Анестезиология, реанимация и интенсивная терапия

Период введения — период от начала общей анестезии до достижения хирургичес­кой стадии. Различают введение в наркоз при сохраненном спонтанном дыхании и введение в наркоз при общей анестезии эндотрахеальным методом, когда дыхание выклю­чают миорелаксантами.

Самым распространенным является введе­ние в наркоз препаратами барбитуровой кислоты — гексеналом и тиопентал-натрием. Предпочтительнее использовать 1 —2,5 % раствор препарата в дозе 5 — 6 мг/кг, который вводят в/в медленно фракционно, постоянно контролируя наполнение пульса, глубину и частоту дыхания, непрерывно из­меряя АД на противоположной конечности. При введении препарата в вену нижней конечности АД измеряют на любой руке. Следует помнить, что АД при коарктации аорты на левой руке может быть ниже, чем на правой. Барбитураты угнетают сократи­тельную способность миокарда, поэтому их следует вводить осторожно. Введение в нар­коз барбитуратами возможно также внутри­мышечным (15 мг/кг) и ректальным (40 мг/кг) путем (у детей). Однако одноразовая доза препарата не должна превышать 1000 мг. Главным недостатком вводного наркоза пре­паратами барбитуровой кислоты является угнетение сердечной деятельности и слабое анальгетическое действие.

В последние годы широкое распростране­ние получили комбинированные методы вве­дения в наркоз, когда одновременно приме­няют препараты с сильным снотворным и анальгетическим действием. Для этих целей можно использовать фентанил и сомбревин, хотя пригодна любая комбинация анальге­тика с выраженным эффектом и гипнотика. При введении в наркоз фентанил используют в/в из расчета 0,5 — 1 мл/10 кг до появления клинического эффекта (урежение дыхания, анальгезия при сохраненном сознании). После этого вводят в/в сомбревин (эпонтол, пропанидид) в дозе 5 мг/кг в 10 мл 10% ра­створа хлорида кальция. При желании сохра­нить спонтанное дыхание целесообразно вво­дить фентанил не более 0,5 мл/10 кг. Если предполагается эндотрахеальная общая ане­стезия, то можно ввести и большую дозу в зависимости от индивидуальной реакции. Больным, потребляющим алкоголь, в отли­чие от женщин и детей требуется большая доза фентанила. В качестве анальгетика при комбинированном введении в наркоз можно использовать и пентазацин (фортрал), промедол. В качестве гипнотика — тиопентал-натрий, альтезин, этомидат.

Введение в наркоз пентазоцином и сомбревином. Для этого исполь­зуют пентазоцин в/в до 3 мг/кг (до появле­ния выраженной анальгезии). Затем вводят сомбревин   по   методике,   описанной   выше.

Введение в наркоз промедолом и сомбревином: вводят промедол в/в до 1 мг/кг и сомбревин в указанной выше дозе. Вместо сомбревина для получения гип­нотического эффекта при комбинированном введении в наркоз можно использовать тио-пентал-натрий (1—2 мг/кг в виде 1 % раствоpa) до момента утраты сознания; альтезин (0,08 мг/кг) и этомидат (0,3 мг/кг).

Большое распространение получила за по­следние годы атаральгезия с использованием седуксена в дозе 0,2 — 0,3 мг/кг для индукций.

Введение в наркоз возможно и ма­сочным способом — ингаляцией фторотана, этрана, азеотропной смеси.

Период поддержания общей анестезии можно проводить любым препаратом или комбинацией препаратов, обеспечивающих адекватную защиту организма от операцион­ной агрессии. Поддержание наркоза должно сопровождаться разумным управлением ком­понентами общей анестезии и функциями ор­ганизма. Применение анальгетиков позволяет обеспечить анальгезию; наркотиков — сон во время операции; миорелаксантов — паралич мышц, легкую доступность органов, особенно брюшной полости; ИВЛ  — возмож­ность управлять газообменом; применение вазоактивных и кардиотропных препаратов позволяет управлять гемодинамикой, а ис­пользование гипотермии дает воз­можность управлять и обменом веществ в про­цессе поддержания общей анестезии. Нет и, наверное, не будет одного препарата, обеспе­чивающего все компоненты общей анестезии при поддержании наркоза. Это возможно только при применении фармакологически разнонаправленных средств. Что касается уровня необходимой защиты организма (стадии наркоза), то он может быть различным в зависимости от вида, интенсивности и длительности операционной агрессии. Уро­вень необходимой защиты может (и должен) изменяться и в связи с разными этапами операции. По мере уменьшения интенсив­ности агрессии должны уменьшаться и меры защиты. Показатели адекватности общей ане­стезии в повседневной практике — частота сердечных сокращений, уровень АД, газы крови и КЩС, хорошая перфузия конечностей и головы, стабильная картина ЭЭГ и ЭКГ.

Наибольшее распространение для поддер­жания общей анестезии получила нейролептанальгезия, хотя применение ингаляционных общих анестетиков не утрати­ло своего значения; особенно это касается коротких и малотравматичных операций, при которых целесообразно сохранение спонтан­ного дыхания и применение фентанила в больших дозах не оправдано. Для тех же целей показано использование внутривенной общей анестезии с сохранением спонтанного дыхания. Общая электроанестезия способна обеспечить адекватную защиту орга­низма от операционной агрессии, хотя имеет ряд существенных ограничений.

Поддержание общей анестезии в мир­ное время хлороформом практически остав­лено.

Широкое распространение получили фторотан, азеотроиная смесь (2 части фторотана и   1   часть  эфира;  готовится ex  temporae), этран, которые подают через точные испари­тели с термокомпенсатором (фторотек), рас­положенные вне круга циркуляции. Для поддержания общей анестезии (на фоне, по­тока 50% кислорода и 50% закиси азота) достаточно 0,5 — 1,5 об.% фторотана или 1,5 — 2 об.% азеотропной смеси. Кроме осо­бых обстоятельств (маленькие дети, патоло­гия органов дыхания и т. д.), при проведе­нии эндотрахеальной общей анестезии с ИВЛ применяют полузакрытый контур дыхания с потоком газонаркотической смеси от 6 до 10 л/мин. Соотношение закиси азота и кисло­рода устанавливают как 1:1, 2:1, 3:1. Следует избегать повышения доли закиси азо­та во вдыхаемой смеси более 60 — 70% в связи с неточностью ротаметров и способ­ностью рециркулировать. Более физиоло­гично и экономически выгодно использование закрытого контура дыхания, так как он уменьшает потери влаги через дыхательные пути, сводит к минимуму расход Газонарко­тических средств, предотвращает загрязне­ние операционных субнаркотическими дозами общих анестетиков. Однако применение за­крытого контура дыхания требует специаль­ной подготовки, надежной аппаратуры, аб­сорбентов и пока не может быть широко рекомендовано для использования в практи­ческих учреждениях.

Прекращение общей анестезии начинается задолго до окончания операции, исподволь. Определяя, какие компоненты об­щей анестезии уже не нужны, анестезиолог начинает их «убирать» таким образом, чтобы с наложением последнего шва на кожу были восстановлены все показатели гомеостаза. Следует еще раз подчеркнуть, что восста­навливают не только сознание, а все пока­затели гомеостаза, т. е. дыхание, кровообра­щение, объем ОЦК, КЩС, температуру тела, устраняют искусственную гипотонию, если она была необходима, и т. д. Конечно, воз­можны всякие варианты; например, в неко­торых случаях, несмотря на прекращение общей анестезии, целесообразно сохранение ганглионарной блокады, продленной ИВЛ и т. д. К наиболее частым и опасным осложнениям периода прекращения общей анестезии относятся ларинго – и бронхоспазм; рвота и регургитация с аспирацией; не­контролируемая гипотермия с ознобом; то­тальный периферический спазм сосудов из-за недостаточности анальгезии; гипертензия и тахикардия из-за неадекватного послеопера­ционного обезболивания.

После прекращения общей анестезии ане­стезиолог обеспечивает транспортировку больного в отделение интенсивной терапии и записывает в историю болезни данные о состоянии больного с указанием времени доставки. При любом, в том числе; благо­приятном, течении выхода из общей анесте­зии анестезиолог обязан находиться рядом с больным до стабилизации состояния, после чего он передает больного врачу отделения интенсивной терапии, сделав запись об этом. Ее скрепляют подписи анестезиолога и врача, принявшего больного. В отделениях, общих для анестезиологии и реанимации, также следует соблюдать этот принцип, хотя боль­ного принимает анестезиолог от анестезио­лога. Детальное знание операционного пе­риода анестезиологом неоценимо для прове­дения правильной терапии непосредственно после операции.

Изложенное правило допускает исключе­ния. Например, если операция продолжается  7—8 ч и более, то в ее ходе целесообразно сменить состав анестезиологической бригады. В послеоперационном периоде передачу боль­ного производит «новый» анестезиолог. Ане­стезиолог должен присутствовать на операции от начала и до передачи больного в па­лате интенсивной терапии, если весь этот процесс занимает не более 4 — 5 ч. В про­тивном случае переутомление врача может принести больному не пользу, а вред. «Чис­тое время» оперирующего хирурга всегда почти вдвое меньше, чем «чистое время» работы анестезиолога, которое начинается с введения в наркоз и заканчивается пере­дачей больного в отделении интенсивной терапии. Анестезиологу всегда труднее со­хранить хорошую реакцию на протяжении операции, чем хирургу. Это оправдывает замену анестезиолога в тех случаях, когда он не в состоянии дать то, чего требует профессиональное искусство.

В некоторых странах существуют специаль­ные палаты для пробуждения больных. Та­кая система требует гораздо больших ма­териальных затрат, хотя ее эффективность не доказана. Эти палаты находятся рядом с операционной и оснащены по типу палат интенсивной терапии. Чтобы не «задержи­вать» операционный стол, анестезиолог уво­зит своего больного в палату пробуждения (recovery room), где производят экстубацию трахеи и дальнейшее лечение до восстанов­ления нарушенного состояния. Если, по мне­нию анестезиолога, больной нуждается в дальнейшем наблюдении «интенсивиста», то его направляют в отделение интенсивной терапии. В противном случае его переводят в послеоперационное отделение (палату) того хирургического стационара, где больной находился до операции. Таким образом, систе­ма палат пробуждения освобождает опера­ционный стол еще до экстубации больного и экономит места в отделении интенсивной терапии. Однако такая система требует осна­щения этих палат по типу отделений интен­сивной терапии и дополнительных штатов медицинских сестер из расчета один боль­ной — одна медицинская сестра, предполагает наличие хорошо организованного послеопера­ционного отделения хирургического стациона­ра, куда может поступить больной практи­чески через 1 — 2 ч после окончания операции.

Анализируя все «за» и «против», мы склон­ны считать, что система операционная — отделение интенсивной терапии имеет ряд преимуществ перед трехэтапным лечением послеоперационного больного в периоде про­буждения. В палатах пробуждения на боль­ного смотрят как на «транзитного пас­сажира»: основная задача сводится к быстро­му (иногда во вред качеству) восстановле­нию основных функций (дыхания и кровооб­ращения) с последующей транспортировкой в соответствующее отделение. Однако ни­когда неизвестно, какой час станет крити­ческим для послеоперационного больного — первый, когда он еще в палате пробужде­ния, или 10-й, когда он уже переведен. Помещение, обслуживающий персонал и обо­рудование палаты пробуждения стоят слиш­ком дорого, а дают очень мало пользы. Практически «палата пробуждения» стоит столько же, сколько и палата интенсивной терапии.

Отделения интенсивной терапии обслужи­ваются медицинскими сестрами более вы­сокой квалификации, чем палаты пробужде­ния. Эти отделения, как правило, лучше оснащены и больше подготовлены к приему сложных больных, у которых только что за­кончилась операция. Трехэтапная система (операционный стол — палата пробуждения — палата интенсивной терапии) обслуживания больных в периоде пробуждения потребует создания специальных «съезжающих» ката­лок, чтобы лишний раз не перекладывать больного с кровати на кровать. Трехэтапная система не исключает ошибок, связанных с переводом больных в послеоперационное от­деление, в то время как они нуждаются в интенсивной терапии.