Анестезиология, реанимация и интенсивная терапия

Этот наркоз основан на введении в ор­ганизм общих анестетиков в виде пара или газа через дыхательные пути с последующей диффузией их из альвеол в кровь. Насыще­ние организма ингаляционными анестетиками и их выделение, а соответственно и разви­тие наркотического эффекта и выход из нар­коза зависят от концентрации анестетиков во  вдыхаемой  смеси,  их  растворимости  в крови и тканях, состояния дыхания и кровооб­ращения. Чем выше парциальное давление или парциальное объемное содержание анесте­тика во вдыхаемой смеси, чем больше дыха­тельный объем и МОД и меньше остаточный воздух в легких, тем быстрее развивается наркоз при прочих равных условиях. С увели­чением растворимости анестетиков в крови замедляются проявление их наркотического действия и выход из наркоза. Об этом убе­дительно свидетельствует сопоставление мед­ленного развития наркотического действия эфира, имеющего высокую растворимость в крови, и быстрого наркотического эффекта закиси азота, чей коэффициент растворимости в крови очень низок. Раствори­мость ингаляционных анестетиков в жирах во многом определяет силу их наркотическо­го действия: с увеличением коэффициента растворимости уменьшается парциальное дав­ление, необходимое для проявления наркотического эффекта.

Ингаляционный наркоз более управляем, чем неингаляционный. С увеличением раствори­мости анестетика в крови и тканях управле­ние наркотическим эффектом затрудняется.

Для течения ингаляционного наркоза ха­рактерны более или менее выраженные фазы. Они наиболее отчетливо выражены при эфир­ном наркозе. При проведении ингаляцион­ного наркоза нужно учитывать контур дыха­ния. В условиях полузакрытого и особенно закрытого контуров анестетик рециркулирует, и тем самым обеспечивается более высокая его концентрация в альвеоляр­ном воздухе при одинаковых дозиметрических показателях по сравнению с открытым и по­луоткрытым контурами. В условиях полу­открытого контура расходуют больше анесте­тика, и он накапливается в атмосфере опе­рационной. При полузакрытом контуре эти недостатки проявляются меньше, но при небольшом (1,5 — 2 л) газовом потоке и мало­активном поглотителе С02 последняя может накапливаться, вызывая гиперкапнию и аци­доз. Кроме того, оказывается невозможным применение газовых анестетиков. Наркотиза­цию по этому контуру наиболее часто про­водят у взрослых больных, а по полуот­крытому контуру — у детей.

Метоксифлураннаходит весьма ограниченное применение. В последние годы метоксифлуран используют преимущественно с целью анальгезии. Ограниченное примене­ние этого анестетика при операциях связано главным образом с очень медленным раз­витием наркотического эффекта и длительным выходом из состояния наркоза. В связи с низкой летучестью его наркотическую кон­центрацию во вдыхаемой смеси можно обес­печить лишь с помощью специальных испа­рителей. При проведении наркоза одним метоксифлураном его концентрацию после наложения маски нужно быстро довести до 2—2,5 об.%. Анальгетический эф­фект начинает проявляться через 3 — 5 мин, в последующие 3 — 5 мин анальгезия углуб­ляется. Далее следуют выключение созна­ния и стадия возбуждения. Характер­ное для нее двигательное беспокойство вы­ражено больше, чем при фторотановом, но меньше, чем при эфирном наркозе. Длительность этой стадии 3 — 5 мин. Прекращение возбуждения свидетельствует о наступлении хирургической стадии наркоза. Глазные симптомы при наркотизации мето­ксифлураном не указывают на глубину тор­можения ЦНС, так как зрачки резко сужи­ваются к концу стадии возбуждения и ос­таются такими вплоть до выраженной пере­дозировки анестетика. Необходимо руковод­ствоваться в основном динамикой показате­лей АД, пульса, степенью расслабления мус­кулатуры, а при спонтанном дыхании — его характером. АД при хирургической стадии наркоза обычно ниже исходного на 10 — 15 мм рт. ст. Склонность к брадикардии выражена меньше, чем при фторо­тановом наркозе. Несмотря на то что мето­ксифлуран несколько сенсибилизирует сердце к катехоламинам, он проявляет антиаритми­ческое действие. Дыхание во время нар­коза становится более поверхностным, а при III2 отчетливо проявляется его недостаточ­ность. Неблагоприятное влияние на патологи­чески измененную функцию печени выраже­но меньше, чем у фторотана.

Метоксифлуран медленно выделяется из организма. В зависимости от длительности хирургического вмешательства подачу анесте­тика больному прекращают за 10 — 25 мин до окончания операции. Медленная элимина­ция анестетика из организма определяет анальгетический эффект в ближайшие 1 — 2 ч послеоперационного периода.

Метоксифлуран можно сочетать с различ­ными анестетиками. Наиболее целесообразно комбинировать его с барбитуратами и за­кисью азота: первые используются для вве­дения в наркоз, вторая — с целью его под­держания. Этот наркоз противопоказан при выраженной функциональной недостаточ­ности печени и почек, а также в условиях большой некомпенсированной кровопотери. Осложненияв виде гипотонии, нарушения газообмена, повреждения паренхиматозных органов возникают лишь при передозировке анестетика.

Этран имеет много общего с фто-ротаном, но оказывает менее выраженное побочное действие на сердечно-сосудистую систему и паренхиматозные органы. Это определяет более широкие показания к этрановому наркозу. Этран, как и фторотан, чаще применяют в сочетании с закисью азо­та. Для наркотизации этраном необходим специальный испаритель, включаемый вне круга циркуляции. Техника наркотиза­ции такая же, как и при использовании фторотана. При вдыхании паров этрана не­приятных ощущений не возникает. Анестетик вызывает некоторое увеличение саливации и секреции слизи в дыхательных путях. Вве­дение в наркоз нужно начинать газовой сме­сью, содержащей 3,5—4,5 об.% этрана; хи­рургическая стадия наркоза наступает через 7 — 8 мин. Сочетание этрана с закисью азота (50 — 60 %) позволяет во время наркоза снизить его концентрацию приблизительно до 1,5 об.%. Однако добавление закиси азота при переходе наркоза в хирургическую стадию нередко вызывает некоторое двигатель­ное возбуждение. Его можно избежать вве­дением небольшой дозы (100—150 мг) тиопентал-натрия или гексенала. Для поддержа­ния наркоза в зависимости от премедикации и особенностей состояния больного необходи­мая концентрация анестетика может быть в пределах от 1,5 до 3 об. %. При сочетании с закисью азота бывает достаточно 1 — 1,5 об.%.

По клиническим проявлениям этрановый наркоз имеет сходство с фторотановым. Во время введения в наркоз по мере его углубления происходит сужение зрачков и ослабление их реакции на свет, угнетение глоточного рефлекса, расслабление попереч­нополосатой мускулатуры, некоторое сниже­ние  АД  и  уменьшение  глубины  дыхания.
При переходе к поддерживающей дозе ане­стетика АД часто проявляет тенденцию к нормализации. В отличие от фторотанового наркоза для этранового нехарактерна брадикардия, но экстрасистолия может возникать. Этран слабо сенсибилизирует сердце к катехоламинам. Он меньше фторотана угнетает сократительную способность миокарда, одна­ко АД несколько снижается; степень гипото­нии прямо зависит от глубины наркоза.

При наркозе III, спонтанное дыхание обычно обеспечивает удовлетворительный га­зообмен. Углубление наркоза угрожает разви­тием дыхательной недостаточности; при этом наряду с гипоксемией нарастает гиперкапния и повышается порог чувствительности ды­хательного центра к углекислоте. Переход на вспомогательную вентиляцию легких через маску в этих условиях уменьшает РС02 в крови и тем самым может привести к вы­ключению спонтанного дыхания.

Этрановый наркоз, даже относительно не­глубокий, сопровождается значительным рас­слаблением мускулатуры. Это позволяет до­вольно широко его использовать не только при небольших, но и при значительных по объему операциях на фоне самостоятельного дыхания. При использовании миорелаксантов следует учитывать, что этран усиливает и пролонгирует их действие. На печень и почки, если они полноценны в функциональном отношении, этран в обычных концентрациях неблагоприятного влияния не оказывает. Из наркоза больные выходят довольно быстро. В период пробуждения иногда бывают тош­нота и рвота.

Противопоказаниями к этрановому наркозу являются большая невосполненная кровопотеря, тяжелая сердечно-сосудис­тая недостаточность и серьезные заболевания паренхиматозных органов.

Хлороформ в настоящее время при­меняется очень редко. Хотя современные тех­нические возможности и позволяют значи­тельно уменьшить известное побочное влия­ние хлороформа, возвращение его в арсенал широко используемых общих анестетиков оказалось нецелесообразным. К главным не­достаткам хлороформа относятся сравнительно небольшая терапевтическая широта, угнетающее действие на сердечно-сосудистую систему и дыхание, повышение чувствитель­ности сердца к катехоламинам, гепатотоксический эффект и медленная элиминация из организма.

Хлороформ является сильным анестетиком. Наркотизацию им можно проводить по лю­бому из четырех контуров дыхания. В при­митивных условиях можно наркотизировать с помощью простой каркасной или импро­визированной маски, накапывая на нее ане­стетик.

Для введения в наркоз используют концентрацию хлороформа в пределах от 3 до 4 об.%. При этом наркотический эффект наступает через 3 — 5 мин без выраженного возбуждения. Для поддержания наркоза необходима концентрация анестетика от 1 до 1,5 об.% Наркоз III2 характеризуется сужением зрачков и уменьшением их реакции на свет, снижением АД, некоторым урежением пульса, нарастающим расслаблением мускулатуры. Дыхание остается спокойным и достаточно глубоким. Углубление наркоза до III3 сопровождается нарастанием бледности кожных покровов и видимых слизистых оболочек, полным исчезновением рефлексов, некоторым расширением зрачков, урежением и ослаблением пульса, значительным снижением АД, нередко нарушением ритма сердеч­ной деятельности. Основной причиной гемодинамйческих расстройств является уменьшение сократительной способности сердца, торможение сосудодвигательного центра и преобладание тонуса блуждающего нерва. При рациональном сочетании хлороформа с другими анестетиками, в частности с барбитуратами, эфиром, закисью азота, его неблагоприятное действие проявляется меньше. Выход из наркоза в зависимости от его длительности занимает от 7 до 15 мин.

Хлороформный наркоз противопока­зан при серьезных заболеваниях сердечно­сосудистой системы, паренхиматозных орга­нов и на фоне большого  дефицита  ОЦК.

Закись азотав настоящее время является наиболее широко используемым ингаляционным анестетиком. В большинстве случаев ее применяют в виде компонента общей анестезии. Вне сочетания с другими средствами закись азота находит применение в основном для целей анальгезии. На фоне действия миорелаксантов и усиленной премедикации в условиях ИВЛ можно обеспе­чить удовлетворительную общую анестезию одной закисью азота, если давать ее в максимально возможной концентрации. Но при этом всегда есть опасность гипоксемии.

Содержание закиси азота во вдыхаемой смеси газов не должно превышать 80 % при 20 % кислорода. Выключение сознания проис­ходит через 2 — 3 мин. При этом нередко возникают приятные сновидения и может быть некоторое двигательное беспокойство. Даже при, максимальной концентрации за­киси азота (80 %) наркоз обычно не удается углубить за пределы III2.Поскольку расслаб­ления мускулатуры не происходит, без мио­релаксантов производить операцию, особен­но полостную, практически невозможно. Вы­ход из наркоза занимает около 3 мин. После прекращения подачи больному закиси азота плохо растворимый в крови анестетик очень интенсивно выделяется в альвеолы, обедняя альвеолярный воздух кислородом, что может приводить к диффузионной гипоксемии. Пос­ле прекращения подачи анестетика в течение 2—3 мин нужно давать больному кислород. С целью анальгезии закись азота при­меняют в концентрации 40 — 60 % в послеопе­рационном периоде и при болевом синдроме другой природы.

В концентрациях, не вызывающих гипоксе­мии, закись азота практически не оказывает неблагоприятного влияния на важнейшие функциональные системы и органы. Лишь при очень длительной и непрерывной инга­ляции (более 12 ч) в эксперименте обнару­живаются признаки угнетения костного мозга. Закись азота можно комбинировать со всеми общими анестетиками. Противопоказаний к ней нет.

Циклопропан стали применять значительно реже, главным образом в связи с взрывоопасностью этого анестетика. К достоинствам циклопропана относятся быстрое и спокойное развитие наркотического эффекта, возможность легко управлять глубиной наркоза, быстрое пробуждение, отсутствие выраженного неблагоприятного влияния на кровообращение. По наркотическому действию он значительно сильнее закиси азота, но не обладает свойственным ей выраженным анальгетическим действием. В связи со сравнительно высокой стоимостью циклопропан чаще применяют при полузакры­том контуре дыхания с небольшим газовым потоком (1,5 — 2 л/мин).

После наложения маски концентрацию цик­лопропана быстро доводят до 20 — 30 % (600 — 700 мл анестетика и 2 л кислорода). Нарко­тический эффект проявляется через 2-3 мин. После того как достигнута хирургическая стадия, концентрацию снижают в течение нескольких минут до 15 —20 %. Это позволяет поддерживать наркоз на глубине, достаточ­ной для выполнения больших операций. Если вмешательство не очень травматично, то можно давать 10—15 % анестетика, что обеспе­чивает поддержание III1 наркоза. Хорошего расслабления мышц при циклопропановом наркозе обычно не бывает. Следует учиты­вать также, что при длительном наркозе без ИВЛ нередко развивается гиперкапния, поэтому масочный метод обычно применяют лишь   при   непродолжительных   операциях.

Хирургическая стадия наркоза характеризуется некоторым учащением ды­хания и уменьшением его глубины. АД остает­ся на исходном уровне или несколько по­вышается, пульс учащается на 10 — 15 уд/мин, зрачки суживаются и реакция их на свет уменьшается. Побочные функциональные и метаболические изменения при относительно неглубоком наркозе минимальны. К ним от­носятся небольшая сенсибилизация сердца к катехоламинам, предрасположенность при спонтанном дыхании к гиперкапнии и свя­занной с ней аритмии, повышение порога чувствительности дыхательного центра к угле­кислоте, некоторая предрасположенность к ларингоспазму. Циклопропан выделяется из ор­ганизма несколько медленнее, чем закись азота. В зависимости от длительности нар­коза больные выходят из него в течение 3 — 7 мин. При пробуждении иногда бывают тошнота и рвота.

Циклопропан совместим со всеми средства­ми, которые в настоящее время применяются для общей анестезии. Его можно использо­вать у всех категорий больных. В связи со стабилизирующим влиянием на гемоди­намику этот анестетик считается средством выбора при операциях на фоне травмати­ческого шока и кровопотери. Примене­ние циклопропана должно быть полностью исключено, когда предусматривается использование   электрокоагуляции (!).

Наи­более широко используется в сочетании с дру­гими анестетиками закись азота. Она посту­пает больным в смеси с кислородом в соотно­шении 2 : 1 или 3:1. Очень широкое при­менение находит сочетание закиси азота и фторотана. Его концентрация во вдыхаемой газовой смеси может быть снижена во время введения в наркоз до 1,5 — 2 об.%, а в пе­риод поддержания наркоза — до 0,5— 1 об.%

Это позволяет значительно уменьшить не­благоприятное побочное действие фторотана и существенно сузить противопоказания к его применению для общей анестезии. Закисно-фторотановый наркоз сопровождается менее выраженной гипотонией, чем фторотановый, на фоне его сохраняется более эффективное спонтанное дыхание, фактически исключается неблагоприятное влияние на печень. Закись азота восполняет недостаточный анальгетический эффект фторотана. Аналогичные пре­имущества дает сочетание с закисью азота  этрана  и  метоксифлурана.

До недавнего времени широкое применение находило сочетание закиси азота и цикло­пропана. При этом наиболее приемлема методика Шейна — Ашмана — использование газовой смеси следующего состава: кисло­род — 2 л/мин, закись азота — 1 л/мин, цик­лопропан — 0,35 л/мин. Вызываемый такой смесью неглубокий наркоз не сопровождает­ся выраженным расслаблением мускулатуры. Поскольку концентрация циклопропана в га­зовой смеси невысока, взрывоопасность ее небольшая. Метод можно использовать при непродолжительных хирургических вмеша­тельствах, чаще в стоматологической прак­тике. Весьма рационально сочетание эфира и фторотана. Смесь 2 частей фторотана и 1 части эфира, получившая название азеот­ропной, обладает своеобразными свойствами. Температура кипения 51,5 °С. Наркотизация этой смесью обычно проводится испарите­лями, предназначенными для фторотана. Вызываемый азеотропной смесью наркоз по характеру близок к фторотановому. Для вве­дения в наркоз необходима концентрация паров смеси в пределах от 3 до 4 об.%, а для поддержания — от 2 до 2,5 об.%. Наркоз азеотропной смесью имеет преиму­щества как перед эфирным, так и перед фторотановым: взрывобезопасность и сокра­щение периодов введения в наркоз и выхода из него, а также уменьшение неблагоприят­ного влияния на сердечно-сосудистую систе­му. Это делает смесь средством выбора при больших операциях. Ее целесообразно ком­бинировать с закисью азота в обычных концентрациях. Осложнение в виде рез­кой гипотонии возможно при передозиров­ке смеси и при большом  дефиците  ОЦК.

С целью предупреждения и устране­ния болевого синдрома после операций и повреждений, при перевязках и других бо­лезненных процедурах, а также при некото­рых заболеваниях (инфаркт миокарда и др.) можно использовать субнаркотические кон­центрации закиси азота, трихлорэтилена или метоксифлурана. Анальгезию осуществляет врач, медицинская сестра или сам больной. Самоанальгезия возможна лишь при исполь­зовании дозиметрических устройств, не поз­воляющих создавать наркотические концен­трации указанных анестетиков.

Закись азота для анальгезии применяют с кислородом в соотношении 1:1 или 2:1. Эта газовая смесь подается больному через маску. Можно использовать любой аппарат, дозирующий указанные газы. Наиболее ста­бильную концентрацию анестетика обеспечи­вают аппараты НАПП. После того как врач или медицинская сестра устанавливает на таком аппарате необходимое соотноше­ние газов, больной, удерживая маску, может проводить самоанальгезию. В большинстве случаев такая методика ингаляции закисью азота приводит к улучшению самочувствия больных и уменьшению боли. Противопока­заний нет, осложнений не бывает.

Анальгезию трихлорэгиленом и метоксифлураном проводят при помощи специальных портативных испарителей. Самый простой из них самоанальгезер «Трингал». Не­посредственно перед применением в него заливают 10 мл трихлорэтилена или меток­сифлурана. При дыхании через мундштук аппарата при закрытых специальным зажи­мом носовых ходах достигается около 1 об.% первого и 0,5 об.% второго анестетика. Поскольку летучесть их низкая, первичной дозы хватает на 1 —1/2ч. При выраженном болевом синдроме анальгетический эффект бывает неполным. Рассматриваемый метод самоанальгезии имеет особенно большое зна­чение при оказании медицинской помощи больным и пострадавшим на догоспитальном этапе. Эффект трихлорэтилена и метокси­флурана можно усилить нейролептиком.

Более широкие возможности для анальге­зии трихлорэтиленом обеспечивает аппарат «Трилан». Он имеет дозиметрическое уст­ройство, позволяющее дозировать анестетик от 0,5 до 1,5 об.%. Использование макси­мальной дозировки требует участия врача или медицинской сестры, так как возможно выключение сознания больного. При дозировке от 0,5 до 1 об.%, устанавливаемой специальным ключом, «Трилан» можно ис­пользовать для самоанальгезии.

Противопоказаний к применению анальгетических концентраций трихлорэтилена и ме­токсифлурана нет. Следует лишь отметить, что не все больные хорошо переносят спе­цифический запах этих анестетиков.