Местная анестезия

Виды местной анестезии

Местная анестезия подразделяется на по­верхностную, местную по А. В. Вишневскому, субарахноидальную, эпидуральную, проводниковую (регионарную). К последней относят также паравертебральную, сакраль­ную, анестезию нервных сплетений и гангли­ев. Субарахноидальную и эпидуральную анестезию также следует относить к проводниковой (регионарной) анестезии, хотя они и имеют самостоятельное значение.

Поверхностная анестезия

Правильнее этот способ обезболивания назвать «анес­тезией поверхности органа». Анестезия до­стигается соприкосновением анестезирую­щего вещества с тем или иным органом, его поверхностью. Для этой цели приме­няют 1 — 3 % раствор кокаина, 0,25 — 2 % раствор дикаина, 1—2% раствор ксилокаина (лидокаина), 1 — 5 % раствор тримекаина и 0,5—2% раствор пиромекаина.

Высшая разовая и суточная доза кокаина составляет 0,03 г для взрослого. Дикаин для поверхностной анестезии в офтальмо­логии применяют в виде 0,25 — 2% раство­ра, в отоларингологии — 0,5 % раствора. Тех­ника поверхностной анестезии проста и за­ключается в смазывании, закапывании ра­створа или его распылении с помощью спе­циальных пульверизаторов. Осложнения те же, что и при передозировке местных анес­тетиков.

Местная анестезия по А. В. Вишнев­скому

Используется 0,25% раствор ново­каина, быстро превращающийся в организме в безвредные соединения (парааминобензойная кислота и диэтиламиноэтанол). Механизм действия связан с непосредственным кон­тактом раствора с нервными окончаниями. Отдельно инфильтрируют брюшину, фасциальные пространства, плевру, апоневрозы. При местной анестезии одним уколом иглы нагнетается под давлением раствор, который распространяется по фасциальным простран­ствам («ползучий инфильтрат»). Этот метод позволяет производить и так называемую гидравлическую препаровку тканей во время операции, что значительно облегчает хирургу ориентировку.

Техника анестезии. Свежий подогре­тый до температуры тела 0,25 % раствор новокаина, приготовленный по специальной прописи А. В. Вишневского (хлорид нат­рия — 5 г, хлорид калия — 0,075, хлорид каль­ция — 0,125, новокаин — 2,5 г, дистиллиро­ванная вода — 1000 мл), набирают в 2-миллилитровый шприц и вводят внутрикожно, образуя «лимонную корочку». Затем создают сливающиеся друг с другом такие же ко­рочки по ходу будущего разреза. После окончания этого этапа раствор набирают в 10-миллилитровый шприц и перпендику­лярно коже вводят 10 мл новокаина в подкожную клетчатку. Расстояние между вколами составляет 2—3 см. После того как создан хороший подкожный новокаиновый инфильтрат, разрезают кожу и подкожную клетчатку до апоневроза. Затем прокалы­вают апоневроз таким же шприцем с иглой и начинают тугое заполнение новокаином подапоневротического пространства. «Ползу­чий инфильтрат» проникает в места, где располагаются окончания нервных стволов. После этого вскрывают апоневроз и в даль­нейшем анестезируют только брюшину (плев­ру), брыжейку (корень легкого) и т. д. Пе­риодически «нож сменяется шприцем», по выражению А. В. Вишневского, чтобы «пус­тить» новокаин в малодоступные области или препарировать с его помощью ткани. На конечностях мышечные футляры выраже­ны хорошо, что облегчает проведение анес­тезии.

Противопоказаний (кроме повышенной чувствительности к новокаину) местная анес­тезия  не   имеет.   К   ограничениям   следует отнести длительные операции, требующие управления функциями организма, операции со вскрытием плевральной полости, когда необходимо применение ИВЛ. Недостатком местной анестезии является сохранение сознания у больного и эмоциональное пережи­вание операции. Это можно устранить со­четанием местной анестезии с НЛА и аналь­гезией метоксифлураном.

Субарахноидальная (спинальная, люмбальная) анестезия

Субарахноидальная (спинальная, люмбальная) анестезиядостигается введением местных анестетиков в спинномозговой ка­нал. Пункцию производят в положении больного сидя или лежа с согнутой спиной. Чем больше выгнута спина, тем легче осу­ществить пункцию межпозвоночного прост­ранства, которую всегда выполняют в сте­рильных условиях. Уровень пункции зависит от того, какой сегмент необходимо обезбо­лить. В субарахноидальное пространство вводят 0,4 — 0,8 мл 1 % раствора совкаина или до 2 мл 1 % раствора дикаина и не более 3 мл 5 % раствора новокаина. После введения лекарств больного укладывают на спину в горизон­тальном положении на 8—10 мин. Постоян­но контролируют и при необходимости кор­ригируют АД. Анестезия совкаином длится обычно 2 — 3 ч, новокаином — не более часа. При необходимости в спинномозговом ка­нале оставляют катетер и анестезию поддерживают дробным введением лекарств. Осложнения: нарушения дыхания и кро­вообращения (коллапс) возможны в резуль­тате распространения анестезии на вышеле­жащие сегменты. Наиболее опасна спинно­мозговая анестезия выше уровня диафрагмы. При угрожающих состояниях необходимо переходить на ИВЛ и начинать соответствующую трансфузионную терапию. После операции больной должен находиться в строго горизонтальном положении. В этот период возможны задержка мочи, тошнота, рвота, коллапс. Наиболее частое осложне­ние — головная боль. Возможны поздние Па­раличи, парестезии, гнойный менингит.

Эпидуральная анестезия

Эпидуральная анестезиянаходит все больше сторонников как самостоятельный метод обезболивания, а чаще — как компо­нент общей анестезии. Метод сводится к блокаде спинномозговых нервов и их кореш­ков раствором, введенным в эпидуральное пространство. Анестезия выполняется средин­ным или боковым способом. При первом варианте иглу вкалывают между остистыми отростками позвонков и продвигают по на­правлению к твердой мозговой оболочке (не прокалывая ее!) через lig. supraspinal, lig. interspinale и lig. flavum. При боковом способе вкол производят на 1,5—2 см латеральнее остистых отростков и прокалы­вают кожу, подкожную клетчатку и lig. flavum. При правильном положении иглы вводимый раствор «проваливается» и из иглы жидкость (спинномозговая!) не посту­пает.   Вытекание   прозрачной   жидкости   из иглы говорит о проколе твердой мозговой оболочки. В таких случаях иглу следует удалить, а пункцию повторить на другом уровне. Для эпидуральной анестезии приме­няют 1 — 2 % раствор ксикаина, тримекаина и0,3 % раствор дикаина. Особенно эф­фективен маркаин (0,5 % раствор — 15 мл). Перед введением основной дозы препарата обязательно вводят пробную дозу и наблю­дают за ееэффектом. Для новокаина и тримекаина это 2 мл2 % раствора. При отсутствии отрицательного действия (гипо­тония, брадикардия) вводят фракционно по 5—10 мл, но не более 20 — 25 мл раствора на одну операцию, проверяя правильность положения иглы. Обезболивание наступает через 10 — 15 мин и продолжается 4—8 ч в зависимости от введенного препарата. Особенно длительный эффект дает маркаин (бупивакаин).

В целях послеоперационного обезболи­вания перидуральная анестезия применяется как при торакальных, так и при абдоминальных операциях.  При сакральной анестезиираствор вводят в hiatus sacralis. При продленной эпидуральной анестезии, которую можно проводить в течение нескольких дней после­операционного периода с целью анельгезии и активации моторики кишечника, раствор вво­дят по мере необходимости, строго контро­лируя его действие. Эпидуральная анестезия помогает проведению активного раннего пос­леоперационного периода.

Осложнением эпидуральной анесте­зии могут быть выраженная гипотония (до 5 % случаев), брадикардия, расстройства ды­хания при ошибочном введении местных анестетиков в больших, чем показано, до­зах или при их попадании в спинномоз­говой канал. Следует иметь в виду воз­можность инфицирования эпидурального пространства с вовлечением в процесс твер­дой мозговой оболочки спинного мозга. Манипуляции, связанные с введением раство­ров в эпидуральное пространство, выпол­няют в условиях полной стерильности.

Противопоказаниями к проведе­нию эпидуральной анестезии служат гипо­тония, гиповолемия, воспалительные изме­нения в области пункции и проведения катетера, заболевания нервной системы, де­формация позвоночника.

Проводниковая (регионарная) анесте­зия

Проводниковая (регионарная) анесте­зияоснована на введении анестезирующего препарата в крупные нервные стволы или образования. К проводниковой анестезии можно отнести вагосимпатическую и паранефральную блокаду по А. В. Вишнев­скому. Классической проводниковой анесте­зией является анестезия пальцев по Лука­шевичу — Оберсту, когда раствор для анесте­зии   вводят   у   основания   пальца   по   обе стороны сухожилия разгибателя. В послед­ние годы за рубежом проводниковая анес­тезия получает все большее распростране­ние из-за дешевизны и возможности про­ведения больших операций при сочетании общей анальгезии (например, НЛА и метоксифлураном) с проводниковой анестези­ей. Разработаны методы проводниковой анес­тезии при операциях на челюстях. Для туберальной анестезии, вызывающей обез­боливание в области иннервации верхних задних альвеолярных ветвей лицевого нерва, применяют внутриротовой и наружный спо­собы. Для выполнения первого анестези­рующий раствор вводят на уровне верхнего второго большого коренного зуба в пере­ходную складку. Далее  иглу продвигают на 2 см по направлению к бугру верхней челюсти. Наружный способ менее эффекти­вен, для его выполнения раствор вводят под скуловую кость на уровне наружного края глазницы. На глубине 2—3 см от кожи игла упирается в бугор верхней челюсти. Палатинальная проводниковая анестезия вы­ключает большой небный нерв. Для ее вы­полнения иглу вкалывают на уровне заднего края второго большого коренного зуба. Продвигая иглу кнаружи и кзади, находят отверстие, из которого выходит большой небный нерв, куда и вводят анестетик. Происходит обезболивание половины твер­дого неба до уровня клыков. Мандибулярная анестезия позволяет выключить нижний альвеолярный нерв. Много способов провод­никовой анестезии применяют в стоматологии. В хирургии применяют паравертебральную анестезию, межреберную анестезию, анестезию плечевого сплетения, анестезию чревных ганглиев.

Паравертебральная анестезия выполняется введением анестезирующего раствора на глу­бину 3 — 5 см латеральнее остистых позвон­ков. Иглой нащупывают поперечный от­росток и проводят ее по верхнему краю отростка на 0,5 — 1 см. Вводят 10—15 мл 0,5 — 1% раствора новокаина. Способ по­зволяет блокировать нерв в месте его вы­хода из межпозвоночного отверстия.

Сакральная анестезия по А. В. Вишнев­скому. Больного укладывают на бок. Кожу между задним проходом и концом копчика инфильтрируют новокаином. Затем новокаин набирают в 10-миллилитровый шприц и длинную иглу проводят понаправлению к передней поверхности крестца, постоянно посылая впереди иглы раствор  новокаина. Когда игла упрется в кость крестца, нагнетают 200 мл 0,25 % раствора ново­каина.

Анестезия плечевого сплетения по Куленкампффу. Голову сидящего или лежаще­го больного поворачивают в сторону, про­тивоположную вмешательству. Иглу вкалы­вают на 1 см латеральнее места пульса­ции подключичной артерии (над ключицей в   средней   ее   части).   После   этого   иглу направляют вниз назад и медиально в сто­рону остистых отростков. После воз­никновения парестезии руки вводят 20 мл 2 % раствора новокаина.

По методу Шлапоберского — Глезера иглу вводят на 3 см выше ключицы у наруж­ного края грудино-ключично-сосцевидной мышцы на глубину 2 см. После появле­ния парестезии иглу извлекают на 0,3 см и вводят 15 — 30 мл 1 % раствора новокаина. При этом методе больной должен лежать на спине с валиком под плечами.

Анестезия чревных ганглиев по Брауну выполняется после лапаротомии. Желудок следует оттянуть вниз и указательным паль­цем левой руки найти площадку между аортой и нижней полой веной сквозь ткани малого сальника.

Палец должен достичь передней по­верхности, куда и вкалывают длин­ную иглу по пальцу. После того как игла упрется в позвонок, ее несколько извлекают и вводят 40 мл 0,5 % раствора новокаина.