Комбинированные методы общей анестезии

Нейролептанальгезия (НЛА) при сохранении спонтанного дыхания

Проведение эффектив­ной НЛА в «чистом» виде при сохранении адекватного спонтанного дыхания невозмож­но. В этих случаях целесообразно приме­нение НЛА в сочетании с местной анесте­зией.

Внутримышечный наркоз кетамином при сохранении спонтанного дыхания

Вводят кетамин в/м по 6 мг/кг на операционном столе. Наркоз наступает через 2 — 3 мин и продолжается 30—40 мин. При необходи­мости продления наркоза еще вводят кетамин из расчета 3 мг/кг. Из-за малой токсичности повторные дозы кетамина мож­но вводить многократно. Все положитель­ные и отрицательные качества внутривен­ного кетаминового наркоза свойственны в несколько смягченном виде и внутримышеч­ному наркозу.

Внутримышечный наркоз барбитуратами при сохранении спонтанного дыхания

Внутримышечный наркоз барбитуратами при сохранении спонтанного дыханияприменяется у детей с массой тела до 20 кг. Вводят в/м тиопентал-натрий (гексенал) в 10 % раст­воре по 15 мг/кг. Наркоз наступает через 5 — 10 мин и длится до 20 мин. Действие наркоза усиливается эффективной премедикацией. Возможно угнетение дыхания, что требует наблюдения за ним. Этот вид нар­коза имеет ограниченное применение.

Ингаляционная комбинированная анестезия

Введение в анестезию и ее поддержание проводят, используя ингаляционные анесте­тики. Наибольшую популярность завоевала азеотропная смесь; меньшее распространение получила смесь Шейна — Ашмана и фторотан-пентрановая смесь, хотя они не утра­тили своего значения. Фторотан-пентрановую смесь готовят ex tempore, используя по 25 мл того и другого препарата. Анес­тезию проводят с применением испарителей для фторотана, расположенных вне круга циркуляции газов. Смесь фторотана и пентрана неазеотропна: вначале испаряется до 85 % фторотана и 15% пентрана. К 30—40 мин их концентрация во вдыхаемом газе вы­равнивается, а в конце анестезии остается один пентран. Такая фармакодинамика име­ет свои преимущества: индукция происходит в результате действия мощного фторотана, а поддержание обеспечивается мягко влияю­щим на гемодинамику и вызывающим хо­рошую анальгезию пентраном.

Комбинированная общая электроанестезия

Это принципиально новый вид общей анестезии, заключающийся в воздействии электрического тока наркотических параметров на мозг. Этот вид воздействия имеет свои особенности. Прежде всего этот вид обезболивания должен сочетаться с другими компонентами современного общего обезболивания. Преимущества электроанестезии: наркотическое состояние можно вызвать, исключив из схемы комбинированного обезболивания все наркотические агенты; электрический ток не обладает прямым токсическим действием; после анестезии не наступает астенизации и постнаркотической депрессии;    воздействие только на ЦНС; проведение анестезии отличается простотой; наркотизацию можно прекратить в любой момент; нет кумуляции, метод взрывобезопасен и экономичен.

Для электроанестезии используют генера­торы импульсного, синусоидального и интер­ференционного электрического тока. Нарко­тические параметры для импульсного тока: 30 — 50 мА, длительность импульса 0,5 — 2 мс, частота 100—1000 Гц, для синусоидального и интерференционного токов —50—150 мА, частота от 800 до 5000 Гц.

Главная проблема электроанестезии за­ключается в том, что токи наркотических параметров в чистом виде при введении в анестезию вызывают резкую болезненность под электродами. С целью преодоления этого барьера были предложены самые раз­нообразные формы тока: импульсный, сину­соидальный, интерференционный, широкопо­лосные шумы и их различные сочетания с импульсным током. Предлагаются различные формы импульсов, длительность, скважность. С увеличением частоты уменьшается болез­ненность, но и снижается наркотический эффект. В то же время при увеличении частоты свыше 25 кГц возникает так на­зываемый скин-эффект, при котором ток растекается по поверхности, не проникая внутрь через кожные покровы.

Преодоление «барьера болезненности» до­стигается комбинацией названных форм тока с различными компонентами современного общего обезболивания, что позволило внед­рить электроанестезию в клиническую практику.

Принципиально неважно, какой вид тока или какой аппарат применяют. Все они имеют один недостаток: наркотизирующие значения тока вызывают большую или мень­шую болезненность в месте наложения элект­родов. В связи с этим для введения в электроанестезию приходится применять ме­дикаментозные средства.

Для электроанестезии используются сле­дующие методики. Методика № 1 — ком­бинированная электроанестезия; многоком­понентное обезболивание, при котором ос­новной анестетик заменен воздействием на головной мозг, электрического тока, но сохра­нены все компоненты современного комби­нированного обезболивания, включая средства для премедикации, вводного наркоза, потенцирования, миорелаксанты и ИВЛ.

Премедикация не отличается от обще­принятой.

Для вводного наркоза используют бар­битураты короткого действия, оксибутират натрия, геминеврин, виадрил, наркотан, кетамин. При полостных операциях осущест­вляют интубацию трахеи и ИВЛ.

Аппаратура для проведения электроанесте­зии («Электронаркон», ЭС-4Т, аппараты им­пульсного тока, НИЭП-1 — аппарат интерференциальных токов и др.) и подготовка ее к работе описаны в специальных ин­струкциях. Вместо лобного электрода можно применять глоточный электрод, который фик­сируется путем тугой тампонады полости глотки. Для надежного контакта с кожей наружные электроды через каждые 10 — 15 мин следует смачивать 10% раствором хлорида натрия, чем обеспечивается меньший нагрев электродов и уменьшается опасность ожогов. Лучше пользоваться электродной пастой. С начала проведения ИВЛ силу тока плавно увеличивают до наркотических параметров в соответствии с применяемой формой тока, что позволяет достичь хи­рургической стадии электроанестезии, на фо­не которой и начинают операцию.

Клиническая картина хирургиче­ской стадии электроанестезии очень нечет­кая и характеризуется отсутствием сознания, фибриллярными подергиваниями мимиче­ской мускулатуры, мышц верхних и нижних конечностей, сведением пальцев кисти в виде «руки акушера», умеренным расширением зрачков, повышением Ад на 10—15 мм рт. ст. и учащением пульса на 15 — 20 уд/мин.

Клиническая картина зависит как от осо­бенностей фармакологических препаратов и глубины медикаментозного наркоза, так и от скорости увеличения силы тока. При рез­ком увеличении силы тока («толчком», пред­варительно установив силу тока на эквиваленте) клиническая картина электроанестезии выражена более отчетливо. В этом случае можно увеличить время адаптации к току, но вместе с тем увеличивается и риск пе­редозировки тока, что сопровождается рез­кими гемодинамическими сдвигами.

Недостатком методики является адаптация больных к току, которая наступает через 15—20 мин от первоначального увеличения силы тока. В связи с этим приходится силу тока увеличивать еще больше. Указан­ные недостатки обычно удается предотвра­тить рациональным потенцированием дейст­вия электрического тока фармакологически­ми препаратами. Лучшим средством для этого является оксибутират натрия, который вводят в малых субнаркотических дозах (20—25 — 30 мг/кг), или виадрил в дозах 8 —10 мг/кг. Потенцирование осуществляют при наступлении адаптации или в профи­лактических целях на травматичном этапе операции.

Эта методика несколько устарела, хотя и применяется отдельными авторами. Она основана на эмпирическом подходе, т. е. простой замене основного анестетика воз­действием электрического тока без учета центральных механизмов развития наркоти­ческого состояния. Суть этих механизмов сво­дится к тому, что электрический ток, так же как и многие другие наркотические агенты, но сильнее, на стадии возбуждения резко активи­руют лимбические структуры. На ЭЭГ можно обнаружить эпилептиформную активность, которая по мере усиления тока может стать генерализованной со всеми вытекающими последствиями (двигательным возбуждением, избыточными вегетативными реакциями) и препятствовать развитию наркотического со­стояния. В связи с этим рекомендуется сочетать воздействие электрического тока с противосудорожными средствами, снимаю­щими указанную активацию и одновремен­но потенцирующими наркоз.

Методика № 2. Премедикация не отли­чается от общепринятой. Проведение ком­бинированной электроанестезии интерферен­ционными токами с применением противо-судорожных средств (мидокалм и др.).

Для получения интерференционных токов используется специальный аппарат НИЭП-1. После проверки работы аппарата и укреп­ления электродов больного вводят в нар­коз с помощью фармакологических аген­тов (кетамина, барбитуратов короткого дей­ствия или транквилизаторов), интубируют и приступают к проведению ИВЛ. На фоне вводного наркоза плавно увеличивают ток до 80—100 мА. Клиническая картина ана­логична таковой при методике № 1. У не­которых больных сознание может частично сохраняться.

Во время действия на мозг электрическо­го тока средних параметров (50—100 мА) биоэлектрическую активность можно подраз­делить    на    4    типа:    высокоамплитудная электрическая активность (по типу судо­рожной); высокоамплитудная дельта – и тета-активность; низкоамплитудная смешанная активность; низкоамплитудная бета-актив­ность (частота 14—30 Гц, амплитуда 10— 40 мкВ).

Спустя 1 — 2 мин после появления указан­ных признаков в/в вводят противосудорож-ный препарат мидокалм из расчета 5 — 7 мг/кг (или седуксен — 0,1 мг/кг, мефедол — 0,5 мг/кг). Через 1 — 2 мин после введения мидокалма зрачки суживаются, АД снижа­ется на 20—30 мм рт. ст. при непостоян­ной частоте пульса (с тенденцией к уча­щению). В этот период целесообразно вво­дить нейролептик дроперидол в дозе 0,08 — 0,12 мг/кг. Далее силу тока уменьшают на 10—20 мА и на этом фоне начинают операцию. Последующее введение мидокал­ма (или других противосудорожных средств) делают через 15 — 20 мин при появлении признаков недостаточной анестезии. Препа­рат вводят в половинной дозе. Дропери­дол вводят по мере появления избыточных вегетативных реакций в тех же дозах.

При проведении электроанестезии в со­четании с мидокалмом во время длитель­ных (до 5 ч) операций адаптации к дейст­вию тока не наблюдается, что позволяет поддерживать силу тока на постоянном уров­не (60 — 80 мА) в течение всей операции. Сочетание тока небольших параметров с мидокалмом приводит к устранению судо­рожной активности и вызывает глубокую и длительную депрессию корковой ритмики с появлением медленной дельта – и тета-активности. Расход релаксантов по сравне­нию с электроанестезией по методике № 1 сокращается в 2 — 3 раза. У большинства больных, оперированных под электроанесте­зией по методике № 2, во время опера­ции достигаются адекватная анестезия и стабильная гемодинамика. После окончания операции и выключения тока больной быстро выходит из наркоза, обычно в течение 3-15 мин.

Методика № 3 представляет собой ком­бинированное использование электрического тока субнаркотических параметров с мест­ным анестетиком. Тримекаин, лидокаин вво­дят в перидуральное пространство. Эпидуральная проводниковая анестезия, обеспечи­вая сегментарную симпатическую блокаду, устраняет периферические проявления веге­тативного пароксизма, наблюдаемого при использовании электрического тока. Эффек­тивно выключая «афферентный вход» для ноцицептивной импульсации, перидуральный проводниковый блок предупреждает поступление афферентной импульсации в ЦНС, что позволяет значительно уменьшить силу тока — до уровня, обеспечивающего только выключение сознания.

Методика включает в себя стандартную премедикацию. Индукция в наркоз осущест­вляется барбитуратами ультракороткого действия. При специальных показаниях можно использовать стероидные препараты (виадрил), препараты метаболического ряда (ГОМК), сомбревин или их комбинации. После применения деполяризующих релаксантов выполняют интубацию, ИВЛ на про­тяжении всего периода обезболивания. Пунк­цию и катетеризацию перидурального про­странства осуществляют в положении боль­ного на боку, после вводного наркоза и подключения электрического тока. Обезболи­вание поддерживают фракционным введе­нием анестетика в перидуральный канал (тримекаин, лидокаин в виде 1 — 1,5% в дозе 6—8 мг/кг) и аппликацией импульсного и интерференционного электрического тока. В большинстве случаев используют серий­ный аппарат для проведения электросна (ЭС-3, ЭС-4Т). Применяют максимально воз­можную для этих аппаратов силу тока и постоянную составляющую (5 — 10 мА), час­тоту 100 — 130 Гц, длительностью импульса 0,5 мс. Расположение электродов: анод — сосцевидные отростки, раздвоенный катод — лобная рбласть.

Сочетание электротока субнаркотических параметров и перидурального блока при сохранении достоинств обоих способов обез­боливания позволяет избавиться от при­сущих им недостатков и выгодно отли­чается хорошей управляемостью.

Методика 4 — анальгезия без нарко­тических средств. Премедикация стандарт­ная. До введения в наркоз на операцион­ном столе определяют чувствительность больного к электрическому току — «порог ощущения», что выражается в ощущении покалывания под электродами «бегация му­рашек», «шевеления волос». Введение в нар­коз — седуксен в/в в дозе 0,2—0,5 мг/кг, после чего добавляют дроперидол из рас­чета 0,07—0,14 мг/кг. Интубацию трахеи производят после введения деполяризующих релаксантов, затем проводят ИВЛ.

После интубации трахеи подбирают силу «наркотизирующего тока», которая выше силы тока «порога ощущения» в 3—4 раза. При подборе обращают внимание на коле­бания АД и пульса. При повышении АД в ответ на увеличение силы тока рекомен­дуется снизить ее на 5 — 7 мА. При гипо­тонии, возникшей в течение основного нар­коза, следует увеличить силу тока на 5 — 10 мА. Седуксен и дроперидол в ходе основного наркоза вводят в/в фракционно, через 15 — 20 мин в дозах 0,04 — 0,07 и 0,05 — 0,01 мг/кг в зависимости от колеба­ний АД и пульса. Последнюю дозу указан­ных препаратов вводят за 30—40 мин до окончания операции. Тотальное расслабление мышц обеспечивается релаксантами обоих типов. Больной пробуждается через 5 — 15 мин после окончания операции и выклю­чения электрического тока. Анальгетический эффект после пробуждения больного сохра­няется от 1/2 до 1 1/2 ч.

Электроанестезия особенно показана у больных с выраженной токсемией (ожоги, отравления, острая почечная недостаточность при поражениях печени, эндокринных нару­шениях). Относительными противопоказаниями к электроанестезии слу­жат выраженный атеросклероз сосудов го­ловного мозга, черепно-мозговая травма, гипертоническая болезнь II —III стадии.

Внутривенная комбинированная анестезия

Чаще используют комбинации фентанила и пропанидида (сомбревин, эпонтол) — фентанил-эпонтоловый наркоз; седуксена и фортрала (пентазоцина), седуксена и кетамина. Ком­бинация лекарств должна обеспечивать их взаимоусиливающее действие. Добавление любого препарата должно вносить новый компонент влияния. Например, использова­ние фентанила и сомбревина оправдано тем, что фентанил предупреждает побочное дейст­вие сомбревина, обеспечивая анальгетический компонент, чего сомбревиновый мононаркоз лишён. Оправданно применение седуксена вместе с кетамином, так как их сочетание уменьшает кетаминовую гипертензию. К сожалению, часто применяют неоправданные комбинации лекарств для наркоза: сомбре­вин и тиопентал-натрий, дроперидол и се­дуксен. Такие комбинации лишены основного смысла.

В других случаях при комбинации раз­личных препаратов следует ожидать, что один препарат предупредит неблагоприятное действие другого вещества, сохранив его основной эффект.

При сохранении спонтанного дыхания [фентанил-эпонтоловый (сомбре­виновый) наркоз] следует применять фентанил по 0,5 мл на 10 кг массы тела, сомбревин в 1—2% растворе по 5 мг/кг  [его лучше разводить в 10% растворе хло­рида (глюконата) кальция]. Такая анестезия длится 3 — 4 мин, ее можно продолжить любым другим анестетиком (ингаляционно или в/в), лучше азеотропной смесью.

Общая анестезия при сохраненном спонтанном дыхании

Различают три основных способа общей анестезии при сохранении спонтанного ды­хания: ингаляционный мононаркоз, когда введение в анестезию и ее поддержание осуществляют одним препаратом через ды­хательные пути; неингаляционный мононар­коз, когда наркотическое вещество вводят любым неингаляционным путем; комбини­рованный способ общей анестезии.

Мононаркоз в анестезиологии применя­ется редко, за исключением случаев, когда анестезиолог окажется вынужден его при­менить. Врачи стараются использовать раз­ные оттенки действия различных лекарств, комбинируя для общей анестезии их друг с другом. Однако знание мононаркоза не­обходимо потому, что это основа анестезиологии и потому, что часто вынужденно приходится применять только один препарат для проведения общей анестезии.

Сочетание комбинированных ингаляционной и внутривенной анестезии

Ведущей может быть как ингаляционная комбинированная, так и внутривенная комбинированная анес­тезия. Для введения в наркоз и его под­держания возможны оба способа. Чаще при­меняют внутривенное введение в анестезию, а ингаляционный способ — для поддержания. Примером может служить введение в анесте­зию фентанилом и эпонтолом с ее под­держанием азеотропной смесью. В настоящее время предпочитают такое сочетание.

Ингаляционный наркоз эфиром при сохранении спонтанного дыхания

При наличии других способов не применяют эфирный наркоз. Эфирный ингаляционный наркоз, как и другие виды ингаляционной общей анестезии с сохранением спонтанного дыхания, можно проводить с помощью как наркозного ап­парата, так и простой маски Эсмарха. При применении наркозного аппарата используют ингаляцию кисло­рода или кислорода с закисью азота. При наличии испарителей с точной дозировкой и термокомпенсирующим устройством («Анестезист») концентрацию наркотика по­степенно повышают до 15 — 18 об.%. После наступления хирургической стадии наркоз поддерживают, подавая 6—9 об.% эфира. При масочном наркозе любым способом с сохранением спонтанного дыхания важно свести к минимуму сопротивление выдоху. Для уменьшения мертвого пространства луч­ше использовать плоскую маску Андреева или назофарингеальные катетеры.

Очень важен период выведения больного из наркоза. При этом прекращают пода­чу закиси азота и лишь через 10 — 15 мин — эфира. При пробуждении следует опасаться рвоты с регургитацией, особенно если больного оперировали при «полном желудке». В таких случаях промывание желудка умень­шает опасность рвоты с регургитацией, но не исключает ее. Лучший эффект дают седация в постнаркозном периоде (седуксен, промедол) и положение больного на левом боку, уменьшающее возможность аспирации рвотных масс.

При отсутствии наркозного аппарата про­водят воздушно-эфирный наркоз через мас­ку Эсмарха. Бытовавшие ранее залива­ние эфира в маску и оглушение больного чреваты остановкой дыхания и рефлекторно — сердечной деятельности.

Наркоз следует начинать после тщатель­ного смазывания лица больного вазелином и защиты, его глаз от эфира, медленно капая эфир на маску, заставляя больного не задерживать дыхания и объясняя ему, что кажущееся удушье временно и неопасно. Лишь после установления контакта с боль­ным число капель эфира увеличивают до 20—40 в 1 мин для достижения хирурги­ческой стадии. Наркоз поддерживают, пе­риодически добавляя 20—40 капель эфира по мере проявления признаков недостаточ­ности анестезии. Приведенные дозы эфира относятся к проведению наркоза у «сред­него» больного и не учитывают крайние случаи: больных с большой массой тела, физически крепких лиц и худощавых, и ослабленных больных.

Несмотря на ряд недостатков эфирного наркоза, он и по сей день остается одним из наиболее безопасных методов.

Ингаляционный наркоз фторотаном при сохранении спонтанного дыхания

Для этой це­ли необходим наркозный аппарат с испарите­лем для фторотана, установленный вне круга циркуляции газов. Обладая при­ятным запахом, фторотан в отличие от эфира не вызывает чувства удушья. Вводный наркоз проходит гладко уже при подаче 2,5 — 3 об.% фторотана в течение 3—4 мин. Поддержа­ние фторотанового наркоза возможно при подаче 1 — 1,5 об.% "препарата в смеси с кислородом или кислородом (50 %) и за­кисью азота. Однако фторотан обладает ирядом отрицательных свойств, что тре­бует высокой квалификации анестезиолога. Использование одного фторо­тана для проведения наркоза с сохранением спонтанного дыхания должно быть резко ограничено. Допустим поверхностный нар­коз фторотаном (I3) для кратковременных вмешательств, не требующих расслабления мыщц. Наркоз азеотропной смесью в этом плане более целесообразен.

Ингаляционный наркоз метоксифлураном (пентраном) при сохранении спонтанного ды­хания

Для этого наркоза необходим испаритель с точной дозировкой, расположенный вне круга циркуляции газов. Максимальное открытие      испарителя (1,5 об.%) вызывает анальгезию через 3 мин, а наркоз  в  стадии  анальгезии — через   6—7 мин. Технику, клинику, осложнения нар­коза. В связи с сильной анальгетической активностью большое распростра­нение получили аутоанальгезия пентраном с помощью специальных испарителей и со­четание анальгезии пентраном с местной анестезией.

Ингаляционный наркоз циклопропаном при сохранении спонтанного дыхания

Ингаляционный наркоз циклопропаном при сохранении спонтанного дыхания— один из наиболее опасных методов общей анесте­зии в «чистом» виде. Возможность возник­новения ателектазов легких связывают с высокой диффузионной способностью цикло­пропана. «Циклопропановый шок», возни­кающий при резком прекращении наркоза, объясняют метаболическим ацидозом. Как правило, наркоз циклопропаном сопровож­дается гиперкапнией; 30% циклопропан вызывает более выраженное угнетение дыха­ния, чем 3 об.% фторотана или 1,5 об.% пентрана. Все сказанное плюс взрывоопасность циклопропана делают его непригод­ным для проведения длительного наркоза. Клинику, технику наркоза. Особен­но оправдано применение циклопропана для этих целей у детей, когда его концентра­цию можно уменьшить до 10—15%. Уже через 30 — 40 с после начала вдыхания цик­лопропана дети теряют сознание, что позво­ляет перейти к другим методам общей анестезии, не вызывающим «циклопропановых» осложнений. Нужно помнить, что после циклопропанового наркоза, влекущего за со­бой высвобождение катехоламинов, переход на фторотановый наркоз нецелесообразен из-за опасности сердечной аритмии. Приме­нение смеси Шейна — Ашмана (смесь 1:2:4), состоящей из 11 % циклопропана; 2 л/мин кислорода и 4 л/мин закиси азота, в на­стоящее время утратило свое значение.

Виадриловый наркоз при сохранении спон­танного дыхания

Проведение мононаркоза виадрилом требует большого искусства, так как малые дозы препарата (7—8 мг/кг) не соз­дают наркоза нужной глубины, вызывают нарушение дыхания в виде тахипноэ (у 35 % больных) или брадипноэ, особенно при соче­тании виадрила с наркотическими анальгетиками, а большие дозы (15 — 20 мг/кг) угнетают дыхание вплоть до апноэ.

Комбинированная общая анестезия с мышечными релаксантами

Для достижения общей анестезии комби­нация нескольких средств наиболее эффектив­на, так как снижается токсичность каждого вещества и происходит не суммация, а по­тенцирование. Современная комбинирован­ная общая анестезия предусматривает 3 обя­зательных компонента: анальгезию, от­сутствие сознания и релаксацию. Это достигается последовательным воздейст­вием различных химических или физических средств и методов. Подбирая многочислен­ные ингредиенты комбинированной общей анестезии, необходимо учитывать централь­ные механизмы развития наркотического со­стояния. Установлено, что любой наркоти­ческий агент на начальных этапах воздей­ствия вызывает активацию подкорковых структур, чаще лимбических, что проявля­ется в виде эпилептиформной активности. В зависимости от вида анестетика эта активация может быть выражена более (эфир, кетамин, оксибутират натрия, этран) или менее (барбитураты, наркотан). В зави­симости от подготовленности больного и эмоционального напряжения эта активность может стать генерализованной. Генерализо­ванные формы судорожного возбуждения со­провождаются избыточными вегетативными реакциями и затрудняют развитие наркоза. У больного в этой стадии отмечается изменение сознания, а иногда психические расстройства с последующей амнезией, аналь­гезия неполная. Увеличением дозы анесте­тика можно получить достаточную аналь­гезию, относительную арефлексию и релак­сацию, но при этом проявляются токсиче­ские свойства наркотического агента и наркоз становится малоуправляемым. Это может быть особенно выражено и опасно у тяжело­больных людей. Следовательно, наркотиче­ский агент обеспечивает анальгезию лишь в той ее степени, которая достигается подав­лением сознания и амнезией.

Таким образом, первый и второй компонен­ты (анальгезию и сон) мы получаем с по­мощью одного или нескольких общих ане­стетиков, но только до стадии III). В практике широко используют комбинации общих ане­стетиков в самых разнообразных сочетаниях как ингаляционных, так и неингаляционных анестетиков. Однако нередко эта комбинация бывает недостаточной для проведения трав­матичных оперативных вмещательстви возни­кает необходимость в потенцировании общей анестезии. Традиционно это делается с по­мощью наркотических и ненаркотических анальгетиков. Типичным примером может быть комбинированная общая анестезия наркоманом и закисью азота с добавлением по ходу   операции   промедола   или   фентанила.

В последнее время появились другие воз­можности потенцирования. Судорожная ак­тивность, возникающая на начальных этапах наркоза, является неспецифической реакцией стрессорного типа. Потенцирование общей анестезии должно осуществляться на основе избирательного и умеренного подавления этой реакции. Такими антистрессорными средствами являются транквилизаторы, ней­ролептики и седативные препараты, обла­дающие противосудорожными свойствами. Наиболее эффективное потенцирование вы-. зывает комплекс средств, обладающих ши­роким спектром воздействия на различные проявления стрессорной реакции. В связи с этим в схему общей анестезии целесооб­разно включить нейролептики.

Потенцирование указанными средствами начинается задолго до основного периода общей анестезии, премедикацией накануне или раньше и в день операции. Благодаря этим средствам широкую популярность приобретает модифицированная атаральгезия, которая осуществляется сочетанным действи­ем наркотического анальгетика (фортрал), транквилизатора (седуксен), нейролептика (дроперидол) на фоне закиси азота.

Третий компонент анестезии — релакса­ция — достигается мышечными релаксантами.

Современная комбинированная анестезия в отдельных наиболее сложных ситуациях должна включать четвертый компонент — антигипоксический эффект, обес­печивая защиту не только от операционной травмы, но и от гипоксии различной этио­логии. Такими свойствами обладают оксибу­тират натрия, седуксен, возможно, релак­санты и кетамин. Из дополнительных средств подобное действие присуще солям янтарной кислоты. Исследования в этом направлении имеют положительный результат и реаль­ные перспективы. В отдельных случаях воз­никает необходимость в применении гипотер­мии, гипербарической оксигенации, что также повышает устойчивость организма к ги­поксии.

Следует подчеркнуть, что выбор необходи­мых компонентов, усиление роли одних и ослабление других зависят от степени операционного риска, возраста больного, предоперационного состояния функций и си­стем организма, места, объема, экстренности и условий проведения оперативного вме­шательства. Для обеспечения необходимых компонентов комбинированной общей анесте­зии необходимы: наркотический агент или со­четания агентов (сюда же включаются нарко­тические и ненаркотические анальгетики), транквилизатор (он же является противосудорожным средством), нейролептик и антигипоксант.

Чем выше степень операционного риска (по сопутствующим нарушениям функций па­ренхиматозных органов), тем слабее должен быть наркотический эффект анестетика с обя­зательным включением всех других указанных ингредиентов. С уменьшением риска увеличивается возможность применения наркоти­ческого агента с более сильным наркоти­ческим действием и снижается роль других ингредиентов.

Достигать анальгезии как основного ком­понента комбинированной общей анестезии не всегда обязательно при помощи нарко­тического агента. При анестезиологическом пособии у больных, находящихся в «крити­ческом состоянии» (крайняя степень опе­рационного риска), требуется применение средств с более выраженными свойствами антигипоксанта (ГОМК, седуксен, соли ян­тарной кислоты). В то же время в ам­булаторной практической анестезиологии, на­примерв стоматологии, анальгезия играет основную роль при второстепенном участии других компонентов или полном исключении некоторых из них, в частности релаксации.

Для анестезиологического обеспечения большинства полостных общехирургических операций используют следующие компонен­ты общей анестезии: анальгезию, отсутст­вие сознания, тотальную релаксацию. Это достигается применением наркотического агента (каким может быть анестетик, аналь­гетик или их сочетание), транквилизатора нейролептика и релаксанта. Использование у этой категории больных антигипоксанта, как правило, не обязательно.

Однако при полостных оперативных вме­шательствах у больных с поражением па­ренхиматозных органов (печень, почки), при торакальных операциях, т. е. в тех случаях, когда состояние больного заведомо будет ухудшено гипоксическим фактором, приме­нение протекторе не только желательно, но и обязательно.

В ряде случаев оправдано обезболивание и без общих анестетиков (НЛА, атаральгезия). Однако эти два распространенных и хо­рошо зарекомендовавших себя метода ча­стично реализуются в описанном принципе комбинированной общей анестезии. Здесь также имеется наркотический агент (анальге­тик фентанил), нейролептик и транквилиза­тор.

Нейролептанальгезия (НЛА)

В классическом понимании НЛА — это со­стояние человека, вызываемое введением дегидробензперидола и фентанила. Однако, как и всякое значительное открытие, НЛА претерпела ряд модификаций. В сущности НЛА можно создать любыми препаратами, способными вызвать нейролепсию и анальгезию. Эти средства должны самостоятель­но или в сочетании с другими препаратами обеспечить адекватность общей анестезии при условии основного участия НЛА. В про­тивном случае нужно говорить о проведе­нии того или иного вида общей анестезии с добавлением некоторого количества дро­перидола ифентанила или одного из них.

Показания: у наиболее ослабленных больных с высоким операционным риском, при нарушениях гемодинамики и необходи­мости проведения контролируемой ИВ Л в послеоперационном периоде. Метод особенно показан в детской хирургии и при про­ведении продолжительных операций в нейро­хирургии, так как не ведет к повышению внутричерепного давления, при лечении и предупреждении шока (противошоковая ак­тивность дроперидола в 16 раз больше, чем аминазина). Метод показан при печеночной и почечной недостаточности, таккак не влияет на функции этих органов, при опе­рациях в условиях искусственного кровооб­ращения, у пожилых людей при различных заболеваниях сердца (кардиосклероз, арит­мии различного генеза, гиповолемия),при эндокринных заболеваниях.

При проведении общей анестезии наиболь­шее распределение получили 3 вида НЛА: НЛА с использованием фентанила, дропери­дола, закиси азота с кислородом, миорелаж-сантов, ИВЛ; НЛА как вспомогательный способ цри ингаляционной общей анестезии: используется один из ингаляционных анесте­тиков (фторотан,метоксифлуран, этран, азеотропная смесь), миорелаксанты, закись азота с кислородом, ИВЛ, фентанил и дроперидол; НЛА в сочетании с местной анестезией при сохраненном спонтанном дыхании. При пер­вых двух видах НЛА введение в анесте­зию   выполняют  по   следующей   методике.

Классическая методика НЛА: введение дроперидола по 0,25 — 0,5 мг/кг и фентанила по 0,005 мг/кг. Существуют различные мо­дификации этого способа. Из-за способности дроперидола снижать АД и вызывать та­хикардию дозу дроперидола уменьшают до 0,1—0,2 мг/кг или вводят большую дозу в/м за 40 мин до введения в наркоз.

Учитывая способность фентанила вызывать ригидность поперечнополосатых мышц в пе­риод введения в анестезию, за 3-4 мин до начала введения фентанила следует взрос­лому больному ввести 5—10 мг тубарина, который одновременно уменьшает ригид­ность мышц в связи с введением фентанила и предупреждает их фибрилляцию в связи с действием сукцинилхолина, который обыч­но добавляют в конце введения в анесте­зию для облегчения интубации трахеи. Так как ни дроперидол, ни фентанил в ука­занных дозах не выключают сознание, при НЛА отмеченным способом введение в нар­коз выполняют на фоне вдыхания 70 % за­киси азота и 30 % кислорода. Производят интубацию трахеи и начинают ИВЛ.

Поддержание анестезии осущест­вляется дробным введением фентанила по 1—2 мл (0,05—0,1 мг) и дроперидола по 1—2 мл (2,5 — 5 мг) каждые 15 — 30 мин в зависимости от клинических проявлений анестезии. При учащении пульса вводят фентанил, при повышении АД — дроперидол. Возможно капельное непрерывное введение дроперидола и фентанила, дозы которых рассчитывают заранее. При любой технике анестезии при НЛА операцию бледует на­чинать лишь тогда, когда введен фентанил не менее 0,2 мл/кг, учитывая и его ко­личество, израсходованное во время введения в наркоз. Общая доза дроперидола, введен­ная до начала операции, должна быть от 0,2 до 0,5 мг/кг в зависимости от общего состояния больного, возраста, величины АД. Последнее введение фентанила должно быть за 30 мин до окончания операции. При отсутствии гипокапнии обычно спонтанное дыхание восстанавливается по мере прекраще­ния введения миорелаксантов. Передозировка фентанила может привести кнарушению спонтанной вентиляции легких, которое пре­кращается введением антидотов наркотиче­ских анальгетиков — налорфина, налоксона и др.

НЛА можно использовать как вспомогательный, метод анесте­зии: фентанил + дроперидол + закись азота с кислородом + фторотан или азеотроцная смесь. Техника такой анестезии не отлича­ется от описанной выше, за исключением периода поддержания анестезии, когда резко уменьшается доля фентанила и дроперидола в процессе создания адекватной анестезии.

НЛА+местная анестезия и об­щая анальгезия с сохранением спонтанного дыхания. Премедикация: седуксен 10 мг, таламонал 2 мл, атропин 0,5 мг в/м за 40 мин взрослому боль­ному с массой тела 60—70 кг. Возможен и любой другой метод премедикации, обеспе­чивающий успокоение больного. После по­ступления больного в операционную ему дополнительно в/в вводят дроперидол до 0,1 мг/кг в зависимости от уровня АД и эффективности премедикации. После этого нужно начинать местную анестезию по ме­тоду А.В. Вишневского теплым 0,25 % раст­вором новокаина. Перед разрезом кожи следует ввести в/в 0,1 мл обычно ис­пользуемого раствора фентанила. Эту проб­ную дозу фентанила вводят всем больным с целью выявления возможной повышенной чувствительности к фентанилу (брадикардия, угнетение дыхания), хотя это бывает редко. Обычно больные легко переносят 0,1—0,2 мл и даже 0,3 мл раствора фентанила, если его вводить медленно, как строфантин. В даль­нейшем через каждые 6 — 8 мин следует вво­дить 0,3—0,35 мл раствора фентанила и каж­дые 30—40 мин 5 — 7,5 мг дроперидола (т. е. 2 — 3 мл). Последнюю инъекцию фен­танила следует производить за 30 мин до окончания операции. Соблюдение указанных правил позволяет выполнить операции на со­судах конечностей, внеполостные и даже в исключительных случаях полостные опе­рации (резекция желудка, холецистэктомия) с использованием описанного метода. В не­которых случаях, особенно при травматич­ных операциях, нужна дополнительная общая анальгезия метоксифлураном. Для этого в те­чение операции, при той же технике местной анестезии и НЛА, больной дышит парами метоксифлурана в концентрации от 0,35 об% до 0,8 об%, используя портативный аппарат для анальгезии «Трингал» или обычный ис­паритель для метоксифлурана, установленный вне круга циркуляции газов. При ис­пользовании «Трингала» нет необходимости контролировать уровень анальгезии, так как при переходе в наркоз рука больного, до этого фиксировавшая аппарат, падает, и боль­ной отнимает его ото рта. При ослаблении анальгезии больной сам подносит «Трингал» ко рту, чтобы сделать новый вдох, прино­сящий ему облегчение. Операция с исполь­зованием описанного метода может продол­жаться от 30 мин до 40.

Осложнения НЛА. Наиболее грозным осложнением является остановка сердца,воз­можная после введения фентанила и дро­перидола во время введения в анестезию. Чаще всего это осложнение возникает у боль­ных, получавших сосудорасширяющие сред­ства в предоперационном периоде. Дополни­тельная вазодилатация, создаваемая альфа-адреноблокирующим действием дроперидо­ла, может привести к резкой гипотонии и остановке сердца. Профилактика этого осложнения обеспечивается отменой сосудо­расширяющей терапии, применением малых доз дроперидола при гиповолемии, перелива­нием в/в 400 — 500 мл высокомолекулярных плазмозаменителей перед инъекцией дропери­дола. Остановка сердца может возникнуть также при быстром введении фентанила в/в из-за перевозбуждения блуждающего нерва. Это осложнение можно предупредить пред­варительным введением в/в атропина. Опи­санные осложнения чрезвычайно редки и чаще всего связаны с нарушением техники НЛА.

Более безобидны, но значительно чаще встречаются осложнения НЛА в виде мы­шечной ригидности, затрудняющей вентиля­цию легких, и появления экстрапирамидных дискинезий, особенно в послеоперационном периоде. Мышечная ригидность чаще всего бывает при вводном наркозе. Это осложнение поддается лечению введением миорелаксан­тов и интубацией трахеи. Экстрапирамид­ная симптоматика в виде судорог, двигатель­ного возбуждения, спазма мышц шеи возни­кает в послеоперационном периоде и поддается лечению аминазином, промедолом с пипольфеном или введением в/в 100 — 150 мг тиобарбитурата (в тяжелых случаях). Описано возникновение нейродислепсии после введения дроперидола. Это осложнение со­провождается чувством дискомфорта, внут­ренней тревоги, утомления и тоски. Если это осложнение возникает перед операцией, то больной может от нее отказаться. Лечеб­ный эффект оказывает назначение внутрь или введение в/м  10 мг седуксена (диазепама).

Довольно частое осложнение НЛА — возникновение дрожи с ознобом при акроцианозе, гипертензии и тахикардии. Это свя­зано с блокадой терморегуляции в условиях нейролепсии и охлаждением больных на опе­рационном столе. Лечение состоит в согре­вании больных, введении в/в растворов хлорида кальция, пипольфена, промедола, пентазоцина (фортрала) в дозе 60 — 80  мг.

При угнетении дыхания в связи с НЛА или при признаках бронхоконстрикции в/в вводят растворы эуфиллина, метацина, налоксона, налорфина, пентазоцина.

Атаральгезия

Атаральгезия — это обобщающее обозначе­ние методик общей анестезии, в основе ко­торых лежит достижение с помощью седативных, транквилизирующих и анальгетических средств состояния атараксии («обездушивания») и выраженной анальгезии. Полное угнетение сознания на этом фоне достигает­ся с помощью небольших доз гипнотических средств (чаще закиси азота). Миорелаксация с помощью деполяризующих и недеполяризующих миорелаксантов дополняет это комплексное и целенаправленное воздействие на организм. Появление новых, более удоб­ных в практическом отношении препаратов вызвало к жизни множество методик и их модификаций.

Методика атаральгезии с использованиемседуксена, декстроморамида имиорелаксантов. За 30—40 мин до начала анестезии больной получает в/м седуксен (диазепам) — 10 мг, атропин — 0,5 мг, дипидолор — 15 мг либо декстроморамид — 5 мг.

Период введения. Начинают ингаля­цию смесью закиси азота с кислородом (2:1) через маску, производят венепункцию и начинают капельное введение в/в 5 % раст­вора глюкозы или изотонического раствора натрия хлорида. Вводят в/в 10—20 мг се­дуксена, затем медленно 15 мг дипидолора или 5 мг декстроморамида. Необходим контроль за АД и частотой пульса. При явлениях угнетения дыхания начинают вспо­могательную вентиляцию легких через маску наркозного аппарата. Вводят в/в тест-дозу тубокурарина (2 — 5 мг), затем сукцинилхолин (60—100 мг), осуществляют эндотрахеальную интубацию.

Период поддержания. Продолжают ИВЛ газовой смесью закиси азота с кислородом (2:1) в режиме легкой гипервентиляции. В зависимости от длительности и характера хирургического вмешательства миорелаксацию поддерживают с помощью тубокурарина, павулона или дробного введе­ния сукцинилхолина. Необходим постоянный контроль за АД и частотой пульса. При тенденции к учащению пульса, повышению АД вводят очередную дозу дипидолора (5 — 7,5 мг) либо декстроморамида (2,5 — 5 мг). В среднем анальгетик вводят через каждые 30 —50 мин. Через каждые П/г ч вводят седуксен (2,5 — 5 мг), последняя инъекция пре­парата—за 40—60 мин до конца операции.

Период выведения. За 30 мин до конца операции прекращают введение аналь­гетика и уменьшают вентиляцию, переходя на режим нормовентиляции. При наложении последних кожных швов прекращают подачу закиси азота. Самостоятельное дыхание по­степенно восстанавливается, если действие мышечных релаксантов полностью закончилось. При недостаточном восстановлении са­мостоятельного дыхания вводят в/в 0,5 — 1 мг налорфина (лорфан). При адекватной спон­танной вентиляции легких производят экстубацию. Анальгезия сохраняется в ближайшие 11/2—2 ч после операции.

Требуется определенная осторожность при использовании антидотов морфинных аналь­гетиков (налорфин, лорфан). Они дают по­ложительный результат только тогда, когда депрессия дыхания вызвана анальгетиком. Прежде чем вводить антагонист анальгети­ков, необходимо быть уверенным, что угне­тение дыхания не связано с остаточным эффектом миорелаксантов. Введение налорфина при отсутствии в организме молекул морфинного анальгетика может вызвать резкое возбуждение либо усилить депрессию дыха­ния на фоне резкого повышения АД и тахи­кардии.

Методика атаральгезии при общей анесте­зии без использования миорелаксантов. За 2 ч до операции больной принимает внутрь 20 мг седуксена. За 30—40 мин до начала анестезии вводят в/м раствор таламонала — 2 — 3 мл и атропин — 0,25 — 0,5 мг.

Введение выполняют на фоне ингаляции смесью закиси азота с кислородом в соот­ношении 2:1. Вводят в/в 20 мг седуксена и 5 мг тубокурарина, затем медленно 0,15 — 0,2 мг фентанила. После этого наступает резкая заторможенность, сонливость, состоя­ние атараксии. На фоне действия этих пре­паратов, поддерживая контакт с больным, орошают корень языка, носоглотку и частич­но гортань 2 % раствором лидокаина с по­мощью специального мелкодисперсного рас­пылителя. Во время анестезии носоглотки просят больного делать глубокий вдох, что способствует попаданию аэрозоля лидокаина в гортань и трахею. Делают небольшую паузу 1/2 — 1 мин), в течение которой боль­ной дышит через маску наркозного аппара­та закисью азота с кислородом (1:1). Если возникает угнетение дыхания, то проводят вспомогательную вентиляцию легких, Далее под контролем прямой ларингоскопии оро­шают лидокаином гортань и верхний отдел трахеи. После кратковременной паузы вы­полняют интубацию трахеи и начинают ИВЛ смесью закиси азота с кислородом (2:1) в режиме легкой гипервентиляции. Допол­нительно перед кожным разрезом вводят в/в 0,1—0,2 мг фентанила.

Период поддержания. Продолжают ИВЛ смесью закиси азота с кислородом (2:1). Анальгезию поддерживают дробным введением фентанила по 0,05 — 0,1 мг в сред­нем через каждые 20—25 мин. При длитель­ных операциях вместе с фентанилом при­близительно через 50 — 60 мин вводят допол­нительно 10-20 мг седуксена. О недостаточ­ной анальгезии и необходимости введений очередной дозы анальгетика свидетельствует увеличение частоты пульса, повышение АД, в некоторых случаях нерезко выраженная двигательная активность. Оптимальная анальгезия с отсутствием двигательной ак­тивности больного достигается только на фоне тщательно выполненной местной ане­стезии гортани и трахеи. В противном случае довольно часто возникают подергивания ди­афрагмы и двигательное беспокойство в от­вет на тракцию органов средостения и особенно корня легкого, что является реак­цией на смещение интубационной трубки в трахее. При операциях на сердце в ус­ловиях искусственного кровообращения, при длительных гипотермических перфузиях с целью умеренного снижения процессов ме­таболизма в организме больного не только за счет умеренной гипотермии, но и с по­мощью выключения тонуса и активности поперечнополосатой мускулатуры в АИК вводят 15 — 30 мг тубокурарина или 4—6 мг павулона. Во всех остальных случаях миоре-лаксанты не используют.

Период выведения. Подачу закиси азота прекращают за 1 — 3 мин до наложе­ния последних кожных швов и переводят больного на спонтанное дыхание. Сознание восстанавливается после окончания операции, быстро нормализуется самостоятельное дыха­ние, анальгезия сохраняется в течение пер­вых 1 — 1,5 ч после операции. Анестезия трахеи также сохраняется довольно долго. Интубационная трубка не беспокоит боль­ного, поэтому при необходимости (явления сердечной или легочной недостаточности) ее можно оставить в трахее и перевести больного в отделение интенсивной терапии, продолжать ИВЛ и необходимое лечение. Остаточные явления анестезии гортани и тра­хеи позволяют довольно долго и легко синхронизировать дыхание больного с рит­мом работы аппарата ИВЛ. Отсутствие реак­ции больного на интубационную трубку дает возможность переводить его в отделение ин­тенсивной терапии с трубкой при малейших сомнениях в адекватности самостоятельного дыхания после окончания операции. В этих случаях в течение первых часов больной ды­шит через интубационную трубку самостоя­тельно при подаче в нее увлажненного кис­лорода. Если в ближайшее время дыхатель­ной недостаточности не будет, трубку удаляют. Данная методика без использования миорелаксантов приемлема при различных торакальных хирургических вмешательствах. Естественно, что при абдоминальных хирур­гических доступах введение релаксантов дик­туется необходимостью обеспечить расслаб­ление мышц брюшной стенки и тем самым создать удобства для работы хирурга. Таким образом, введение миорелаксантов пресле­дует единственную цель — обеспечить оптимальные условия хирургического доступа.

Методика атаральгезии с последователь­ным использованием больших доз фентанила и его антагониста лексира (пентазоцвна). За 2 ч до операции больной получает 10 мг седуксена. За 40 мин ему вводят в/м 2 мл раствора таламонала и 0,25 – 0,5 мг атропина.

Период индукции. С интервалами 2 — 3 мин больному в/в вводят 10—15 мг седуксена, тест-дозу (5 мг) тубокурарина (или 0,5 мг павулона) и 0,2-0,3 мг фен­танила. Далее следует инъекция 60 — 80 мг сукцинилхолина, интубация и ИВЛ в режиме легкой гипервентиляции. Газовая смесь — закись азота с кислородом в соотношении 2:1.

Период поддержания анесте­зии. Непосредственно перед кожным разре­зом вводят в/в 0,025 мг/кг фентанила. В те­чение операции анальгезию поддерживают с помощью дополнительного дробного вве­дения фентанила (по 0,1—0,15 мг) при пер­вых признаках учащения пульса или повы­шения АД; ИВЛ смесью закиси азота с кислородом в соотношении 2:1; миорелаксация с помощью тубокурарина. Общая доза фентанила при средней продолжительности анестезии и операции около 2 ч и при средней массе тела больного 60 кг состав­ляет в среднем 2,0 — 2,5 мг.

Период выведения. За 10—15 мин до окончания операции в/в медленно (в течение 2 — 3 мин) вводят лексир или пентазоцин в дозе 1 мг/кг дробно (вначале половину рассчитанного количества, а через 3—4 мин оставшуюся часть). После этого прекращают подачу закиси азота. Через 5 — 7 мин после введения лексира наступает пробуждение больного и восстановление спонтанного ды­хания. Достаточно выраженная анальгезия сохраняется в ближайшие 3 —5 ч после опе­рации. После восстановления адекватного спонтанного дыхания производят экстубацию.

Центральная анальгезия

Центральная анальгезия представляет со­бой вариант многокомпонентного общего обезболивания,  при  котором  основные  защитные эффекты (гипорефлексия, анальгезия, нейровегетативное торможение) достигаются в результате избирательного антиноцицептивного действия больших доз анальгетиков (морфин, дипидолор, фентанил, промедол и др.). Остальные компоненты (релаксация, выключение сознания, поддержание газооб­мена, кровообращения), как и при других вариантах многокомпонентной анестезии, воспроизводятся изолированно с помощью специальных средств и методов.

По нейрофизиологической сути централь­ная анальгезия представляет собой такое изменение деятельности ЦНС, при котором в первую очередь и преимущественно на­рушается деятельность структур, ответствен­ных за проведение и интеграцию болевых сигналов и формирование реакций на боль, при незначительном изменении других кана­лов афферентации и сознания. При этом утрачивается болевая чувствительность, выключаются соматические и вегетатив­ные реакции на боль без наступления наркоза.

При центральной анальгезии используют большие дозы наркотических анальгетиков, вызывающих угнетение дыхания (!). Они могут применяться лишь по строгим пока­заниям и при наличии условий для интен­сивного наблюдения за больным и проведе­ния ИВЛ.

Центральная анальгезия морфином. Для выключения сознания у детей вводят кетамин (в/м 6 мг/кг); у взрослых применяет­ся седуксен (в/в по 0,1—0,15 мг/кг, 3—4 раза с интервалами 2 — 3 мин) на фоне ин­галяции 50 % закиси азота. После того как больной успокаивается и начинает дремать, приступают к фракционному (5 — 7 мг) или капельному введению морфина (по 0,1 мг/ кг/мин). В последнем случае морфин в дозе 3 мг/кг разводят в 500 мл 5 % раствора глюкозы и вливают в/в. Начальная ско­рость — 5—10 капель в 1 мин. До интубации вводят 1/41/5  часть общей дозы, до кож­ного разреза 1,5 — 2 мг/кг общей дозы. Оставшееся количество вводят в те­чение 1—2 ч операции. Указанной дозы морфина достаточно для поддержания глу­бокой операционной анальгезии в течение 3 — 4 ч оперативного вмешательства и со­хранения анальгезии в течение первых 8— 12 ч послеоперационного периода. Описан­ный вариант обезболивания показан больным с тяжелыми формами сердечной недостаточ­ности, низким сердечным выбросом при мно­гоклапанных пороках сердца, при радикаль­ной коррекции сложных врожденных поро­ков сердца, у больных с тяжелыми формами ишемической болезни сердца. Главными достоинствами описанного варианта цент­ральной анальгезии являются отсутствие от­рицательного кардиотропного эффекта мор­фина и вызываемая им пролонгированная послеоперационная анальгезия, способствую­щая  беспрепятственному  проведению  ИВЛ в течение первых суток после операции без дополнительного введения анальгезирующих или седативных препаратов.

Центральная анальгезия последовательным введением морфина и фентанила. Обезбо­ливание начинается с медленного капель­ного введения в/в морфина (1,0—1,5 мг/кг на 250 мл 5 % раствора глюкозы). Началь­ная скорость не должна превышать 5 — 10 мл/мин. Для ускорения засыпания вводят гексенал (3—4 мг/кг) или седуксен (0,3 — 0,4 мг/кг) или кетамин (1 мг/кг) на фоне капельной инфузии морфина. По ее оконча­нии вводят релаксанты и больного перево­дят на ИВЛ. В дальнейшем анальгезию поддерживают фракционным введением фен­танила по 1 — 2 мг на фоне ингаляции 50 % закисью азота. Общая доза фентанила оп­ределяется индивидуально по показаниям в зависимости от реакции больного на трав­матичные манипуляции и длительности опе­рации.

При этом варианте обезболивания менее выражено угнетение дыхания после операции, в связи с чем его можно применять ши­ре, чем предыдущий вариднт с большими дозами морфина.

Центральная анальгезия фентанилом. Со­знание выключают у детей введением кетамина в/м (6 мг/кг), а у взрослых дроб­ным введением в/в седуксена по 0,1 — 0,15 мг/кг 4 — 5 раз с интервалом 2 — 3 мин (общая доза 0,5 — 0,7 мг/кг) на фоне инга­ляции 50 % закисью азота. Для ускорения засыпания можно добавить 1—2 мг/кг гек-сенала. После 2 —3-го введения седуксена вводят тест-дозу тубарина (0,1—0,15 Мг/кг). Перед интубацией трахеи вводят фентанил фракционно (1 мл/1 кг —3 — 6 мкг/кг) или капельно. В последнем случае анальгетик разводят в 5% растворе глюкозы (1,5 — 2,5 мг на 500 мл) и вливают с начальной скоростью 30 капель в 1 мин. До инту­бации следует ввести 50 — 80 мл смеси. Предпочтительна капельная инфузия фентанила при которой значительно меньше выражены явления мышечной ригидности и угнетения дыхания, а анальгезия более управляема и стабильна. После введения деполяризующих релаксантов, интубации и перевода на ИВЛ вводят релаксант длительного действия, а центральную анальгезию поддерживают фракционным или капельным введением фен­танила.

Скорость введения фентанила регулируется в зависимости от индивидуальной чувстви­тельности больного, травматичное и про­должительности операции. В среднем на 3 — 5-часовую операцию для индукции и поддер­жания центральной анальгезии расходуют препарата 0,02 — 0,05 мг/кг, причем 1/3 этой дозы следует ввести до кожного разреза.

Этот вариант общего обезболивания по­казан при большинстве оперативных вмеша­тельств, когда после операции нет необходимости в длительной ИВЛ. Кратковремен­ный эффект фентанила способствует быстро­му восстановлению сознания, дыхания и дви­гательной активности. Глубокая анальгезия сохраняется в течение 2 —4 ч.

Центральная анальгезия дипидолором. Вы­ключение сознания осуществляется так же, как и при описанной выше методике. Аналь­гезию создают фракционным введением ди-пидолора по 0,1—0,2 мг/кг с интервалами 1—3 мин. До интубации вводят анальгетик по 0,5 — 0,7 мг/кг. Такое же количество вво­дят до кожного разреза. В дальнейшем скорость введения и дозу подбирают инди­видуально в зависимости от реакции боль­ного на манипуляции хирурга и длитель­ности операции. В среднем на торакаль­ную операцию длительностью 4—6 ч тре­буется дипидолора 3 мг/кг. Остальные де­тали обезболивания аналогичны таковым при центральной анальгезии фентанилом.

Сознание восстанавливается у больного на операционном столе через 30 — 50 мин после отключения закиси азота. Угнетение дыхания может сохраняться в течение первых 4—6 ч после операции (!).

Глубокое обезболивание остается в течение 10—12 ч. Этот вариант обезболивания мож­но применять при больших травматичных операциях, особенно на органах груди, аорте, магистральных сосудах. В связи со способ­ностью дипидолора улучшать сократитель­ную функцию миокарда, увеличивать систолический выброс, МОК, пульсовое АД, коронарный кровоток на фоне урежения ритма сердца и значительного увеличения периода диастолы центральная анальгезия этим пре­паратом особенно показана у больных с тя­желой клапанной и миокардиальной патоло­гией, у лиц с сердечной недостаточностью, острыми и хроническими формами ишемической болезни сердца и во всех случаях наклонности к артериальной гипотензии или нестабильной гемодинамики.

Центральная анальгезия промедолом осу­ществляется так же, как и в двух преды­дущих вариантах обезболивания. До кожного разреза вводят промедол по 2 — 3 мг/кг с начальной скоростью 0,2 мг/кг/мин. Общая доза анальгетика на 3 —4-часовую торакаль­ную операцию 4 — 5 мг/кг. После отклю­чения закиси азота быстро восстанавлива­ется сознание; самостоятельное дыхание ста­новится адекватным за 1—3 ч (!). Глубо­кое обезболивание сохраняется 6—10 ч. Этот вариант обезболивания можно применять при различных оперативных вмешательствах, ес­ли в течение ближайших 3 — 4 ч после­операционного  периода  можно   обеспечить ивл.

Преимущества методов центральной анальгезии перед методами общей анесте­зии, достигаемой комбинациями наркоти­ческих веществ (фторотан, этран, пентран, диэтиловый эфир и др.), составляют боль­шая терапевтическая широта; более глубокий обезболивающий эффект; меньшее влия­ние на механизмы регуляции гомеостаза; мягкое стимулирующее действие на сокра­тительную способность миокарда; актива­ция гетерометрических механизмов регуля­ции сердечной деятельности; длительное послеоперационное обезболивание; отсутст­вие гистотоксического действия; меньшее вредное воздействие ингаляционных анесте­тиков на медицинский персонал операцион­ных.

Недостатком служит замедленное вос­становление мышечной активности и дыха­ния. По этой причине методы центральной анальгезии можно применять лишь в тех случаях, когда после операции будет обес­печена ИВЛ (!). Самый короткий период депрессии дыхания при использовании ука­занных выше доз наркотических анальгети­ков наблюдается после промедола (1—3 ч), а наиболее длительный — после центральной анальгезии морфином (4—10 ч). Фентанил и дипидолор занимают промежуточное по­ложение. При использовании центральной анальгезии обязательно интенсивное наблю­дение за больным после операции и про­ведение ИВЛ до того момента, пока боль­ной не сможет самостоятельно контролиро­вать акт дыхания и не будет восстановлен полноценный кашлевой рефлекс.

Методы центральной анальгезии пока­заны в тех случаях, когда: велика опе­рационная травма; следует опасаться отрица­тельного кардиотропного влияния анестети­ческих средств; после операции необходимо время, чтобы под прикрытием адекватной ИВЛ восстановить нарушенные в ходе опе­рации звенья гомеостаза (терморегуляция, сердечный выброс, регионарное крово­обращение, микроциркуляция, дефицит мас­сы крови и ее компонентов, нарушения газообмена, свертывающей системы, водно-электролитный баланс и КЩС и т. п.). По этим причинам методы центральной аналь­гезии наиболее показаны в следующих си­туациях: при оперативных вмешательствах у больных, находящихся в критическом со­стоянии; при длительных травматичных опе­рациях, особенно на органах груди, аорте, магистральных сосудах, а также при исполь­зовании дополнительных методов воздейст­вия на организм (искусственное кровообра­щение, гипотермия); при операциях у боль­ных с заболеваниями миокарда, сердечной недостаточностью, длительно леченных гликозидами, клюкокортикоидами; при коррек­ции клапанных пороков сердца с низким и (или) фиксированным сердечным выбросом; при операциях аортокоронарного шунтиро­вания у больных с ишемической болезнью сердца; при коррекции сложных врожденных пороков сердца и тяжелых форм цианоти-ческих пороков сердца (тетрада Фалло, транс­позиция аорты и легочной артерии), про­текающих с резкой гипоксемией, аци­дозом.

Противопоказания к использованию центральной анальгезии: отсутствие аппара­туры и условий для ИВЛ во время и после операции; амбулаторные вмешатель­ства; миастения.

Все больные, которым вводили большие дозы наркотических анальгетиков, должны находиться после операции с использова­нием ИВЛ под постоянным наблюдением. Обязательны периодический контроль газово­го состава крови, туалет трахеобронхиального дерева, стимуляция кашлевого рефлек­са. Больного можно экстубировать только при клинически адекватном восстановлений дыхания, кашлевого рефлекса, активности произвольной мускулатуры и нормальных данных   газового   состава   крови   и   КЩС.