидание операции, волнение и страх вы­зывают повышение уровня катехоламинов в плазме в 3—4 раза. Одновременно в кровь выделяется значительное количество гормонов передней доли гипофиза и кортикостероидов.

Импульсация ноцицептивного характера является мощным стимулятором нейрогуморальной системы: экскреция катехоламинов с мочой возрастает даже при небольшом оперативном вмешательстве — аппендэктомии или грыжесечении. Необходимо учиты­вать, что общее обезболивание не преры­вает полностью поток болевых импульсов из зоны повреждения в ЦНС. Лишь очень глубокий наркоз предотвращает гиперадреналинемию. Во время операции (особенно на травматичных ее этапах) увеличивается концентрация АКТГ, соматотропного гор­мона и кортизола. Острая гиповолемия яв­ляется одной из причин повышения уров­ня катехоламинов в плазме: после массив­ной кровопотери концентрация норадреналина возрастает в 15—20 раз. Гиповолемические расстройства также вызывают гиперпродукцию антидиуретического гор­мона.

Общие анестетики, предохраняющие ЦНС от повреждающего влияния болевых им­пульсов, сами способны специфически воз­действовать на функцию передней доли ги­пофиза, коры и мозгового вещества над­почечников. Эфир, например, стимулирует гипофизарно-гипоталамическую и симпатико-адреналовую системы даже в отсутствие болевых раздражителей, концентрация кор­тизола, антидиуретического и соматотроп­ного гормонов в плазме заметно возрас­тает. Симпатомиметическими свойствами обладает в некоторой степени и цикло­пропан. На синтез соматотропного гормо­на этот анестетик не оказывает существен­ного влияния. Воздействие собственно за­киси азота на надпочечники минимально, однако применение только одной закиси азота при операции не предупреждает повышения уровня катехоламинов в плазме. Такие виды обезболивания, как спинальное, перидуральное, проводниковое или местное, сами по себе не изменяют гормонального фона организма. Более того, одновременное применение спинальной и ингаляционной анестезии (циклопропан или эфир) не сопро­вождается повышением гормональной актив­ности. Наиболее сложно взаимодействие гипофизарно-адреналовой системы и фторотана: большинство исследователей сходятся во мнении, что этот анестетик снижает тонус симпатической нервной системы и поэтому уровень катехоламинов в крови не меняется или даже уменьшается. Другие авторы находят повышение содержания ад­реналина и норадреналина. Установлено, что фторотан не влияет на синтез соматотропного гормона и стимулирует выброс в кровь большого количества антидиуретичес­кого гормона.

Важно указать, что непосредственное влия­ние анестетиков на функциональное состоя­ние гипофизарно-адреналовой системы в ка­чественном и количественном отношении не­измеримо меньше, чем воздействие комплек­са операционной травмы, кровопотери, ох­лаждения, гипоксии и т. п.

Адреналин и норадреналин воздействуют практически на все системы, однако на­иболее важно их влияние на центральную и периферическую гемодинамику и мета­болизм. Катехоламины увеличивают возбу­димость миокарда, число и силу сердеч­ных сокращений. Минутный объем сердца при этом возрастает. Сосуды кожи и кишеч­ника спазмируются, а венечные артерии рас­ширяются, тонус мозговых сосудов, как пра­вило, не меняется. Благодаря такому спе­цифическому действию на периферический кровоток катехоламины способствуют «цент­рализации» кровообращения и поддержанию достаточного ОЦКв сосудистом русле жиз­ненно важных органов.

Регуляция метаболических функций осу­ществляется в результате участия катехо­ламинов во всех трех видах обмена (бел­ковый, углеводный, жировой). Гиперфункция  мозгового вещества надпочечников влечет за собой усиление катаболических процес­сов. Распад белка и окисление жиров уве­личиваются, а уровень свободных жирных кислот в крови возрастает. Катехоламины  стимулируют распад гликогена в печени и мышцах, поэтому уровень глюкозы и глюкозо-6-фосфата в тканях и крови повы­шается. Интенсификация углеводного обме­на вызывает повышение содержания молоч­ной и пировиноградной кислот в организме, а увеличение в крови промежуточных про­дуктов цикла Кребса свидетельствует об усилении окислительных процессов в целом. Высокий уровень обмена влечет за собой увеличение потребления кислорода как от­дельными органами и тканями, так и всем организмом.

Гормоны коры надпочечников (глюкокорти-коиды — кортизол, кортикостерон и мине-ралокортикоид альдостерон) также участву­ют в регуляций белкового, жирового и углеводного обмена и в поддержании водно-электролитного равновесия. Катаболизм бел­ка и утилизация жиров в стрессовых си­туациях и при наркозе усиливаются, стимулируется глюконеогенез (уровень сахара кро­ви возрастает), увеличивается реабсорбция натрия в обмен на ионы водорода и калия, которые выводятся с мочой. Альдостерон обеспечивает регуляцию внутри – и внекле­точной концентрации натрия, влияя на си­стему транспорта ионов.

Изменения КЩСв ходе операции, и анестезии и в послеоперационном периоде затрагивают и дыхательный, и метаболи­ческий компонент. Метаболический ацидоз в ряде случаев возникает (или углубляется) во время общего обезболива­ния и оперативного вмешательства. Его выраженность зависит от тяжести и про­должительности операции, режима вентиля­ции легких, наличия гемодинамических и дыхательных осложнений, величины кровопо­тери, а также объема и способа возме­щения кровопотери. Очень часто метаболи­ческий ацидоз развивается на фоне стабиль­ной гемодинамики и достаточной оксигенации артериальной крови. Причиной этого являются спазм периферических сосудов, на­рушение микроциркуляции и тканевая гипок­сия, возникающие вследствие недостаточного обезболивания и гиперкатехоламинемии. Рас­стройства тканевого кровотока с последую­щими нарушениями обменных процессов нередко сопутствуют массивной кровопотере, гипотензии в результате различных причин и охлаждению организма. Сдвиг метаболи­ческого компонента КЩС в сторону ацидо­за может усиливаться в послеоперационном периоде вследствие повышения обмена под влиянием болевой и эмоциональной нагрузки, гипоксии (гипоксической, циркуляторной или анемической природы), переохлаждения организма и т. п.

Эффективная премедикация, индивидуаль­ный подбор анестетика и режима вентиля­ции, профилактика осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы и легких и охлаждения организма, своевременная и точ­ная оценка величины кровопотери и ме­тодически правильное ее возмещение, тща­тельное послеоперационное обезболивание и согревание больного позволяют избежать метаболического ацидоза. У больных с ос­ложненным течением послеоперационного периода нередко возникает метаболи­ческий алкалоз — опасное, трудно корригируемое и неблагоприятное в прогности­ческом  плане  нарушение  КЩС.

Состояние дыхательного компо­нента КЩС во время операции и анес­тезии зависит от способа вентиляции легких. В условиях самостоятельного дыхания чрезмерное углубление наркоза может вызвать угнетение дыхания, альвеолярную гиповентиляцию и накопление углекислоты (дыха­тельный ацидоз). ИВЛ чаще всего сопро­вождается большей или меньшей гипервен­тиляцией и дыхательным алкалозом. В реаль­ных условиях изменения КЩС, как правило, не носят чисто метаболического или чисто дыхательного характера. Так, выраженная и длительная гипервентиляция (дыхательный алкалоз) вызывает гиперпродукцию нелету­чих кислот (в частности, молочной, кисло­ты) и истощение емкости бикарбонатного буфера. При этом постепенно развивается метаболический ацидоз. Дыхательный аци­доз часто возникает в послеоперационном периоде вследствие снижения эффективности внешнего дыхания из-за резких болей в области операции, остаточного действия об­щих анестетиков и релаксантов.

Вопрос о специфическом влиянии общих анестетиков на метаболический компонент КЩС окончательно не решен. Часть исследо­вателей считают, что такие вещества, как фторотан, эфир, циклопропан, барбитураты, виадрил, не оказывают сколько-нибудь су­щественного влияния на метаболические по­казатели КЩС без операционной травмы, гипоксии, кровопотери и т. п. По мнению других, наркозу фторотаном, эфиром и от­части циклопропаном присуще развитие об­менного ацидоза. Однако считается доказан­ным, что перидуральная и спинальная анес­тезия сама по себе, равно как и операции, выполненные в условиях этого вида обезбо­ливания, сопровождаются минимальными изменениями КЩС, а применение перидуральной анестезии в ближайшем послеопера­ционном периоде обеспечивает быструю ком­пенсацию возможных отклонений парамет­ров КЩС.

Весьма вероятно, что изменения КЩС во время наркоза обусловлены не столько непосредственным влиянием наркотического вещества, сколько сопутствующими анесте­зии, операции и последующим этапам ле­чения факторами: нарушениями централь­ной и периферической гемодинамики, рас­стройствами дыхания, гиповолемией и т. д. Отсутствие видимых изменений основных параметров КЩС не исключает более тонких (на тканевом, клеточном или суб­клеточном уровне) сдвигов обменных процессов. Вполне возможно, что ста­бильность отдельных показателей КЩС цель­ной крови отражает в этом случае лишь компенсаторные возможности организма, маскируя истинные нарушения клеточного метаболизма. Его центральным звеном яв­ляется синтез аденозинтрифосфорной кис­лоты (АТФ), одного из основных компо­нентов энергоемких биохимических реакций и физиологических процессов.

Синтез АТФ обеспечивается сложным ком­плексом взаимосвязанных и взаимообуслов­ленных химических превращений — последовательного окисления биосубстратов и со­пряженного с ним фрсфорилирования. В об­щей структуре этих процессов есть три узло­вые точки, блокирование которых может привести к серьезным нарушениям энерго­образования: челночный механизм транспор­тировки водородных ионов из цитоплазмы в митохондрии; окисление восстановленного НАД-Н под влиянием НАД-Н-дегидрогеназы митохондрий; сопряжение фосфорилиро-вания с митохондриальной цепью переноса электронов.

Действительно, разобщающее действие барбитуратов и ряда ингаляционных анесте­тиков in vitro (хлороформ, эфир, фторотан) подтверждено рядом экспериментальных ра­бот. Некоторые вещества (например, фторо­тан) подавляют и активность фермента НАД-Н-дегидрогеназы, а также тормозят по­ступление экзогенного НАД-Н в митохондрий и тем самым препятствуют его окислению.

Существует мнение, что нарушения окис­лительных процессов во время наркоза бы­вают всегда, хотя неясно, первичны они (непосредственное блокирование митохондриальных ферментов, например НАД-Н-дегидрогеназы) или вторичны (снижение потребления АТФ в условиях общей анес­тезии).

С процессами энергообразования тесно связан углеводный обмен. Наиболее типичным его состоянием в условиях опе­ративного вмешательства и анестезии и в непосредственном послеоперационном перио­де является гипергликемия, выраженность которой прямо зависит от объема и про­должительности оперативного вмешательст­ва. Повышение уровня сахара крови может быть обусловлено воздействием общих анес­тетиков на метаболические процессы в гепатоцитах, поскольку вещества для ингаля­ционной анестезии, особенно фторотан, спо­собны вызвать токсическое повреждение пе­чени, в частности нарушение ее гликогенобразующей функции. Кроме того, фторотан подавляет синтез и освобождение инсулина и усиливает гликогенолиз.

Немаловажную роль в регуляции интен­сивности и эффективности углеводного об­мена играют и некоторые неспецифические факторы (боль, гипоксия, сосудистый спазм и т. д.). Их влияние может реализоваться как путем прямого воздействия на функцию органа (например, ухудшение печеночного кровотока вследствие кровопотери, расстрой­ства микроциркуляции или перераспределе­ния ОЦК), так и опосредованно, с привле­чением нейрогуморальной (в частности, симпатико-адреналовой) системы. Роль катехоламинов в регуляции углеводного метабо­лизма заключается в стимуляции синтеза циклического 3,5-АМФ, который активирует гликогенсинтетазу (фермент синтеза гликоге­на) и усиливает глюконеогенез.

Без дооперационной   патологии   изменения   в   печени после наркоза носят функциональный ха­рактер и исчезают в течение 5 — 7 дней  послеоперационного периода либо вовсе ос­таются незамеченными. В повреждении пе­чени велика роль таких сопутствующих об­щей анестезии факторов, как гипоксия и гиперкапния, артериальная гипотензия, пере­ливание крови, использование в процессе подготовки антибиотиков, стероидных препаратов, фенотиазинов, беременность и т. д. При анестезии у больных, перенесших рань­ше какое-либо заболевание печени, или при вовлечении печени в патологический процесс вероятность нарушений печеночной функции резко возрастает. Частично это связано с особенностями метаболической деятельности печени, характеризующейся высоким потреб­лением кислорода на единицу массы.

Во время общей анестезии ингаляцион­ными анестетиками печеночный кровоток снижается тем значительнее, чем глубже наркоз. Наиболее заметно печеночный кро­воток снижается при циклопропановом нар­козе, что происходит как вследствие из­вестного воздействия циклопропана на со­судистое русло, так и в результате увели­чения циркулирующих в плазме катехоламинов. Несколько меньше снижается пече­ночный кровоток при использовании фторотана, однако при прогрессирующем сниже­нии сердечного выброса потенциальная опас­ность цитотоксического поражения паренхимы печени возрастает. Эфир незначитель­но воздействует на печеночный кровоток. Из анестетиков барбитурового ряда наибо­лее заметно снижается печеночное крово­обращение при использовании тиопентал-натрия. Виадрил, альтезин, оксибутират нат­рия, кетамин, валиум, нейролептанальгетики при использовании в обычных дозах на фоне стабильной гемодинамики не оказы­вают выраженного влияния на кровоток в печени.

Наиболее значительные патологические сдвиги в основных функциях печени разви­ваются не во время наркоза, а в постнар­козном периоде.

Углеводная функция печени (углеводный обмен). Нарушение синтеза гликогена и сни­жение содержания гликогена в печени осо­бенно заметны при использовании эфира, когда уже в первый час анестезии содер­жание гликогена в печени уменьшается на­половину. Несколько мягче действуют хло­роформ и фторотан, однако последний тор­мозит высвобождение инсулина.

Во время анестезии метоксифлураном и циклопропаном развивается умеренная ги­пергликемия. Прямых указаний о влиянии этрана на углеводный обмен нет. Однако установлено значительное повышение уровня глюкозы в крови во время анестезии этраном с одновременным снижением количества циркулирующего инсулина. При применении барбитуратов сахар крови изменяется незна­чительно. Виадрил существенно не изменяет углеводной функции. Действие пропанидида (сомбревин, эпонтол) и альтезина расцени­вается как незначительное.

Снижение содержания гликогена в печени, вызываемое общими анестетиками, в свою очередь отрицательно сказывается на про­цессах органического синтеза. Так, в част­ности, нарушается синтез лактата, а образую­щийся вследствие этого избыток органи­ческих кислот может привести к развитию ацидоза. В послеоперационном периоде нарушение углеводной функции может про­являться гипогликемическими состояниями. Разобщение процессов окислительного фосфорилирования под наркозом сопровожда­ется нарушением процессов эстерификации неорганического фосфора митохондрий и блокированием флавиновых ферментов.

Прямое воздействие анестетиков на пече­ночную клетку (гепатотоксичность). Специ­фическое воздействие на гепатоциты ока­зывает хлороформный наркоз, ко­торый вызывает инактивацию сульфгидрильных групп в гепатоцитах, нарушая тем са­мым ферментативную деятельность клеток, в частности синтез белка из аминокислот, а также снижая процессы внутриклеточного метаболизма. Морфологически это выра­жается в образовании зон центрального некроза печени.

Вопрос о гепатотоксичности фторотана еще не решен. Считается, что фторотан, как и любой галогенсодержащий анестетик, токсичен для печени, хотя в принципе не более опасен, чем циклопропан илиэфир. Однако на фоне анестезии фторотаном лю­бой неблагоприятный фактор (гипотония, умеренная гипоксия и др.) вызывает более серьезные нарушения функций печени, что подтверждается специальными тестами (вы­ведение бромсульфалеина, общий сывороточ­ный билирубин, содержание органоспецифических ферментов — гистидазы и урокиназы и др.). Так называемые фторотановые ге­патиты со смертельным исходом бывают очень редко. Течение гепатита после наркоза фторотаном имеет особенности, отличающие его от вирусного. Существует мнение, что эффект фторотана обусловлен не столько его прямым гепатотоксическим влиянием, сколько влиянием гаптенпротеиновых ком­плексов, образованных с метаболитами фто­ротана и специфических для гиперергических иммунных реакций.

При использовании метоксифлурана наблюдается задержка выведения бромсуль­фалеина (бромсульфалеиновая проба) до 4—5-го послеоперационного дня. В экспери­менте метоксифлуран вызывал усиление вакуолизации клеток печени. Ряд исследова­телей полностью отрицают его неблагопри­ятное влияние на печень.

Анестезия этраном характеризуется обратимыми изменениями бромсульфалеиновой пробы в течение первого послеопера­ционного  дня  и довольно  быстрым  повышением уровня общего билирубина. Незна­чительно снижаются также альбумины кро­ви.   Все   эти   изменения   быстро   исчезают.

При анестезии циклопропаном и триленом никакого влияния на паренхиму печени не наблюдается.

Эфир вызывает некоторое замедление в бромсульфалеиновой пробе, но даже продол­жительный наркоз не приводит к повреж­дениям гепатоцитов.

Аминазин считают противопоказанным больным с поражениями печени, так как он может вызывать ухудшение пассажа жел­чи в желчных ходах и сенсибилизацию пе­ченочных клеток.

Барбитураты не дают заметного гепатотоксического эффекта, хотя и повышают активность гистохимических реакций. При нарушении ферментных систем печени ме­таболизм замедляется, что может выражать­ся в пролонгировании анестезии.

Пропанидид (сомбревин) вызы­вает незначительное повышение содержания трансаминаз и щелочной фосфатазы, однако функцию печени существенно не нарушает. Обычные дозы оксибутирата натрия, виадрила, альтезина, кетамина, этомидата и нейро-лептанальгетиков не обладают гепатотоксическим действием.

В тесной связи с прямым гепатотоксическим эффектом анестетиков, нарушениями углеводной функции и печеночного кровотока стоит их воздействие на белковую функцию, в том числе на процессы дезаминирования, образования гепарина, фибриногена, про­тромбина, участие в процессах свертывания крови. Последствия патологического воздей­ствия проявляются в нарушениях регуляции онкотического и осмотического давления плазмы и содержания электролитов плазмы.

Нарушения липидной функции обусловле­ны ее тонкой взаимозависимостью с угле­водным обменом и могут проявляться в увеличении содержания органических кислот (ацетоуксусной, бета-оксимасляной и др.) и раз­витии метаболического ацидоза.

Большинство известных общих анестетиков воздействуют на функцию почек. Как правило, это влия­ние качественно сходно, но в количествен­ном отношении различается весьма значи­тельно. Типичный синдром нарушения по­чечной функции под наркозом включает: отчетливо выраженный спазм почечных артериол, который может наблюдаться как в приводящем, так и в отводящем колене; повышение продукции альдостерона и антидиуретического гормона (вероятно, вслед­ствие угнетения гипофиза); снижение почеч­ного кровотока; уменьшение клубочковой фильтрации; уменьшение экскреции воды (вплоть до анурии); снижение экскреции электролитов (параллелизм в выведении ионов натрия, калия, хлора необязателен); увеличение осмолярности мочи; нарушение канальцевой реабсорбции.

Как правило, почечный кровоток страдает больше, чем гломерулярная фильтрация. Ча­ще всего эти изменения обратимы, и по­казатели возвращаются к исходным величи­нам дооперационного периода в течение 3—24 ч. Вне зависимости от вида анес­тетика с углублением анестезии происходит прогрессивное снижение почечного кровото­ка; так, например, поверхностный наркоз эфиром или циклопропаном снижает крово­ток на 32 %, а глубокий — на 64 %. С на­чалом анестезии почечный кровоток снижа­ется довольно быстро; а затем в течение 30—60 мин стабилизируется. В последующем при неосложненном течении анестезии и кор­рекции гомеостаза он существенно не ме­няется и после окончания анестезии доста­точно быстро восстанавливается.

Циклопропан значительно уменьшает выделение мочи. Выведение натрия и хло­ридов снижается, а экскреция калия может не нарушаться. Снижение почечного плазмотока может достигать 70 %, а клубочковой фильтрации — 50—60 %. Осмолярность мочи возрастает. Подобные изменения приписы­вают высвобождающимся катехоламинам. В послеоперационном периоде экскреция во­ды и электролитов компенсаторно возраста­ет, но редко превышает доопераЦионные уровни. Альбуминурии и появления в моче цилиндров, клеток эпителия канальцев не отмечается. Существует мнение о повыше­нии выделения антидиуретического гормона циклопропаном.

Эфир вызывает снижение почечного кро­вотока до 40 % и уменьшение клубочковой фильтрации до 21 % (по некоторым данным, до 54 и 40 % соответственно). Образование мочи уменьшается вдвое. Эфир не наруша­ет канальцевой реабсорбции воды. Измене­ния клубочковой фильтрации развиваются раньше, чем при наркозе циклопропаном, а восстановление концентрационной способ­ности почек в послеоперационном периоде происходит несколько медленнее. В после­операционном периоде возможны олигурия, альбуминурия (до 50 % наблюдений), а также появление в моче цилиндров, эритроцитов и лейкоцитов.

Закись азота без гипоксии и других повреждающих факторов не изменяет почеч­ную функцию. Барбитураты заметно действуют на почечный кровоток (сниже­ние на 34 %) и клубочковую фильтрацию (до 25 — 30%). При измерении почечного сосудистого сопротивления его прирост до­стигает 80 %. Показатели клиренс-теста и других выделительных тестов сходны с фе­номенами, наблюдающимися при эфирной анестезии. Почки участвуют в разрушении и выведении барбитуратов. При нарушении почечной функции барбитураты могут вы­зывать пролонгированный сон в связи с замедленным выведением из организма.

Хлороформ обладает выраженными нефротоксическими свойствами и приводит к глубоким расстройствам всех видов обме­на, угнетению процессов тканевого дыхания, нарушениям морфологической структуры клеток. Он вызывает некроз эпителия по­чечных канальцев. Наркоз хлороформом со­провождается альбуминурией и снижением диуреза; существенно снижаются почечный кровоток, клубочковая фильтрация и каналь-цевая реабсорбция, развивается метаболи­ческий ацидоз.

Фторотан заметно повышает сосудис­тое сопротивление в почках и снижает по­чечный кровоток на 45 % и более. Его влияние на почки чрезвычайно тесно связано с состоянием системного кровообращения. Особенно это относится к клубочковой фильтрации, которая может снижаться до 35 % исходной величины, и к процессу обра­зования мочи. Фторотановая анестезия со­провождается сниженной экскрецией натрия, а канальцевая реабсорбция страдает мало. По выраженности эффекта фторотан уступает эфиру и циклопропану, хотя некоторые счи­тают, что он, подобно последнему, может высвобождать ренин из юкстагломеруляр-ного аппарата и увеличивать образование ангиотензина II.

Фторотан не обладает нефротоксическими свойствами, хотя и оказывает незначи­тельное преходящее отрицательное влияние на почечную паренхиму. Цилиндры, белок, клетки эпителия в послеоперационном пе­риоде   в   моче   обычно   не   обнаруживают.

Метоксифлуран отчетливо угнетает почечную функцию. В период анестезии симптомы почечных нарушений аналогичны наблюдаемым при других видах анестезии. После анестезии у больных может разви­ваться полиурия с мочой малой плотности. Это сопровождается повышением в крови азота мочевины и креатинина сыворотки, а также некоторой гипернатриемией и уве­личением осмолярности плазмы. Количество антидиуретического гормона в этот период снижено. В канальцах могут выпадать и отлагаться кристаллы оксалата кальция. Имеются сведения о неспецифической деге­нерации канальцев, а клубочки страдают меньше. Обратное развитие симптомов про­должается недели и даже месяцы. Описаны случаи почечной недостаточности, требовав­шие гемодиализа, а затем и трансплантации почки. Скорее всего подобный эффект метоксифлурановой анестезии связан с осо­бенностями биотрансформации анестетика, в ходе    которой    в    организме    образуются дихлор – и трихлоруксусная кислота и фториды.

Этран во время и после наркоза вы­зывает умеренные изменения, типичные для всех анестетиков. Повышение азота моче­вины в крови и креатинина несущественно. Вследствие выраженного воздействия этрана на кровоток наблюдается снижение клубоч­ковой фильтрации, увеличение реабсорбпии и уменьшение образования мочи. Виадрил, так же как и альтезин, не оказывает сколько-нибудь заметного действия на почки. При углублении анестезии виадрилом могут наблюдаться лишь типичные симптомы вре­менного умеренного угнетения почечной функции. То же можно сказать о наркозе кетамином.

Пропанидид (эпонтол, сомбревин) мо­жет кратковременно снижать диурез. О ксибутират натрия снижает уровень ка­лия в плазме. При почечной недостаточ­ности, сопровождающейся гиперкалиемией, он не противопоказан. Нейролептанальгетики существенного влияния на функцию почек не оказывают. После вве­дения фентанила диурез может умеренно снижаться. Дроперидол нивелирует этот эф­фект. Таламонал не оказывает отрицатель­ного действия на почки.

Миорелаксанты сами не влияют на почечную функцию. Почки играют роль в их гидролизе и экскреции. При заболеваниях почек может наблюдаться пролонги­рованное действие миорелаксантов вследст­вие нарушения их ферментативного и ще­лочного гидролиза и выведения из орга­низма.

Таким образом, при технических погреш­ностях анестезии, неправильном выборе анес­тетика или ошибочной их комбинации, а также при развитии во время наркоза ги­поксии, гиперкапнии, артериальной гипотензии, периферического вазоспазма и особенно при неадекватной оценке исходных наруше­ний почечной функции создаются условия для нарушения деятельности почек. Конкрет­ными причинами таких нарушений являют­ся прямое повреждающее воздействие анес­тетиков на паренхиму почек и снижение почечного кровотока. При этом почки те­ряют способность регулировать водный и электролитный баланс организма, что су­щественно сказывается на КЩС и других интегральных показателях гомеостаза как во время анестезии, так и в послеопера­ционном периоде