Клиническая анестезиология

Осмотр дыхательной системы

При выяснении жалоб и анамнеза особое внимание обращают на кашель (влажный, продуктив­ный кашель при отсутствии таких острых вос­палительных заболеваний, как пневмония, абсцесс и др., свидетельствует о хрониче­ской патологии типа хронического бронхита, бронхоэктазов, бронхиальной астмы; сухой кашель характерен для вирусных заболе­ваний верхних дыхательных путей, рака легкого); сиплый голос (заболевания голо­совых складок); одышку (может быть ранним признаком астмы,  эмфиземы,  хронического бронхита, более поздним симптомом пневмосклероза; характерна также для сердечной не­достаточности, анемии); кровохарканье (сле­дует дифференцировать от кровотечения из верхних дыхательных путей или желудочно-кишечного тракта); боли в грудной клетке (при обструктивных заболеваниях, плеврите).

Осмотр, пальпацию, перкуссию и аускультацию проводят по общепринятым правилам. В сочетании с рентгенологическим исследо­ванием грудной клетки полученные данные позволяют диагностировать или отвергнуть острые и хронические заболевания аппарата внешнего дыхания. По характеру патологи­ческого процесса условно различают рестриктивные заболевания (экстраторакальные: ожоговые рубцы, травмы грудной клетки, спондилоартрит, асцит с поднятием диаф­рагмы, кифосколиоз, нервно-мышечные заболевания; интраторакальные: гидро­торакс, последствия воспалительных заболе­ваний паренхимы легкого, диффузный фиб­роз легких, отек легких, дистресс-синдром, фиброз плевры) и обструктивные (эмфизема, бронхиальная астма, бронхит и их сочетания). Выявление патологии и ее диагностика по­буждают выяснить, справится ли дыхательная система больного с той нагрузкой, которую ей предстоит выдержать во время анестезии, операции и особенно в послеоперационном периоде. Это в значительной степени обеспе­чивает ряд функциональных тестов.

Оценивая состояние внешнего дыхания больного с помощью функциональных тес­тов, анестезиолог исходит из того, что оно представляет интегральную целостность трех процессов, происходящих в легких – венти­ляции, диффузии и кровотока. Выбор тестов зависит главным образом от результатов оп­роса и осмотра больного, характера пред­стоящего вмешательства (торакальная или внеторакальная операция).

Для оценки состояния вентиляции наиболее пригодна спирография, с помощью которой определяют частоту дыхания (ЧД), дыхатель­ный объем (ДО), минутный объем дыхания (МОД), потребление кислорода (ПО2), ко­эффициент использования кислорода (КИОз), жизненную и форсированную емкость легких (ЖЕЛ и ФЖЕЛ), максимальную вентиляцию легких (МВЛ), резерв дыхания (РД). По­казатели ДО, МОД, ЖЕЛ, КИ02, МВЛ, РД приводят к условиям BTPS (темпера­тура и влажность тела при фактическом давлении). Величины П02 и выделения угле­кислоты выражают в STPD ( 760 мм рт. ст., «Сухое состояние).

В комплексе все эти показатели позволяют судить как о состоянии вентиляции (легочные объемы), так и о ее резервах (МВЛ, ЖЕЛ, РД). Однако величины легочных объ­емов весьма вариабельны. Это требует осто­рожности при оценке результатов обследо­вания больных. Только выраженные отклоне­ния от нормы могут иметь диагностическое значение.

Оценивая адекватность вентиляции, по­мимо ДО и МОД, необходимо обратить особое внимание на величину минутного объема альвеолярной вентиляции (МАВ), так как газообмен в конечном итоге определя­ется составом и объемом того газа, который поступает в альвеолы. Для суждения о МАВ необходимо определение объема как анатомического, так и физиологического мертвого пространства (ОМП). В среднем ОМП равен 150 мл. Учитывая зависимость ОМП от размеров тела, величину анатоми­ческого ОМП можно приблизительно высчи­тать по формуле:

где ОМП — объем мертвого пространства в мл; Р — масса тела больного в кг; 2,22 — постоянный коэффициент.

В нормальных условиях величины анатоми­ческого ОМП (объемы верхних дыхательных путей, включая терминальные бронхиолы) и физиологического ОМП (помимо анатоми­ческого МП, в него входит объем неперфузируемых альвеол и избыток газа в пере­растянутых альвеолах) почти совпадают. Однако при некоторых заболеваниях легких, во время анестезии, при проведении ИВЛ физиологический ОМП увеличивается и иногда намного превышает анатомический ОМП.

ОМП можно измерить с помощью нитрографа или путем регистрации рС02 с по­следующим расчетом по формуле Бора;

где ОМП — объем мертвого пространства в мл; ДО — дыхательный объем в мл; РаС02 и РС02 — напряжение углекислоты соответственно в артериальной крови (равно рС02 в альвеолярном газе) и в смешанном выдыхаемом воздухе в мм рт. ст. Помимо ОМП, важным показателем является вычисля­емое по этой формуле отношение ОМП/ДО. В норме оно не превышает 0,3 (или 30%), однако в условиях патологии может увели­читься до 60 — 70 %,что свидетельствует о значительном снижении эффективности вентиляции, поскольку минутный объем альвеолярной вентиляции представляет собой МОД за вычетом ОМП (МАВ = МОД – ОМП * ЧД).

Для суждения о резервах аппарата внеш­него дыхания особенно полезны ЖЕЛ и РД, их фактические величины сопоставляют с должными. ЖЕЛ, представляя собой сумму ДО, резервных объемов вдоха и выдоха, в норме зависит от пола, возраста, кон­ституции, тренированности, положения тела и колеблется в довольно широких пределах. В условиях патологии этот показатель от­ражает, кроме того, изменения механических свойств легких (эластичности). Можно признать патологическими лишь изменения ЖЕЛ, превышающие 20 % должной величины. Необ­ходимо учитывать основные причины, способ­ные повлиять на ЖЕЛ: слабость дыхательной мускулатуры любого происхождения (болезни ЦНС и периферической нервной системы, воздействие фармакологических средств); за­болевания, препятствующие нормальному расправлению легких или уменьшающие их объем (опухоли, локализующиеся в грудной клетке, пневмо – и гидроторакс, деформация позвоночника и грудной клетки); состояния, мешающие нормальным движениям диа­фрагмы (главным образом большие опухоли брюшной полости, бандажи и др.); болевой синдром с локализацией болей в области грудной клетки или брюшной полости.

Как показатель функциональных возмож­ностей легких ЖЕЛ характеризует резервные способности только в плане объема венти­ляции. Для реализации этих резервов не меньшее значение имеет способность орга­низма осуществить необходимые изменения объема за определенное время. В этом от­ношении определенную ценность пред­ставляет ФЖЕЛ, изменение ФЖЕЛ за 1,2 и 3 с, обозначаемое соответственно ФЖЕЛ], ФЖЕЛ2 и ФЖЕЛ3. В норме за первую секунду происходит выдох 83 % должной ЖЕЛ, за вторую секунду — 94 %, за третью секунду — 97 %. При повышенном сопротивлении выдоху (что характеризует степень бронхиальной проходимости), слабости дыха­тельных мышц и уменьшении эластичности легких ФЖЕЛ снижается. У больных эмфиземой, бронхиальной астмой, бронхитом ФЖЕЛ может составлять 40 — 50 % должной ЖЕЛ и ниже. В функциональном отношении к ФЖЕЛ близка максимальная вентиляция легких. По кривой ФЖЕЛ можно рассчитать еще один показатель, характеризующий брон­хиальную проходимость — максимальную скорость газотока в средней фазе выдоха или газоток форсированного выдоха (ГФВ). Его определяют по наклону линии, заклю­ченной между точками, соответствующими 25 и 75% ФЖЕЛ}, и выражают в л/с или л/мин (ГФВ25-75).

ЖЕЛ, ФЖЁЛ и ГФВ косвенно позволяют судить о механических свойствах легких. При необходимости более детального исследова­ния производят регистрацию податливости (растяжимости) легких и грудной клетки, неэластического сопротивления и работы дыха­ния с помощью пневмотахографии.

Важными и информативными тестами яв­ляются показатели газов крови, альвеоляр­ного и выдыхаемого воздуха. Наиболее до­ступно исследование напряжения кислорода и углекислоты в капиллярной крови, полу­ченной из  пальца или  мочки   уха.   Иссле дование артериальной крови, взятой с по­мощью пункции артерий, более точно и достоверно.

Показатели газов крови характеризуют функцию легких в целом, отражая состояние всех трех ее звеньев — вентиляции, диффузии и кровотока. Большее значение имеют тесты, определяющие состояние и нарушения равномерности вентиляции и кровотока, так как в основе любого вида расстройств внешнего дыхания и дыхательной недостаточности с возникновением гипоксии и гиперкапнии лежат нарушения равномерности вентиляции и кровотока, сдвиги так называемого вентиляционно-перфузионного отношения. Наиболее точные и информативные способы исследования этих показателей — радиоизотопные методы (Хе, 14С). В анестезиологической и реаниматологической практике обычно используют газометрические методы и рассчитывают отношение по формуле:

где КА — альвеолярная вентиляция в л/мин; Qc— кровоток в легочных капиллярах в л/мин: CvCO, и СсС02 — концентрация углекислоты соответственно в смешанной венозной крови и конечных легочных капиллярах в об.%; FaC02 и РАС02 — соответственно концентрация в об.% и на­пряжение углекислоты в альвеолярном газе. Изменения оптимального отношения вле­кут за собой нарушения газообмена. Они на­ступают вне зависимости от того, меняется ли это отношение во всем легком (гипер – или гиповентиляпия, гипер – или гипоперфузия) или в отдельных его частях (регионарные наруше­ния V/Q). Более того, регионарные расст­ройства определяют возникновение выражен­ной гипоксии при различных заболеваниях органов дыхания, послеоперационных ослож­нениях. Во всех этих случаях происходит шунтирование крови справа налево, минуя газообмен в легких. Величину шунта можно определить по формуле

где Са02, Сс02, Cv02 — концентрации кис­лорода в об.% соответственно в артериальной крови, конечных легочных капиллярах и сме­шанной венозной крови; QtМОС в л/мин. Отношение Q2Qt, характеризующее венозное примешивание, в норме не превышает 5%, но при патологических сдвигах может воз­расти до 25 – 30 % и даже до 40 — 50 %. Это означает, что при некоторых заболеваниях от 1/3  до 1/2кровотока через легкое может миновать газообмен.

Если обследовать больного сначала на фоне дыхания воздухом, а затем при ингаля­ции 100% кислорода, то можно установить, какая часть кровотока полностью минует газообмен, а какая включается в этот про­цесс частично. В первом случае мы узнаем общую величину венозного примешивания, во втором — определим ту его составляющую, которая обусловлена нарушением вентиляционно-перфузионного отношения в самом лег­ком.

Последствия нарушений вентиляционно-перфузионного отно­шения. Так как в легких одновременно существуют участки с повышенной и пони­женной величиной отношения, это неизбежно сказывается на газообмене, что в первую оче­редь касается кислорода. Возможное и в норме некоторое отклонение вентиляционно-перфузионного отношения от оптимального уровня служит причиной того, что артериальная кровь насыщается кислородом не на 100%, а на 95 — 96 %. Эта же причина лежит в основе возникновения так называемой альвеолярно-артериальной разницы по кислороду. Правда, в этом случае разница не превышает 4 — 6 мм рт. ст. Однако в условиях патологии альвеолярно-артериальная разница по кислороду растет и может достигнуть 50 мм рт. ст. и более с соответственно более заметным снижением насыщения крови. Возникающая гипоксемия обусловлена увели­чением венозного примешивания. Гипервенти­ляция одних альвеол не способна компен­сировать гиповентиляцию других, что связа­но с формой кривой диссоциации кислорода; даже небольшого снижения напряжения кис­лорода в гиповеитилируемых альвеолах иногда достаточно, чтобы вызвать сущест­венное уменьшение насыщения, а повыше­ние р02 в гипервентилируемых альвеолах практически не может сколько-нибудь за­метно увеличить насыщение. Этот процесс углубляется существующей и в норме большой артериовенозной разницей (50 — 60 мм рт. ст.).

Несколько иные последствия имеет нару­шение вентиляционно-перфузионного отно­шения в различных отделах легкого для уг­лекислоты. Увеличение отношения, приводя к возрастанию физиологического МП, безуслов­но вызывает повышение РС02. Однако в силу того что артериовенозная разница по углекислоте составляет в норме только 6 мм рт. ст., а диссоциация углекислоты в физиологических пределах описывается прямой линией, общее увеличение содержания углекислоты будет весьма небольшим. Кроме того,  увеличения  РС02  вообще  может  не быть, так как у многих больных с патологией легких отмечается гипервентиляция. В этом случае небольшие сдвиги РаС02 будут зависеть от преобладания участков с повышенным или пониженным отношением вентиляция/ кровоток.

Обнаруживаемые сдвиги несколько отли­чаются в зависимости от характера заболева­ния. Перечисленные функциональные пробы позволяют ориентировочно определить степень компенсации и адекват­ность легочных резервов, что можно положить в основу при выборе методов и средств предоперационной подготовки.

Методы предоперационной подготовки включают: оксигенотерапию; дыхательную гимнастику; постуральный дренаж; антибак­териальную терапию; применение бронходилататоров; стероидную терапию; адекватную гидратацию; спонтанное дыхание с положи­тельным давлением во время выдоха (ПДВ), вспомогательную ИВЛ; вспомога­тельную ИВЛ в сочетании с ПДВ; раз­жижающие мокроту и отхаркивающие сред­ства.

Наиболее частыми причинами потенциаль­ной несостоятельности дыхательной системы у хирургических больных могут служить острые воспалительные заболевания верхних дыхательных путей и легких, хронические обструктивные процессы, значительно реже в этом повинны рестриктявные заболевания. Острые воспалительные заболевания следует считать абсолютным противопоказанием к плановой операции. Ее можно предпринять не ранее чем через 2-3 нед после полной ликвидации воспалительных явлений.

Хронический бронхит требует специальных мер при обильном отделении мокроты. В этих случаях назначают физиотерапию (ингаляции с бикарбонатом натрия), отхарки­вающие, бронходилатирующие средства (изадрин, эуспиран) внутрь и в виде ингаляций. При особо тяжелых формах может быть показан постуральный дренаж. Обострение процесса заставляет думать о назначении антибиотиков.

Умеренно выраженные эмфизема и пневмосклероз, часто наблюдаемые у больных в пожилом и старческом возрасте, редко вы­зывают опасения у анестезиолога. При выра­женном процессе, что находит отражение в ухудшении функциональных проб, нужна специальная подготовка. Помимо бронходилатирующих средств, большое зна­чение имеет предоперационная дыхательная гимнастика, а при резком снижении РД — сеансы вспомогательной ИВЛ в сочетании с ингаляцией бронходилататоров и оксигенотерапией.

Особое место в этой группе занимают больные бронхиальной астмой. Их подго­товку проводят по схеме

— назначают разжижающие мокроту и от­харкивающие средства в сочетании с бронходилататорами на протяжении 7—10 дней до операции;

— за 3 — 4 дня до операции назначают антигистаминные препараты (димедрол, дипразин) 2 — 3 раза в день (20 — 25 мг на прием);

— в эти же сроки в/м вводят глюкокортикоиды (кортизон, гидрокортизон или преднизолон) 2 раза в день (по 50 мг корти­зона или гидрокортизона либо по 15 мг преднизолона). В день операции утром в/м вво­дят 100 мг гидрокортизона (или 30 мг преднизолона). Эти препараты особенно показаны больным, длительно получавшим или полу­чающим глюкокортикоидную терапию. После операции необходимо продолжить введение глюкокортикоидов, постепенно уменьшая до­зу на протяжении 3—4 дней;

— весьма полезно назначение вливаний в/в 2,4% раствора эуфиллина (5 — 10 мл) в течение 2 — 3 дней, предшествующих опера­ции, а также на операционном столе перед вводным наркозом.

Общие и специальные компоненты анестезии

Гипорефлексию можно подразделить на два самостоятельных компонента анальгезию и нейровегетативную блокаду.

Анальгезия — состояние, при котором предупреждены или устранены реакции орга­низма на болевое раздражение. Различают периферическую анальгезию, При которой: не­чувствительность к боли является следствием выключения рецепции и проведения возбужде­ния по аксонам; ноцисенсорной системы волокон (А-гамма, дельта, эпсилон и С). Эти аксоны проводят болевые импульсы. Периферическая анальгезия наступает при внутритканевом введении местных анестети­ков; с ней связан обезболивающий эффект местной инфильтрационной, эпидуральной и спинальной анестезии. Центральная аналь­гезия
возникает в случае подавления дея­тельности центральных образований нервной системы, участвующих в проведении, модуля­ции и интеграции боли. Центральная аналь­гезия развивается как особое состояние после введения больших доз наркотических анальге­тиков (морфин, фентанил, дипидолор и др.). Некоторые общие анестетики (диэтиловый эфир, пентран), выключая сознание, дают глубокий общеанальгетический эффект.

Нейровегетативная блокада — компонент, направленный на предупреждение чрезмерных нейроэндокринных и вегетатив­ных реакций на комплекс стреесорных опера­ционных факторов: боль, кровопотеря, перераспределение массы крови, спазм сосудов, снижение температуры тела и др. Основным средством профилактики чрезмерных пато­логических реакций на указанные раздражи­тели (при условии устранения дефицита ОЦК и нарушений газообмена) являются выключение сознания и достаточная гипо­рефлексия. Однако наступающие при длитель­ных травматичных вмешательствах сдвиги внутренней среды вызывают цепную реакцию нейровегетативных, гормональных и метабо­лических расстройств, которые сами по себе становятся причиной серьезных системных сдвигов второго, третьего и последующих порядков. Эти системные нарушения могут долго сохраняться даже после устранения вызвавшей их причины, приводя к патологи­ческой активации одних и истощению других регуляторных механизмов

Общая анестезия— временное искусственно вызванное состояние, при котором отсутст­вуют или уменьшены реакции на оператив­ное вмешательство и другие ноцицептивные раздражения.

Общей анестезии можно достигнуть сочетанием различных фармакологических и физических воздействий и методических приемов, называемых компонентами общей анестезии. Каждый компонент обеспечивается системой мероприятий или фармакологиче­ских средств, в большинстве случаев оказы­вающих избирательное, строго направленное воздействие на организм. Компоненты под­разделяются на общие (неспецифические) и специальные (специфические).

Общие компонентыподразделяются на следующие. Торможение психиче­ского восприятия. Основная задача — устранение отрицательных эмоций и непри­ятных переживаний перед операцией и выклю­чение сознания больного во время ее вы­полнения, что достигается использованием фармакологических препаратов, в основном транквилизаторов и общих анестетиков. Реже используют физические воздействия — электросон и электронаркоз. Степень угнете­ния психического восприятия может быть различной. Непосредственно перед операцией достаточно умеренной атараксии и снятия психического напряжения, что лучше всего достигается включением в премедикацию малых транквилизаторов или атарактиков. Для усиления их эффекта используют нар­котические анальгетики или барбитураты.

Во время операции необходимо полное, иногда продолжительное выключение созна­ния. Для этого используют общие ане­стетики, чаще всего закись азота, которую можно комбинировать с ингаляционными или неингаляционными анестетиками.

Гипорефлексия подразумевает бло­каду всех или отдельных видов афферент­ной импульсации, возникающей при раздра­жении рецепторов и чувствительных провод­ников (в первую очередь болевой чувствитель­ности), гипорефлексия предполагает также предупреждение и торможение вегетативного компонента боли и патологических рефлексов, реализующихся в ответ на ноцицептивное раздражение.

Для достижения нейровегетативной бло­кады используют центральные и перифериче­ские холино – и адренолитики, ганглиоблокаторы, мембранные стабилизаторы.

Миорелаксация. С помощью этого компонента устраняется мышечная актив­ность, являющаяся элементом эффекторных реакций на операционную травму, обеспечи­вается расслабление мышц в зоне операции, обездвиживание больного, создаются удоб­ные условия для работы хирурга. Для обес­печения мышечной релаксации необходимо блокировать проведение импульсов к мыш­цам. Это достигается на разных уровнях — терминальная блокада, регионарная анесте­зия, глубокий наркоз. В настоящее время наиболее широко используют мышечные релаксанты, блокирующие проведение в нервно-мышечном синапсе. При использовании миорелаксантов стабильность и продолжитель­ность релаксации мышц в значительной сте­пени определяются уровнем торможения мотонейронной возбудимости, которая угне­тается при введении транквилизаторов и углублении наркоза.

Поддержание адекватного газо­обмена. Основная и операционная патоло­гия, обездвиживание, физиологически невы­годные операционные позиции и другие вред­ные факторы, сопровождающие оперативное вмешательство, а также углубление наркоза (и наоборот, слишком поверхностный наркоз), мышечные релаксанты нарушают газообмен. Эти нарушения могут иметь различный генез — гиповентиляцию, обструкцию дыха­тельных путей, нарушение альвеолокапиллярной проницаемости. Предупреждение и устранение этих нарушений требуют комплекс  мероприятий — ИВЛ, санации трахеобронхиального дерева, кислородной терапии и др.

Поддержание адекватного кро­вообращения. Этот компонент представ­ляет собой систему мероприятий, направленных в первую очередь на сохранение центральной и периферической гемодинамики путем поддержания должной величины МОК, ОЦК, общего периферического сопротивле­ния.

Наибольшее значение имеют профилак­тические меры: предупреждение избыточной вазодилатации и спазма сосудов, гиповолемии, угнетения сердечной мышцы и т. д. Для этих целей используют арсенал фарма­кологических средств (кардиотонические и вазопрессорные, ганглио – и адреноблокирующие препараты и др.), а также специальные методы поддержания циркуляторного гомеостаза (гемодилюция, кровезамещение, контра пульсация, управляемая гипотония и др.). Важное значение имеет должный уровень анальгезии и нейровегетативной блокады, препятствующий вазоспазму и синдрому централизации кровообращения.

Регуляция обменных процессов. Это самый сложный и многопрофильный компонент анестезии. Перечисленные выше компоненты играют важнейшую роль в пре­дупреждении сдвигов внутренней среды под воздействием оперативного вмешательства, травмы, тяжелых заболеваний и интокси­каций. У тяжелобольных этот компонент приобретает решающее значение для бла­гополучного исхода. Наиболее часто при­ходится корригировать КЩС, водно-электро­литный баланс и управлять белковым и углеводным обменом. Это достигается адек­ватным обеспечением энергетических запро­сов организма и удовлетворением потреб­ностей в углеводах, жирах и белках, в воде, электролитах и витаминах, замещением гор­монов, предупреждением нарушений терморе­гуляции и искусственным снижением потреб­ности организма в кислороде.

Специальные компоненты. Их выбор обус­ловлен спецификой патологии, хирургиче­ского вмешательства или реанимационной ситуацией, требующей дополнительных меро­приятий для сохранения гомеостаза.

При вмешательствах на сердце возникает необходимость временной, полной или час­тичной замены его насосной функции и функций легких. Для этого используют ис­кусственные оксигенаторы и насосы — АИК. Другая важная задача — защита мозга, печени, почек от гипоксии и удлинение периода безопасного выключения естественного кровообращения. Для этого применяют поверх­ностную и глубокую гипотермию, холодовую и фармакологическую кардиоплегию. Во время и после операций на мозге необ­ходимо управлять внутричерепными объе­мами (давлениями), т. е. уменьшать объем спинномозговой жидкости, мозга, крови, чтобы обеспечить подход к труднодоступ­ным образованиям — опухоли гипофиза, аневризме передней мозговой артерии и т. д. Операции на брахеоцефальных сосудах выд­вигают специфическую задачу — поддержание оптимального мозгового кровотока и профи­лактику ишемических осложнений. Для этого применяют искусственную артериальную гипертензию, КЦГ. При ряде заболеваний в процессе интенсивной терапии в качестве специфических компонентов используют перитонеальный диализ, искусственную почку, гемо – и лимфосорбцию, кардиостимуляцию и т. д.

Общее состояние больного

Первое знакомство анестезиолога с боль­ным определяется срочностью оперативного вмешательства: в ургентной хирургии нередко за несколько часов или даже минут до операции; при плановых операциях анестезиолог знакомится с больным за 7-10 дней. Этот срок может варьировать, но при любых обстоятельствах у анесте­зиолога должно быть время для необходимых диагностических и лечебных мероприятий. Поздно обнаруженные недочеты в обсле­довании и подготовке больного заставляют иногда отложить операцию. Анестезиолог обязательно посещает больного в день, пред­шествующий операции. Обследование боль­ного анестезиологом принципиально ничем не отличается от действий врача любой другой специальности, включает сбор детального анамнеза, объективное обследование, озна­комление с лабораторными данными. Анес­тезиолог не должен полагаться на записи в истории болезни, все интересующие его вопросы он выясняет лично.

Анамнез. Анестезиолог собирает анамне­стические данные по общепринятой схеме: жалобы, анамнез жизни и сопутствующих заболеваний, анамнез заболевания.

Состояние ЦНС, Повышенная возбу­димость требует соответствующего меди­каментозного воздействия и влияет на состав премедикации. Травма черепа, инсульт, судо­рожные припадки в анамнезе могут осложнить период введения в наркоз или непосред­ственный послеоперационный период.

Аллергический анамнез. Очень важно установить характер работы больного (химические предприятия, лаборатории, меди­цинские учреждения и др.), реакцию орга­низма на пищевые продукты, различные лекарственные препараты.

Жалобы на деятельность сердечно-сосу­дистой системы, органов дыхания, печени, почек, эндокринных желез позволяют оп­ределить объем и характер предоперационно­го обследования и подготовки.

Фармакологический анамнез. Необходимо выяснить, получал ли боль­ной длительно какие-либо лекарственные средства, пользуется ли он обычно сно­творными, транквилизаторами и т. д. Ле­чение ганглиоблокаторами, фенотиазинами должно быть отменено до операции во избе­жание возможной гипотензивной реакции. Отмена гипотензивных препаратов из группы раувольфии, альфа-блокаторов (индерал, обзидан) необязательна. Если больной на протяжении предшествующих 4 — 6 мес получал гормо­нальную терапию (глюкокортикоиды), то  необходимо включить их в предоперационную подготовку. У больного бронхиальной аст­мой следует выяснить, какие средства по­могают ему во время приступа.

Профессиональный анамнез. Помимо возможных аллергических реакций, профессиональные заболевания могут отра­зиться на функции паренхиматозных органов, например легких (пневмосклероз у горняков).

Врожденные заболевания. Их роль в возникновении серьезных осложне­ний стала известна лишь недавно. Атипичные формы холинэстеразы служат противо­показанием к применению деполяризующих релаксантов. К сожалению, это можно вы­яснить из анамнеза только в том случае, если больной или его ближайшие родственники получали в прошлом наркоз с использованием этих препаратов. Больным, страдающим порфирией, противопоказан барбитуровый наркоз.

Осмотр осуществляется по общепринятым правилам, Анестезиолог должен внимательно осмотреть полость рта больного (шатающие­ся зубы, зубные протезы), венозные сосуды конечностей, ориентировочно наметить вены для инфузии во время операции. Необходимо также оценить анатомические соотношения в области шеи, чтобы быть готовым к труд­ностям при интубации трахеи.

Лабораторные и функциональные исследова­ния. Обязательный минимум предоперацион­ных исследований включает общий анализ крови и мочи, определение мочевины (или остаточного азота) и сахара в крови, рентгеноскопию грудной клетки. Лицам стар­ше 50 лет (а при жалобах на боли в области сердца, аритмию, инфаркте в анам­незе — людям любого возраста) показана ре­гистрация ЭКГ. Обязательно определяют групповую принадлежность крови и резус-фактор.

Оценка сердечно-сосудистой системы

Большая распространенность за­болеваний ССС подтверждается и при обсле­довании хирургических больных: патологию ССС в возрасте 40 — 49 лет обнаруживают у 6% больных, в возрасте 50 — 59 лет — у 23%, 60-69 лет – у 45%, в возрасте 70 лет и старше — у 100 % больных. Таким обра­зом, практически половина больных, подлежа­щих оперативному лечению, страдает забо­леваниями ССС той или иной степени и тя­жести.

Деятельность ССС как единого механизма определяют три основных элемента: кровь — носитель кислорода и питательных веществ, кровеносные сосуды — каналы доставки и сердце — насос, обеспечивающий движение крови. Функциональное состояние перечислен­ных трех элементов и служит предметом внимания анестезиолога.

При сборе анамнеза важными признаками являются жалобы на слабость, одышку (миокардиальная недостаточность, гиповолемия, анемизация), головные боли, голово­кружения (гипертоническая болезнь, сосудис­тая дистония), боли в области сердца, за грудиной (ишемическая болезнь сердца), аритмии (кардиосклероз). Существенное зна­чение имеют сведения о перенесенных заболеваниях (инфаркт миокарда, стенокар­дия, гипертоническая болезнь, пороки сердца, эпизоды острой или хронической миокардиальной недостаточности).

При объективном обследовании обращают внимание на ряд показателей: одышка заставляет подозревать (если исключена пато­логия дыхательной системы) сердечную не­достаточность. Тахикардия нередко яв­ляется ранним признаком сердечно-легочных нарушений. Брадикардия требует даль­нейшего обследования с помощью ЭКГ. Пальпация пульса позволяет выявить аритмии, идентификацию которых производят с по­мощью ЭКГ. Оценка пульса (напряженный пульс) в сочетании с измерением АД выяв­ляют гипертензию, склеротические изменения сосудов. Отеки, увеличение печени, расширен­ные и набухшие наружные яремные вены — признаки сердечной недостаточности. Перкуссия позволяет установить расширение границ сердца. Важные сведе­ния может дать аускультация, с помощью которой определяют характер и акценты тонов сердца, шумы.

Рентгенологическое исследование грудной клетки выявляет размер тени сердца (кардиомегалия при сердечной недостаточности, пороках сердца), характер легочного крово­обращения (усиление сосудистого рисунка как показатель левожелудочковой недостаточ­ности, стеноза митрального отверстия или шунтирования слева направо при некоторых врожденных пороках).

Электрокардиография. С помо­щью ЭКГ достаточно надежно выявляют изменения коронарного кровообращения (ишемическая болезнь сердца), нарушения проводимости (различного рода блокады) и возбудимости (аритмии) и лишь косвенно судят о состоянии миокарда (нагрузки на различные отделы сердца). При предоперационном обследовании ЭКГ следует произ­водить всем лицам старше 40 — 50 лет, а при жалобах на боли в грудной клетке, нарушениях ритма или анамнестических сведениях об ишемической болезни сердца — больным любого возраста.

Для оценки сократительной функции мио­карда весьма полезна поликардио­грамма с последующим фазовым анализом по В. Л. Карпману.

Функциональные тесты. Регистрация минут­ного объема сердца и сердечного индекса (МОС, рассчитанный на 1 м2 поверхности тела) позволяет судить о насосной функции сердца. Из неинвазивных методов исследо­вания этого показателя за последнее время приобретает признание тетраполярная реография (известная также как интеграль­ная реография, импедансная реоплетизмография, импедансная кардиография).

Функциональное состояние сосудов отдель­ных областей по особым показаниям оценивают с помощью реографии и плетизмографии.

В кардиохирургических отделениях для углубленного исследования функции и ди­агностики заболеваний ССС используют также эхокардиографию, ангиографию, зон­дирование сердца и крупных сосудов с последующим измерением давления и др. Существенную помощь в определении резер­вов сердца оказывают функциональные пробы до и после физической нагрузки. Большое значение имеют одновременные исследо­вания содержания электролитов, газов кро­ви, КЩС.

Совокупность результатов клинических исследований и функциональных тестов поз­воляет решить вопрос о характере патологии ССС. В поле зрения анестезиолога обычно попадает определенный круг заболеваний и синдромов, наиболее часто увеличивающих операционный риск: застойная сердечная недостаточность, ишемическая болезнь серд­ца, различные аритмии и нарушения прово­димости, гипертоническая болезнь, заболе­вания клапанов.

Сердечная недостаточность за­стойного типа значительно повышает риск операции. В предоперационной подготовке этих больных основное значение имеют диуретики и гликозиды. При умеренно вы­раженной недостаточности назначают гипотиазид по 25 — 50 мг внутрь 1 — 2 раза в день с ограничением натрия в пище. На протяжении недели больной стойко избавляется приблизи­тельно от 2 л жидкости, чего вполне до­статочно. При более выраженной или тяжелой недостаточности назначают фуросемид по 20 — 40 мг или урегит (этакриновую кислоту) по 25 — 50 мг внутрь с интервалом от 6 до 24 ч в зависимости от эффекта. Если эффект не наступает на протяжении 2 ч после приема, то повторно вводят уве­личенную дозу. Необходимо тщательно сле­дить за содержанием электролитов в связи с опасностью гипокалиемии, гипохлоремии, гипонатриемии и метаболического алкалоза, которые следует быстро и адекватно кор­ригировать.

Периферические отеки, увеличение сердца, мерцания предсердий являются показаниями к назначению гликозидов. Следует предпо­честь более быструю программу дигитализации: назначают дигоксин по 0,5 мг внутрь (или 0,25 мг в/в) каждые 6 ч на протяжении суток. Затем дают ежедневные поддерживаю­щие дозы по 0,25 мг внутрь (или 0,125 мг в/в). Контролируют содержание электроли­тов, в первую очередь калий.

Профилактическое назначение гликозидов (как перед операцией, так и после нее) показано лишь при явных или скрытых признаках сердечной недостаточности. Без этого использование сердечных гликозидов не только бесполезно, но и вредно.

Полезными мерами у таких больных являются постельный режим, оксигенотерапия, витаминотерапия, препараты, улучшаю­щие метаболизм (кокарбоксилаза, анабо­лические гормоны), при отсутствии противо­показаний — антикоагулянты.

При ишемической болезни сердца продолжают привычную для больного тера­пию. Целесообразно назначение нитритов длительного действия (сустак, эринит) в обычной для больного дозе на протяжении недели перед операцией, седативных средств (седуксен по 0,005 г, элениум по 0,01 г 2 — 3 раза в день), антикоагулянтов. На больных ишемической болезнью сердца благо­приятно действует введение папаверина (в/м по 1 — 2 мл 2 % раствора 2 — 3 раза в день), эуфиллина (в/в по 1—2 мл 24 % раствора 2 — 3 раза в день), изоптина (в/в по 1—2 мл 0,25 % раствора 2 — 3 раза в день), комплекса витаминов, кокарбоксилазы. При тяжелых формах заболевания в терапию включают прием внутрь, по 20 — 40 мг анаприлина (индерал, обзидан). Плановую операцию нужно предпринять не ранее чем через 6 мес после перенесенного инфаркта мио­карда, в противном случае опасность повтор­ного инфаркта или тяжелых осложнений возрастает в десятки раз. Оперативное вмешательство возможно только по жиз­ненным или неотложным показаниям.

Больных с транзиторной формой гипертонической болезни можно ус­пешно подготовить к операции с помощью инъекций сульфата магния, дибазола, папа­верина, эуфиллина в обычных дозах. В более тяжелых случаях применяют препараты раувольфии. Антигипертензивную терапию в нас­тоящее время продолжают до дня операции.

Аритмию у больного можно рассматри­вать как фактор риска лишь в зависимости от ее выраженности. Отдельные экстра­систолы не представляют какой-либо опас­ности. Лечение необходимо в случае частых экстрасистол (10 и более в минуту); мультиформных экстрасистол; бигеминии; желу­дочковой тахикардии и тахи – или брадиаритмии. Наиболее эффективными средствами те­рапии различных видов аритмий являются новокаинамид и лидокаин. Дозу этих препара­тов повышают постепенно. При тахиаритмических формах эффект могут оказать бета-блокаторы (анаприлин, индерал, обзидан). В стойких, не поддающихся фармакологи­ческой терапии случаях иногда приходится прибегать к кардиоверсии; пока­занием к ней чаще всего служит мерцатель­ная аритмия. Для лечения брадиаритмий нередко назначают атропин. При лечении нарушений проводимости, которые сочетаются с резким замедлением частоты сердечных сокращений, атропин комбиниру­ют с эфедрином. Полную поперечную блока­ду с резким уменьшением частоты сердечных сокращений (если это не следствие передо­зировки сердечных гликозидов) обычно нельзя устранить с помощью, фармакологических средств, и перед операцией приходится применять электрокардиостимуляцию. При всех видах патологии ССС, помимо указанной этиопатогенетической терапии, большое значение имеет нормали­зация водно-электролитного баланса, КЩС и газов крови.

Оценка эндокринной системы

Пред­операционное обследование и подготовка больных, нуждающихся в хирургическом лечении по поводу эндокринных заболеваний, характеризуются определенной спецификой и проводятся эндокринологами. При подготов­ке больных к операции из сопутствующих заболеваний эндокринной системы наиболее важны диабет, недостаточность надпочечни­ков, гипо – и гипертиреоз.

Диабет. Помимо опасности гипергликемии, у больных диабетом нередко обнаруживают хроническое поражение почек, сосудистые и неврологические нарушения, расстройства водно-электролитного баланса и КЩС, повы­шенную чувствительность к инфекции. Дозы инсулина нужно подбирать в предопераци­онном периоде только при первичном вы­явлении диабета. Обычно больные хорошо знают свою дозировку инсулина и опти­мальную диету. Отклонение от обычного режима возможно при острых заболеваниях, при которых нарушения привычного ритма и состава питания могут изменить усвоение углеводов. Обычная тактика в этих случаях — нормализация содержания сахара с помощью изменения дозы инсулина, которую вводят с 5 % раствором глюкозы под контролем исследования содержания сахара в крови.

У плановых больных целесообразна такая последовательность мер: утром перед опера­цией исследуют содержание сахара в крови и вводят 1/2 — 1/3 обычной для больного дозы инсулина. После окончания операции вновь определяют содержание сахара, что влияет на срок и дозу дальнейшего введения инсулина. Подобная тактика после предоперационной нормализации сахара при­емлема и в экстренных случаях. Помимо описанной терапии расстройств углеводного обмена, необходимы нормализация водно-электролитного баланса и КЩС, обеспечение нормальной функции почек, меры против инфекции (антибиотики).

Адренокортикальная недостаточность (т. е. неспособность коры надпочечников адекватно реагировать на стресс выбросом глюкокортикоидов, главным образом кортизола) может быть первичной или вторичной. Первичная недостаточность надпочечников возникает при аддисоновой болезни, после адреналэктомии, в результате длительной (а иногда и кратко­временной) глюкокортикоидной терапии раз­личных заболеваний. Вторичная недостаточ­ность встречается главным образом как следствие нарушений функции передней доли гипофиза (т. е. в виде гипофизарно-адреналовой недостаточности). В анестезио­логической практике наибольшее значение имеет адренокортикальная недостаточность, связанная с длительным предшествующим применением глюкокортикоидов, которое получило широкое распространение, при ле­чении многих заболеваний (аллергических, воспалительных, аутоиммунных и др.).

Показания к назначению глюкокортикои­дов в предоперационном периоде возникают в тех случаях, когда: операция предполага­ется в период приема больным этих пре­паратов; от завершения длительного курса глюкокортикоидной терапии до момента опе­рации прошло менее 6 — 9 мес; в анамнезе есть указания на возможность недостаточ­ности надпочечников. Предоперационная те рапия заключается в назначении за 2 — 3 дня до операции по 25 мг кортизона 2 раза в день. В день операции перед ее началом вводят в/м 125 мг гидрокортизона или в/в 30 мг преднизолона. Эту дозу в день операции повторяют еще 2раза через 8 ч. На следующий день дозу уменьшают на 1/3 и постепенно на протяжении 3—4 дней введе­ние глюкокортикоидов прекращают. Если операцию производили на фоне длительно­го курса глюкокортикоидной терапии, то в послеоперационном периоде дозу препарата уменьшают до той, которую применяли в процессе этого курса.

Гипо – и гипертиреоз. При гипотиреозе (микседема) у больного в предоперационном пе­риоде продолжают назначенную замести­тельную терапию в обычной для него до­зе (тиреоидин по 50 мг внутрь 1 — 3 раза в день).

Гипертиреоз диагностируют на основании анамнеза и данных клинического обследо­вания. Предоперационная подготовка вклю­чает препараты йода (раствор Люголя), дийодтирозин (50 мг внутрь 2 — 3 раза в день), мерказолил (5—10 мг внутрь 3 — 4 раза в день) до достижения эффекта. Если операцию выполняют по экстренным или неотложным показаниям, то при недостаточ­ной эффективности перечисленных средств целесообразно применение бета-блокаторов. За 2—3 дня до операции назначают анаприлин (индерал, обзидан) по 10 — 20 мг внутрь или под язык 2 — 3 раза в день под контролем пульса (урежение пульса до 80 — 85 в минуту следует считать хорошим результатом). Тера­пию анаприлином при тахикардии, тахиаритмии можно продолжить во время и после операции. Больные гипертиреозом нуждаются в энергичной седативной терапии.

Оценка водно-электролитного баланса и кислотно-щелочного состояния

Основные причины нарушений водно-электролитного баланса и КЩС у хирургических больных: голодание, рвота, диарея, свищи, сопутствующие заболевания сердца, почек, печени, эндокринных желез и нарушения метаболизма.

Наиболее важные синдромы нару­шения водно-электролитного баланса: гиповолемия, гипо – и гипергидратация, гипо – и гипернатриемия, гипо – и гиперкалиемия, гипо – и гиперкальциемия, гипо – и гипермагнезиемия. В их диагностике, помимо анамнеза и объективного обследования, большое зна­чение (возможно, решающее) имеет определе­ние ОЦК и его компонентов, содержания электролитов в крови и их выведения с мочой.

Лечение нарушений водно-электролит­ного баланса этиопатогенетическое и вклю­чает меры, направленные на устранение их причины и коррекцию обнаруженных сдвигов.

Для характеристики КЩС достаточно трех показателей   крови:   рН   (реакция   крови), РаС02 (дыхательные сдвиги).

Дыхательный ацидоз умеренной степени (РаС02 до 50 мм рт. ст.) и компенсаторного характера терапии не требует. По мере устранения метаболического алкалоза произойдет и коррекция компен­саторного дыхательного ацидоза. Выражен­ный и являющийся следствием нарушений легочной функции дыхательный ацидоз тре­бует соответствующего лечения заболеваний дыхательной системы.

Оценка функции печени

При предоперационном обследовании о состоянии печени судят главным образом по анамнезу. Лишь при патологии печени в прошлом и наличии симптомов заболевания в настоящем или при опасности нарушения ее деятельности в связи с хирургическим заболеванием при­бегают к функциональным методам исследования. У больных, оперируемых по поводу заболеваний печени и желчевыводящих путей, такое обследование является обычным. Оно включает определение состоя­ния пигментной функции печени (содержание билирубина), поглотительно-выделительной функции (бромсульфалеиновая или вофавердиновая пробы), степени повреждения клеток печени (активность клеточных ферментов в крови — щелочной фосфатазы, альдолазы, трансаминаз), синтетической функции (содер­жание протромбина, общего белка и его фракций, коллоидные реакции — тимоловая, сулемовая, липопротеиновая проба) и др.

После вирусного гепатита плановую опе­рацию откладывают по крайней мере на 1 — 2 мес, считая от полной нормализации функциональных проб. Больным с хрониче­ским поражением печени (гепатит, цирроз), со­провождающимся незначительным или уме­ренным нарушением ее функции, в качестве предоперационной подготовки можно рекомендовать витаминотерапию, глюкокортикоиды (особенно если больные их получали в остром периоде заболевания).

Наибольшую тревогу должны вызывать больные с желтухой в момент операции в связи с заболеванием желчевыводящих путей. Предоперационная подготовка вклю­чает (помимо упомянутых средств) меры профилактики кровотечения (витамин К, викасол) и почечной недостаточности, которая нередко возникает у таких больных (форсированный диурез до операции, во время и после нее с помощью водной нагрузки 1,5 л раствора глюкозы и инфузии маннитола в ви­де 5 — 10% раствора).

Оценка мочевыделительной системы

При обследовании и подготовке больных общехирургического профиля внимание анестезиолога должно быть направлено на оценку и возможные нарушения функции почек и мочевыводящих органов.

Цистит (жалобы на боли внизу жи­вота, учащенное и болезненное мочеиспуска­ние, пиурия), а также пиелит являются противопоказанием к плановой операции до полной ликвидации воспалительных явле­ний. Оперативное вмешательство на фоне этих заболеваний возможно только по эк­стренным показаниям.

Оценка функции почек. Обращают внимание на анамнез и функциональные пробы. Обя­зательный перед операцией общий анализ мочи дает предварительные сведения о кон­центрационной способности почек (плотность мочи), нарушении фильтрационной способ­ности (выделение с мочой белка), возмож­ность воспалительного процесса (появление значительного количества лейкоцитов, эрит­роцитов). В случае сомнений прибегают к функциональным пробам, позволяющим бо­лее точно определить концентрационную способность (проба Зимницкого), клубочковую фильтрацию (чаще всего по эндогенно­му креатинину — проба Реберга — Тареева), выделительную способность (содержание в крови мочевины и креатинина). Дополнитель­ные сведения могут дать радиоизотопная ренография и сканирование почек.

Снижение почечной функции более чем на 50 % (снижение клубочковой фильтрации ниже 50% нормы, повышение мочевины крови выше 83,3 ммоль/л, креатинина выше 0,26 ммоль/л, заставляет пересмотреть пока­зания к плановой операции и во всяком слу­чае отложить операцию и попытаться улуч­шить функцию почек. При экстренных опера­циях и операциях по жизненным показаниям (например, по поводу злокачественных ново­образований) с операцией не следует медлить, но нужно принять меры для профилактики острой почечной недостаточности.

Меры, направленные на улучшение почеч­ной функции при подготовке к плановой операции, включают: нормализацию водно-электролитного баланса и КЩС; устранение анемии (лучше с помощью эритроцитной массы); ликвидацию обструкции мочевыводя­щих путей на любом уровне (чаще всего речь идет о нормализации выделения мочи при аденоме предстательной железы); устра­нение воспалительных заболеваний мочевы­водящих путей с помощью антибактериаль­ной терапии.

В экстренных ситуациях в рамках реаль­ных возможностей за короткое время следует принять те же меры. Специальное внимание уделяют адекватной гидратации (водная на­грузка с помощью вливания 1,5 л раствора глюкозы или изотонического раствора натрия хлорида), что помогает избежать почечной недостаточности в послеоперационном пе­риоде. Помимо больных, которые перенесли острый гломерулонефрит, хронический пиелонефрит с частыми обострениями, здесь еле

Операционный риск в зависимости от физического состояния больного и тяжести оперативного вмешательства

Физическое состояние больного

1.  Больные  без   органических   заболеваний   или   с   локализованным     заболеванием   без  системных расстройств.

2.  Больные  с  легкими   или   умеренными   системными   расстройствами,   которые  связаны   или   не связаны  с хирургическим  заболеванием  н  умеренно  нарушают  нормальную  жизнедеятельность и общее физиологическое равновесие.

3.  Больные  с  тяжелыми   системными   расстройствами,   которые   связаны   или   не   связаны   с   хирургическим заболеванием и серьезно нарушают нормальную жизнедеятельность.

4.  Больные  с  крайне   тяжелыми   системными   расстройствами,   которые   связаны   или   не   связаны с  хирургическим   заболеванием  и  резко  нарушают  нормальную   жизнедеятельность,  становясь опасными для жизни.

5.  Больные,  предоперационное состояние которых настолько тяжело (moriburidus),  что  можно ожидать их смерти в течение 24 ч даже без дополнительного воздействия операции.

Тяжесть оперативного вмешательства

A.  Малые операции на поверхности тела и полостных органах;

а)  удаление поверхностно расположенных и локализованных доброкачественных и злокачественных опухолей;

б)  вскрытие небольших гнойников;

в)  ампутация пяльцев, кистей и стоп:

г)  неосложненные аппендзктомии и грыжесечения;

д)  перевязка и удаление геморроидальных узлов.

Б. Операции средней тяжести на поверхности тела и полостных органах:

а)  удаление  поверхностно  расположенных  злокачественных  опухолей,  требующих  расширенного вмешательства (например, рак молочной железы);

б)  вскрытие гнойников, расположенных  в полостях (эмпиема плевры, межкишечные и  аппенди­кулярные абсцессы и др.);

в)  ампутация сегментов верхних и нижних конечностей;

г)  операции на периферических сосудах;

д)  осложненные аппендэктомии и грыжесечения, требующие расширенного вмешательства;

е)  пробные лапаротомии и торакотомии.

B.  Обширные хирургические вмешательства:

а)  радикальные операции на органах брюшной полости (кроме перечисленных выше);

б)  радикальные операции на органах грудной клетки;

в)  расширенные ампутации конечностей (например, чресподвздошно-крестцовая ампутация нижней конечности).

Г. Операции на сердце и крупных сосудах.

Следует выделить группу больных с механи­ческой желтухой, у которых в послеопера­ционном периоде нередко развивается ОПН по типу печеночно-почечного синдрома.

Операционный риск

Опера­ционный риск определяется множеством фак­торов, от которых зависит благополучный исход вмешательства. Эти факторы вклю­чают как состояние самого больного, так и ряд условий (нередко случайных), не имею­щих к нему отношения: опыт и знания хирурга, квалификацию анестезиолога, нали­чие или отсутствие специальных инструмен­тов и фармакологических средств и т.д. Прогноз операции правильнее определять, исходя из понятия «физическое состояние больного», включающего все нарушения, обу­словленные как основным, так и сопутствую­щими заболеваниями. Ниже представлено 5 градаций состояния больного. На исход влияет и характер предстоящей операции, объем которой обычно можно предположить. Естественно, прогноз будет лучше для больного, отнесенного к 3-й или 4-й группе, если ему предстоит небольшое вмешатель­ство на поверхности тела. Шансов на благо­получный исход меньше у больного, от­несенного к 1-й и 2-й группе, если будет тяжелая операция на полостных органах. В связи с этим классификацию физического состояния больного целесообразно допол­нить распределением больных по группам операций с учетом их объема и тяжести. У больных, оперируемых в экстренном поряд­ке, операционный риск выше, что заставляет добавить обозначение «С».

Например, операционный риск плановой резекции желудка по поводу язвенной болез­ни у крепкого молодого человека без особых системных расстройств можно обозначить как 1 В, а при срочном оперативном вме­шательстве по поводу прободной язвы — как 1 ВС.

Наиболее существенным недостатком та­кого определения операционного риска яв­ляется субъективизм оценки «физического состояния» больного.

Предложены и другие схемы операцион­ного риска, где состояние больного оцени­вают в очках. Наиболее известна среди них схема Н. Н. Малиновского с соавт. (1973). В ее основу положены те же принципы определения прогноза в зависимости от со­стояния больного (влияние основного и со­путствующего заболеваний) и тяжести опера­тивного вмешательства. Каждый фактор получает некоторое число баллов, их сумма дает формализованную (количествен­ную) оценку состояния больного. Минималь­ное число баллов, соответствующее наимень­шему риску,— 1,5; наибольшее — 9,5. В соот­ветствии с этим авторы предлагают разли­чать малые (I и II) степени риска с числом баллов соответственно 1,5 — 2 и 2,5 — 3; риск умеренной, III степени — 3,5 — 4,5; большой риск операции (IV и V степени) выражается соответственно 5 — 6,5 и 7 — 9,5 балла.

К сожалению, этой схеме также присущ определенный субъективизм оценок из-за то­го, что ошибка скрывается в общей сум­ме баллов. Играет роль и различный удельный вес отдельных факторов, которые трудно сопоставить, что при простом сложении мо­жет дать неточные результаты. Например, больной 45 лет с незначительной сопутствую­щей патологией функционального характера, которому по поводу рака желудка произво­дят гастрэктомию, получает то же число баллов (4,5) и ту же оценку операционного риска (III степень), что и больной 60 лет с органическим декомпенсированным систем­ным заболеванием (гипертоническая болезнь III стадии), которому производят холецистэктомию по поводу неосложненного холецисти­та (4,5 балла). Риск оперативного вмешатель­ства у этих двух больных различен, не­смотря на сходство числа баллов.

Оценку операционного риска в предопера­ционном периоде следует признать обяза­тельным элементом, позволяющим правиль­но ориентироваться анестезиологу и хирургу. Показатель операционного риска должен быть занесен в наркозную карту.