Обезболивание иглоукалыванием

Основные сведения об обезболивании иглоукалыванием

Материал рассчитан на минимально подготовленного читателя, т. е. знакомого с понятиями «аурикулярная» и «корпоральная точка акупунктуры», «канал», владеющего приемами идентификации точек и их номенклатурой. «Иглоанальгезия», «акупунктурная анальгезия», «электроиглоанальгезия», «чрескожная электростимуляция точек акупунктуры», «электропунктура» означают воздействие на акупунктурные точки механическим либо электрическим способом с целью гипоальгезии. Сочетание (набор, рецепт, композиция) точек акупунктуры в конечном счете определяет снижение болевой чувствительности в определенной зоне тела. Этот метод как самостоятельный однокомпонентный способ обезболивания операций отличается безопасностью, небольшими затратами на оснащение и подготовку персонала, отсутствием побочных и аллергических явлений. Недостатком этого способа обезболивания является способность влиять только на болевой компонент и не всегда с одинаковой эффективностью. Обезболивание иглоукалыванием находит применение при лечении послеоперационного болевого синдрома и в качестве анальгетичеекого компонента комбинированной анестезии. В настоящее время не существует единой методики обезболивания. Для иглоанестезии при одной и той же операции в разных городах Китая и других странах Востока, равно как и в разных странах Европы и Америки, с приблизительно одинаковым успехом используют совершенно разные наборы точек. Нет единого взгляда и на параметры электрического воздействия в процессе обезболивания, не отрицается лишь принципиальная необходимость его применения.

Существуют два метода выбора сочета­ния точек для обезболивания иглоукалы­ванием: неврологический и энергетический. В основу неврологического способа положен принцип сегментарной иннервации тела, т. е. этот метод предусматривает воз­действие на точки, расположение которых совпадает с проекцией нервных стволов, пересекающих   оперируемую   зону.    Энергетический способ предполагает исполь­зование точек, расположенных на «мери­дианах», проходящих через оперируемую об­ласть. Композиции точек могут меняться. Например, в литературе приведены 12 ре­цептов, которые используются только при операциях на легких.

Отбор больных

Акупунктура (АП) и электроакупунктура (ЭАП) эффективны не у всех больных. АП и ЭАП в послеоперационном периоде следует применять у больных, согласных на проведение этого ме­тода обезболивания, с уравновешенной пси­хоэмоциональной сферой. Больной и врач должны быть уверены в успехе предстоя­щей процедуры. Это следует учитывать преж­де всего при операциях у больных с сохра­ненным сознанием. Эти лечебные методики, как никакие другие, способствуют установ­лению контакта с больным и позволяют в полной мере воспользоваться рациональ­ной психотерапией. Благоприятная психоло­гическая атмосфера в клинике, влияние личности, внешнего вида врача на больного и тому подобных факторов будут способство­вать успеху лечения.

К специальным методам отбора больных для применения ЭАП в послеоперационном периоде относится анальгезиметрия, кото­рую проводят перед операцией. С этой целью можно применить прибор ИСЭ-01 — хронаксиметр. Пассивный электрод прибора накладывают на переднюю поверхность ле­вого предплечья, активный — к подушечке IV пальца правой руки. На электроды прибора подают импульсы тока длительностью 50 мс, частотой 0,5 Гц. Напряжение импульсного тока постепенно повышают от нуля. Сна­чала пациент ощущает слабое покалывание, которое при постепенном повышении напря­жения становится все более ощутимым и на определенном этапе становится неприят­ным. Соответствующее этому ощущению напряжение тока принимают за болевой порог. При болевом пороге ниже 30 В использование ЭАП нецелесообразно. ЭАП в послеоперационном периоде следует при­менять у больных с болевым порогом вы­ше 30 В.

Методика иглоанальгезии при оперативных вмешательствах

Премедикация. Атро­пин, по некоторым данным, ослабляет эф­фект ЭАП. Его применения по возможнос­ти следует избегать, за исключением тех случаев, когда будет интубирована трахея или предстоит вмешательство с манипуля­циями на зонах, имеющих значительную вегетативную иннервацию. Вопрос о приме­нении центральных холинолитиков и скопо-ламина не изучен. Во всех случаях можно назначать анальгин в дозе 8 мг/кг в/м за 60 мин до введения игл, а использовать морфин и текодин нецелесообразно. Из седативных средств рекомендуется седуксен в обычной дозе. Применение аминазина не­желательно во всех случаях.

Стальные иглы для акупунктуры вводят не менее чем за 30 — 40 мин до оператив­ного вмешательства (композиции точек см. ниже). Процедура считается выполненной правильно, если на каждое введение иглы у больного появляется преднамеренно вы­званное ощущение прохождения электричес­кого тока, ломоты, распирания, тяжести, давления, тепла.

Вслед за этим к иглам подключают при­бор «Элита-4», от которого подводят им­пульсный ток в виде пачек импульсов, при­чем полярность пачек периодически меня­ется, а частота повторения импульсов в пачках составляет 10-15 Гц. Продолжи­тельность пачек импульсов положительной полярности составляет 1-5 с, а отрицатель­ной 20 – 50 с (в зависимости от предпола­гаемой продолжительности операции). Та­кое чередование положительных и отрица­тельных импульсов соответствующих дли­тельностей позволяет при достижении не­обходимого физиологического эффекта, с одной стороны, избежать интенсивного кор­родирования игл и, таким образом, сни­зить вероятность их перелома и отложения металла в тканях, а с другой — избежать адаптации организма к режиму воздействия. Величина подаваемого тока должна возрас­тать постепенно и, как правило, не должна превышать 200 мА. Такой ток дает устойчивый анальгетический эффект без болезнен­ных ощущений. Не прекращая воздействия тока на иглы, больного перевозят в опера­ционную и продолжают электрическое воз­действие в течение всего периода операции.

Общая комбинированная анестезия с электроиглоанальгетическим компонентом должна отличаться от повседневно исполь­зуемой методики сбалансированной анесте­зии (атаральгезии) тем, что вместо фрак­ционного введения фентанила анальгезию поддерживают электрическим воздействием на точки АП. Критерием эффектив­ности электроиглоанальгезии служит стабильность показателей гемодина­мики в течение всей операции. При необходимости анальгезию дополняют фрак­ционным введением орентанила.

Положение больного на операционном столе имеет важное значение в выборе композиции точек, поскольку в течение все­го электрического воздействия на точки иг­лы должны быть доступны визуальному контролю. В связи сэтим при выборерецепта для обезболивания оперативных вме­шательств возможности врача более огра­ничены, нежели при купировании болевого синдрома в послеоперационном периоде, ког­да недоступна только область операцион­ной раны.

Трудность выбора композиции точек для обезболивания оперативного вмешательства состоит в том, что эффективность при­менявшихся разными авторами наборов за­частую трудно объяснить с точки зрения как «неврологического», так и «энергети­ческого» метода.

Обезболивание при операциях у больных с сохраненным сознанием

Общие принципы остаются такими же, как в предыдущей методике. В период освоения метода перед кожным разрезом требуется инфильтрация кожи местным анестетиком. Обычно вводят 10 — 15 мл 0,5% раствора новокаина или тримекаина для образования «лимонной корочки». Если по ходу вмешательства опе­рируемый испытывает значительную боль, хирург дополнительно вводит местный ане­стетик. Наиболее рефрактерны к воздействию ЭАП кожа, апоневроз, мышцы, брюшина. Боль менее интенсивна при быстром раз­делении тканей скальпелем, а наиболее тя­гостные ощущения связаны с их тупым обширным разделением.

Интенсивность электрического воздейст­вия — амплитуду и частоту импульсов — не­сколько снижают в менее травматичные периоды и повышают при приближении к более травматичным моментам оператив­ного вмешательства. При прекращении электрического воздействия анальгетический эф­фект электроиглоанальгезии снижается по­степенно, в течение десятков минут. За те несколько минут, в течение которых сни­зится интенсивность воздействия во время малотравматичного этапа операции, аналь­гетический эффект иглоанальгезии практи­чески останется на прежнем уровне. Для повышения эффективности анальгезии при приближении к более травматичному этапу операции частота и амплитуда импульсов должны возрастать. В это время, очевидно, приобретает преимущественное значение конкурентный механизм блокады болевых им­пульсов. Кроме того, нарастающие ощу­щения вследствие воздействия электрическим током отвлекают внимание больного от усиления боли в операционной ране. Элек­тростимуляцию продолжают до окончания операции, до последнего кожного шва.

Обезболивание в послеоперационном пе­риоде

Обезболивание АП и ЭАП приме­няют по мере возникновения послеоперационного   болевого  синдрома,   т. е.   спустя 2—4 ч после окончания оперативного вме­шательства. В зависимости от продолжи­тельности обезболивающего эффекта проце­дуры АП и ЭАП повторяют либо после извлечения игл на те же точки наклады­вают пластины (из серебра или нержавею­щей стали) на срок до нескольких суток. При использовании АП применяют I вари­ант тормозного метода с экспозицией около 30 — 40 мин. При использовании ЭАП сле­дует помнить, что необходимость постоян­ного поддержания ощущений электрического тока вынуждает время от времени изме­нять частоту заполнения пачек импульсов. В связи с тем, что быстрее наступает адап­тация к более высокой частоте, электро­стимуляцию начинают с 2 Гц.

В последнее время для лечения после­операционного болевого синдрома все шире используют так называемую чрескожную электростимуляцию, которую проводят либо с   помощью   пластинчатых   электродов   по точкам АП, либо располагают их паравер-тебрально, как при лечении диадинамическими токами. Разумеется, при этом исполь­зуют более сильный ток, чем при электроиглоанальгезии, причем плотность тока не должна превышать 4 мА/см2. Относитель­но частотного диапазона единого мнения нет. Наш опыт позволяет считать оптималь­ными частоты от 30 до 150 Гц.