Технические приемы, методы ухода при анестезии, реанимации, интесивной терапии

Техника интубации через рот под контролем ларингоскопа

Больной лежит на спине. Под затылок   подложена   подушечка   толщиной 6—8 см, голова резко запрокинута (улучшенное положение Джексона). Правой рукой и II пальцами раздвигают губы и зубы. Левой рукой берут рукоятку ларингоскопа и его клинок вводят по средней линии между небом и языком, отжимая язык кверху. Правой рукой отводят губы больного, чтобы они не попали между зубами и клинком ларингоскопа. Клинок ларингоскопа продвигают глубже, в поле зрения появляется язычок, а затем надгортанник. Если используют прямой клинок, то верхушку надгортанника приподнимают кверху. Если используют изогнутый клинок, то кончик клинка вводят не под надгортанник, а между корнем языка и надгортанником, отдавливая корень языка кверху .

В обоих случаях не следует упираться клинком в верхние зубы, используя клинок как рычаг. Это может привести к травме зубов и не обеспечивает хорошей видимости.

После смещения надгортанника кверху становится видна голосовая щель, располо­женная вертикально между двумя белесова­тыми голосовыми складками (связками). При хорошем расслаблении мускулатуры связки неподвижны и щель зияет. Если больной дышит, то складки смыкаются и размыка­ются. Если голосовая щель плохо видна, то следует надавить на гортань снаружи. Вход в пищевод расположен несколько глуб­же.  Он округлой  формы и темного  цвета.

Под контролем зрения правой рукой в го­лосовую щель вводят эндотрахеальную труб­ку соответствующего размера так, чтобы ее конец прошел в трахею на 2 — 3 см. Длину трубки определяют, измерив расстояние от мочки до основания носа и умножив полу­ченную величину на 2. Это и будет расстоя­ние от верхних резцов, на которое можно ввести трубку.

Венепункция

Венепункция (ВП) применяется для постоян­ного введения в кровяное русло лекарствен­ных веществ или извлечения крови для исследований. Показанияк ВП: проведе­ние инфузионной и лекарственной терапии, парентерального питания; взятие венозной крови для исследований; измерение веноз­ного давления; обеспечение условий для катетеризации вены.

Постуральный дренаж

Постуральный дренаж— один из важных и эффективных методов туалета трахеи и бронхов. В его основе лежит использова­ние силы тяжести для перемещения мок­роты из мелких бронхов в крупные и трахею. Метод особенно эффективен для опорожне­ния абсцесса легкого. Он служит обязатель­ной составной частью туалета трахеи и брон­хов в сочетании с вибрационным массажем.

Техника интубации через нос

Существуют «слепой» метод, и введение под контролем ларингоскопа. В обоих случаях больной лежит на спине с несколько разогнутой голо­вой и несколько выдвинутой вперед нижней челюстью. Производят анестезию носовых ходов несколькими каплями 1 % раствора дикаина. Косой срез трубки, хорошо смазанной глицерином (не вазелином!), поворачи­вают к перегородке носа и вводят трубку в ноздрю. Преодолев легкое сопротивление, трубку продвигают на 5 —7 см, а затем она как бы проваливается в зев. Если интубация производится под контролем ларингоскопа, то вводят его клинок, как описано выше, и конец трубки анестезиологическими щип­цами проводят в голосовую щель.

Если интубацию производят вслепую, то обычно используют тот метод наркоза, при котором сохранено спонтанное дыхание. Сво­бодную от трубки ноздрю закрывают паль­цем, и трубку под контролем слуха (ухом, приложенным к наружному концу эндотрахеальной трубки, прослушивают дыхание) проводят глубже. По мере приближе­ния к голосовой щели дыхательный шум уси­ливается. При введении трубки в голосовую щель может возникнуть небольшой кашель, четко определяется дыхание через трубку. Если шум не прослушивается или трубка уперлась в препятствие, то ее следует под­тянуть, слегка изменить положение головы больного и снова произвести интубацию.

При трудной интубации целесообразно вводить трубку «на оптическом бронхоскопе», что значительно облегчает манипуляцию.

После неудавшейся интубации проводят ИВЛ кислородом через маску, затем повторно интубируют, используя другой клинок и имея наготове все для трахеостомии.

Венесекция

Показания к венесекции те же. К ней прибегают при невозможности произвести ВП или трудностях использова­ния ВП для катетеризации вены. Различают ВП периферических и центральных вен.

К пункции периферической вены прибегают: для проведения кратковременной инфузион­ной терапии (на протяжении не более 2— 3 дней); при эпизодическом (1 —2 раза в сутки) введении лекарственных веществ в/в или взятии проб крови; при технической невозмож­ности пунктировать центральную вену. Ин­струменты и принадлежности: несколько стерильных игл для ВП; шприц со стерильным раствором или система для внутривенных вливаний; перевязочный мате­риал; несколько полиэтиленовых катетеров и проводников (из лески или металлических), если предполагается катетеризация вены; лейкопластырь, ножницы. Техника ВП требует обязательного соблюдения асептики (это относится и к пункции или катетери­зации всех сосудов); для ВП с последующей инфузией или взятием проб крови можно использовать любые периферические вены (наиболее удобны вены верхних конечностей, шеи); во избежание осложнений к ВП вен нижних конечностей прибегают лишь для од­норазового введения лекарственных веществ или взятия проб крови.

Катетеризацию периферической вены произ­водят с помощью специальной канюли из полиэтилена, надетой на иглу, которая слу­жит стилетом, либо путем ВП иглой с ши­роким просветом, через которую вводят кате­тер, а иглу затем удаляют. Катетер фикси­руют липким пластырем. Практически един­ственным серьезным осложнением ВП и катетеризации периферических вен (помимо возможности образования гематом, обычно рассасывающихся самостоятельно без каких-либо последствий), являются флебит и тром­бофлебит. Их частота значительно возрастает с увеличением сроков пребывания иглы или катетера в вене. При их развитии дальней­шее использование вены невозможно и вли­вание следует прекратить, а иглу или катетер удалить.

Для ВП и катетеризации центральных вен можно использовать как верхнюю, так и ниж­нюю   полые  вены.   Катетеризация   верхней полой вены предпочтительнее, так как при этом   сохраняется   подвижность   больного, доступ   к   верхней   полой   вене   технически легче, опасность тромбоэмболических ослож­нений менее серьезна. Катетеризацию полой ;вены можно выполнить через периферические вены   верхних   конечностей.   Преимущество «этого способа — его относительная простота, недостаток — присущее методу ВП перифери­ческой вены частое возникновение флебита,  что требует удаления катетера.

Специальные виды массажа грудной клетки

Специальные виды массажа грудной клетки включают несколько методов постукива­ния по грудной стенке. Массаж показан при неэффективном самостоятельном откашлива­нии и скоплений мокроты в дыхательных путях, противопоказан больным с кровотече­нием из дыхательных путей и сильным боле­вым синдромом (в последнем случае перед проведением массажа необходимо обезболи­вание). Существуют несколько приемов мас­сажа. 1. Кисти, сложенные лодочкой, уклады­вают на поверхность грудной клетки, попере­менно сгибая и разгибая их в лучезапястном суставе. Процедуру выполняют в тече­ние 1 — 2 мин, затем меняют место массажа, переходя на другой участок грудной клетки. Если позволяет состояние больного, его укла­дывают в одно из дренажных положений. 2. Техника массажа аналогична первому ме­тоду, но кисти укладывают на грудную клетку плашмя. 3. Вибрационный массаж выполняют в фазе выдоха. Больного просят глубоко вдыхать через нос и медленно пол­ностью выдыхать через рот (если больной не может самостоятельно глубоко вдохнуть, осуществляют вспомогательное дыхание с по­мощью ручного респиратора типа мешка «Амбу»). Руки укладывают на массируемый участок грудной клетки рядом или по обе стороны. В период выдоха производят мел­кие толчкообразные движения, как бы сдав­ливая грудную клетку. Следует соблюдать осторожность, чтобы не повредить ребра и внутренние органы. После 3—4 вибраций больного просят самостоятельно откашлять­ся. В этот момент также можно помочь больному с помощью вибраций грудной клетки. Все три метода с успехом используют и у больных в условиях ИВЛ.

Обычный сеанс вибрационного массажа включает поколачивание первым или вторым способами в течение 1—2 мин, затем сле­дуют 3 — 4 вибрации, откашливание, отдых в течение 1 — 2 мин, после чего весь цикл повторяют. Длительность процедуры зависит от состояния больного и ее переносимости и составляет 15 — 20 мин. При недостаточной эффективности через 30—40 мин процедуру повторяют.

Контроль и фиксация трубки

После вве­дения трубки надо прослушать фонендоскопом, как проводится дыхание в обоих лег­ких, особенно над верхушками. Если над левым легким дыхание не проводится, то трубка введена в правый бронх и ее надо подтянуть на 1 — 1,5 см; трубку, установлен­ную в правильном положении, фиксируют. Для фиксации используют липкий пластырь или марлевую полоску. Трубку завязывают одним узлом марлевой полоски, а концы ее фиксируют вокруг шеи. Затем нужно раздуть манжетку или тампонировать рот одним (!) бинтом. Бинт вводят глубоко, чтобы он закрыл вход в пищевод и плотно окружил трубку.

Венепункция и катетеризация подключичной вены

Наиболее часто для катетеризации верхней полой вены используют подход через подклю­чичную  вену,  что  в  значительной  степени обусловлено  ее   анатомо-физиологическими особенностями: эта вена отличается постоян­ством расположения и четкими топографоанатомическими ориентирами; имеет значи­тельный просвет (диаметр 12—25 мм у взрос­лого); тесная связь венозной стенки с мыш­цами и фасдиями делает подключичную вену относительно  неподвижной  и  препятствует ее спадению даже при резкой гиповолемии; высокая скорость кровотока в вене является одним из факторов, препятствующих тромбообразованию, что позволяет вводить гипертонические   растворы.    Преимущества ВП   и   катетеризации   подключичной   вены заключаются в возможности длительной ин­фузионной терапии, измерении ЦВД, много­кратном взятии проб крови для исследований при сохранении активного поведения боль­ного и значительном облегчении ухода за ним. Показаниямик катетеризации подклю­чичной вены являются: необходимость ин­тенсивной инфузионной и лекарственной те­рапии, парентерального питания; получение постоянной информации о гемодинамических и биохимических сдвигах; реанимационные мероприятия, при которых введение препаратов в периферические сосуды не дает эф­фекта в связи с нарушениями кровообраще­ния; введение эндокардиального электрода электростимулятора сердца при нарушениях сердечного ритма; специальные рентгеноконтрастные, радиологические и гемодинамические исследования.

ВП и катетеризация подключичной вены противопоказаны при: воспалительных явлениях и повреждениях в под – и надклю­чичной областях; синдроме верхней полой вены и болезни Педжета — Шреттера; коарктации аорты; патологических состояниях, сопровождающихся резкими нарушениями свертывания крови (относительное противопоказание).

Инструменты и принадлежно­сти: иглы для пункции подключичной вены длиной не менее 10 см с наружным диаметром 2 — 2,5 мм и внутренним диа­метром 1,8—2,2 мм. Угол среза острия 40— 45°. Через иглу можно провести катетеры диаметром 1,8—2 мм. Такая игла особенно нужна в экстренной ситуации; игла для пункции вены по методу Сельдингера (с про­водником). Длина иглы не менее 10 см, внутренний диаметр не более 1,2 мм. Угол среза острия 40—45°; несколько полиэтиле­новых катетеров длиной 18—20 см. Катетеры предварительно стерилизуют кипячением, хранят в растворе антисептика (но не в спирте) или используют специальные наборы катетеров одноразового применения, под­вергнутых стерилизации радиоактивными ме­тодами; набор проводников (из лески или металлических) длина проводника должна в 2—21/г раза превышать длину катетера, а толщина быть такой, чтобы он легко, но достаточно плотно проходил через катетер; шприц на 10—20 мл с иглами для инъекций; иглы Дюфо; скальпель, ножницы, иглодержа­тель,   хирургические   иглы,   шелк;   лейкопластырь; перевязочный материал, стерильные перчатки.

Катетеризацию подключичной вены про­изводят со строгим соблюдением всех правил асептики и антисептики. Положение больного горизонтальное, при выраженной гиповолемии целесообразно придать положение Тренделенбурга и приподнять нижние конечности. Руки приведены к туловищу. Обезболивание чаще всего местное. Катетеризацию подклю­чичной вены лучше производить справа, поскольку при пункции левой подключичной вены имеется опасность повреждения груд­ного лимфатического протока, впадающего в левый венозный угол — место слияния ле­вых внутренней яремной и подключичной вен.

ВП можно производить под – и надключич­ным доступами. При подключичном доступе ВП можно выполнить из нескольких точек (рис. 17); точка на границе внутренней и сред­ней трети ключицы (Aubaniac); точка на 1 см ниже ключицы по среднеключичной линии (Wilson), точка на 2 см кнаружи от грудины и на 1 см ниже ключицы (Giles). Иглу про­двигают между ключицей и  ребром вверх, кзади и медиально в направлении верхнего края ключично-грудинного сочленения. При ВП над ключицей ориентиром является ключично-грудино-сосцевидный угол, образуе­мый верхним краем ключицы и латеральной ножкой одноименной мышцы. Иглу вводят в точку чуть выше верхушки угла (Yoffa) и под углом 45 ° к горизонтальной и сагит­тальной плоскостям и продвигают вперед позади рукоятки грудины под углом 15 ° к ней.

Наиболее распространен метод ВП из под­ключичного доступа. Однако во время анес­тезии и операции технически более удобен надключичный доступ.

После обработки операционного поля про­изводят анестезию кожи и подкожной клет­чатки. В месте пункции кожу прокалывают скальпелем или сразу пункционной иглой. После прокалывания кожи иглу подсоеди­няют к шприцу, наполовину наполненному раствором новокаина. Иглу медленно прово­дят под углом 45° к ключице и 30—40° к поверхности грудной клетки между ключи­цей и  ребром в направлении верхнего края ключично-грудинного сочленения. При прове­дении иглы периодически потягивают за пор­шень шприца для определения момента по­падания в вену, а по ходу иглы вводят новокаин как для анестезии, так и для про­мывания иглы. При прокалывании стенки вены иногда появляется ощущение «проваливания». После попадания в вену (о чем свидетельствует появление крови в шприце) шприц отсоединяют от иглы. Для профилак­тики воздушной эмболии больного просят в этот момент задержать дыхание и закры­вают канюлю иглы пальцем, а во время ИВЛ увеличивают давление в дыхательном контуре.

При пункции по методу Сельдингера в вену на 15—20 см через иглу вводят проводник и иглу удаляют. По проводнику продвигают катетер и вместе с проводником вводят его в вену на 6—8 см, после чего проводник осторожно удаляют. Чтобы одновременно не извлечь катетер, место пункции прижимают ватным шариком. При пункции толстой иг­лой через нее в вену непосредственно вво­дят катетер, после чего иглу можно извлечь. Катетер в вену следует вводить мягкими, слегка вращательными движениями. При не­удаче катетер можно извлекать только вместе с иглой. В противном случае возможно срезание части катетера кончиком иглы. О правильном положении катетера свидетель­ствует свободное поступление по нему крови. После извлечения пункционной иглы или проводника катетер с помощью иглы Дюфо, введенной в его наружный конец, присоеди­няют к системе для инфузйи или после за­полнения раствором с гепарином закрывают заглушкой. Катетер фиксируют шелковой нитью, которой прошивают кожу вблизи места пункции. Для повышения надежности фиксации в 0,5—1 см от точки вкола на катетере делают муфту из (узкой полоски лейкопластыря, на которой завязывают ли­гатуру. Концы лигатуры завязывают также вокруг павильона введенной в катетер иглы. После фиксации катетера место пункции закрывают асептической наклейкой.

Уход за катетером предусматривает: ежедневную обработку места пункции анти­септиком и смену наклейки; ежедневную смену системы для инфузйи; «нефункционирующий» катетер, закрытый заглушкой, следует каж­дые 3—4 ч промывать 20 мл изотонического раствора натрия хлорида с гепарином (5000 ЕД на 1 л раствора). Необходимо следить за тем, чтобы катетер не был запол­нен кровью, что приводит к его быстрому тромбированию. При правильном уходе, хо­рошей фиксации и отсутствии осложнений можно использовать катетер без замены для длительной инфузионной или лекарственной терапии (до 1—2 мес) даже у ходячих боль­ных. Некоторые авторы рекомендуют ежене­дельную смену катетера. Катетер в случае необходимости можно заменить без допол­нительной ВП. Для этого проводник через катетер вводят в вену. Катетер удаляют, Оставляя проводник в вене. По проводнику затем вводят новый катетер. Этот метод с успехом применяют при плановой замене катетера, повреждении его наружного конца. Метод неприменим, если катетер тромбирован или обнаружены признаки инфици­рования.

Осложнения катетеризации подключичной вены. Пункцию и кате­теризацию подключичной вены должен выполнять только опытный врач, прошедший специальную подготовку, а показания к ней не следует расширять.

А. Осложнения, связанные с венепункцией:

1)  пневмоторакс;

2)  2)пункция артерии;

3)  пункция грудного протока;

4)  воздушная эмболия;

5)  травма плечевого нервного сплетения, трахеи, щитовидной железы.

Б. Осложнения, вызванные положением катетера:

1)  аритмии;

2)  перфорация стенки вены, предсердия или желудочка;

3)  смещение катетера, миграция катетера или его части в сосудистом русле;

4)  паравазальное введение жидкости (гидро­торакс, инфузия в клетчатку);

5)  скручивание  катетера  и  образование  на нем узлов.

В. Осложнения, возможные при длитель­ном нахождении катетера в вене:

1)  тромбирование вены;

2)  тромбоэмболия;

3)  инфекционные осложнения      (нагноение, сепсис).

4)   

Туалет трахеи и бронхов с помощью аспирации

Если у больного сохранено спонтанное дыхание и он не интубирован, то к этому методу прибегают лишь при неэф­фективности описанных выше способов туа­лета трахеи и бронхов.

Назотрахеальная или оротрахеальная аспирация. Слизистую обо­лочку носа (или глотки) обрабатывают 1—2 % раствором лидокаина. Больному при­дают полусидячее положение, просят высу­нуть язык и удерживают его салфеткой. Через нос вводят стерильный катетер и проводят его через голосовую щель, что сопровож­дается сначала характерной фонацией, затем голос исчезает и возникает кашель. Через катетер инстиллируют изотонический раствор натрия хлорида, что стимулирует кашель и разжижает мокроту, после чего производят отсасывание. Больного укладывают попере­менно на один и другой бок и вновь производят аспирацию. Если таким способом ввести катетер не удается, то можно при­бегнуть к помощи прямой ларингоскопии; под ее контролем вводят катетер через нос или рот. Описанный метод аспирации, помимо активного отсасывания мокроты из дыхатель­ных путей, стимулирует кашель.

Осложнения: травма слизистой обо­лочки носа с кровотечением; ларингоспазм с возникновением гипоксии.

Экстубация

Экстубациявозможна только тогда, когда полностью восстановилось спонтанное дыха­ние. Перед экстубацией удаляют тампон изо рта, производят его туалет и отсасывают содержимое трубки. Если применяют трубку с манжеткой, то сначала производят туалет полости рта, а затем распускают манжетку и удаляют трубку. После экстубации 5 — 10   мин   проводят   ингаляцию   кислородом.

Опасности и осложнения инту­бации включают повреждение слизистой обо­лочки рта, глотки, голосовых связок, гортани, поломку зубов. Попадание трубки в пищевод, введение трубки в один из бронхов, смеще­ние трубки и нарушение ее проходимости вследствие перегиба или закупорки слизью — основные осложнения во время поддержания наркоза. После наркоза возможны отек голо­совых складок, ларингиты и хрипота, реже — изъязвление слизистой оболочки и гранулемы голосовых складок.

Для профилактики большинства осложне­ний необходимо производить ларингоскопию и интубацию без усилий, атравматично, при полном расслаблении мускулатуры, а во время наркоза тщательно контролировать свободную проходимость трубки, наблюдая за движениями грудной стенки и выслу­шивая легкие.

Венепункция и катетеризация внутренней яремной вены

Показания те же, что и для пункции и катетеризации подключичной вены. Преи­мущества катетеризации внутренней яремной вены обусловлены значительно меньшим риском повреждения плевры и легких. К со­жалению, внутренняя яремная вена подвижна, технически ее пункция более сложна и требует навыка.

Техника. Существует три доступа к внут­ренней яремной вене. При заднем доступе иглу вводят под грудино-ключично-сосцевидную мышцу на границе средней и нижней трети ее латеральной части и направляют к надгрудинной ямке. Передний метод пре­дусматривает отжимание в медиальном на­правлении левой рукой сонной артерии, иглу вводят в средней точке переднего (медиаль­ного) края грудино-ключично-сосцевидной мышцы и направляют к пересечению IV ребра с парастернальной линией, создавая с кожей угол 30—45°:

Наиболее удобен и распространен централь­ный путь катетеризации. Как и при других методах, больного укладывают в положение Тренделенбурга с наклоном 15 — 25°, голову поворачивают в противоположную сторону. Легкого разгибания шеи достигают с помо­щью валика, подкладываемого под плечи. Врач, стоящий у головы больного, вкалывает иглу в центр треугольника, образуемого ножками грудино-ключично-сосцевидной мышцы и ключицей (на 0,25 — 1 см латеральнее грудинного конца ключицы). Иглу направ­ляют каудально в сагиттальной плоскости под углом 30 — 40° к коже во фронтальной плос­кости. При проведении иглы дважды возни­кает ощущение «проваливания» — при про­коле шейной фасции (у взрослых) и вены. Пункция вены происходит на глубине 2 — 4 см. В шприц, надетый на иглу, начинает посту­пать темная венозная кровь. Если этого не происходит, то иглу подтягивают и вновь вводят под тем же углом во фронтальной плоскости и чуть латеральнее в сагиттальной. Через иглу вводят катетер или проводник (по технике Сельдингера). Катетер продви­гают на такую глубину, чтобы его верхушка оказалась на уровне сочленения II ребра с грудиной. Это соответствует месту впадения верхней полой вены в правое предсердие. Катетер фиксируют к коже.

Бронхоскопия

Если с помощью назо – или оротрахеальной аспирации не удается очис­тить дыхательные пути от секрета, то прибегают к бронхоскопии. Абсолютным показа­нием к бронхоскопии являются ателектазы легкого. Для бронхоскопии пригоден любой бронхоскоп, позволяющий проводить во время бронхоскопии оксигенацйю и ИВЛ (бронхоскоп типа Фриделя, бронхоскоп с эжекционной приставкой, фибробронхоскоп с при­ставкой для ИВЛ). Бронхоскопию выполняют в операционной, эндоскопической комнате  или палате реанимации. Бронхоскопию нельзя считать рутинной процедурой, которую мож­но производить сколь угодно часто. Если потребность в бронхоскопии возникает чаще 2 раз в сутки, то необходимо прибегнуть к трахеостомии.

Аспирация через эндотрахеальную или трахеотомическую трубку применяется у больных в условиях ИВЛ как во время анестезии, так и при реанимации и интенсивной терапии. Аспира­цию следует проводить с соблюдением правил асептики. Для аспирации необходимы: источник вакуума; стерильные перчатки; сте­рильные катетеры разных размеров; сосуды со стерильной водой и раствором этакридина лактата; стерильный зажим; перекись водорода для обработки внутренней канюли трахеотомической трубки.

Техника отсасывания: перед аспирацией и после нее больной должен получать ин­галяцию кислорода (если не проводят ИВЛ) для профилактики аритмий и остановки сердца, которые могут возникнуть рефлекторно на фоне гипоксемии. Все должно быть готово для реанимации; длительность каждой аспирации не должна превышать 15—20 с; наружный диаметр катетера не должен пре­вышать 1/2—2/3внутреннего диаметра эндотрахеальной или трахеотомической трубки; нельзя использовать ригидные катетеры, спо­собные повредить слизистую оболочку. Кон­чик катетера должен быть гладким и за­кругленным  в момент введения  катетера вакуум отключают, аспирацию производят только при обратном подтягивании катетера с помощью Т-образного тройника, монти­руемого между шлангом отсоса и катетером, боковой отросток тройника закрывают только при обратном подтягивании катетера, что и обеспечивает аспирацию; для облегчения проникновения катетера в главные бронхи го­лову больного следует поворачивать в сто­рону, противоположную катетеризируемому бронху; при аспирации пользуются стериль­ными перчатками, вводя и удерживая кате­тер с помощью стерильного зажима.

Процедуру аспирации повторяют несколько раз, чередуя с ингаляцией кислорода или периодами ИВЛ. Сеансы аспирации следует производить с такой частотой, чтобы обес­печить адекватный туалет трахеи и бронхов и эффективный газообмен.

Трахеостомия

Трахеостомия – хирургический метод ис­кусственного обеспечения свободной прохо­димости дыхательных путей — должна произ­водиться по всем правилам хирургической асептики, антисептики и гемостаза. Пока­зания: необходимость длительной ИВЛ, бульбарные нарушения, невозможность обес­печить свободную проходимость дыхатель­ных путей иным способом, неэффективность обычного туалета дыхательных путей. Ис­пользуют местное обезболивание методом тугого ползучего инфильтрата 0,25 % раст­вором новокаина по А. В. Вишневскому или, лучше, эндотрахеальный наркоз. Он позволяет производить трахеостомию в спо­койных условиях, осуществить Тщательный гемостаз и выбрать наилучший способ разреза трахеи

Техника трахеостомии. Необхо­димо иметь 2 скальпеля — один для раз­реза кожи и один (узкий) для рассечения трахеи; 2 крючка Фарабефа и 2 однозубых крючка, один расширитель Труссо, до­статочное количество шелковых и кетгуто-вых лигатур, зажимов Бильрота и стериль­ных тампонов и салфеток. Больного укла­дывают на спину с валиком, подложенным под лопатки, и запрокинутой головой. Тща­тельно обрабатывают кожу на передней поверхности шеи спиртом, раствором йода или другого антисептика, обкладывают шею стерильными салфетками, оставляя свобод­ным пространство сверху от перстневидного хряща, снизу — от яремной вырезки грудины и с боков — от внутренних концов грудино-ключично-сосцевидных мышц. Используют два разреза кожи: вертикальный — строго по средней линии от нижнего края щитовид­ного хряща и на палец выше яремной вырезки или горизонтальный — на палец выше верх­него края грудины. Затем по средней линии рассекают фасцию и раздвигают мышцы. Трахею обнажают и захватывают однозубым крючком на 0,5 см от средней линии; под­тягивают трахею в рану. Существует не­сколько методов рассечения трахеи. Самый старый — продольное рассечение трахеи по средней линии II и III колец. Трахею про­калывают скальпелем, как копьем, чтобы одновременно с кольцами трахеи рассечь и слизистую оболочку, а не отодвинуть ее. Лучше всего рассекать трахею по Бьёрку, выкраивая в передней стенке трахеи языкообразный лоскут с верхушкой, обращенной кверху. Это легко сделать, если больной предварительно интубирован. Свободный край лоскута подшивают к коже. Такая методика очень облегчает смену трубки.

Выбор трубки определяется рядом обстоя­тельств. Широко используют двойные метал­лические трубки. При необходимости прове­дения ИВЛ на них надевают манжетку. Лучше использовать пластиковые трубки и еще лучше — пластиковые трубки с манжет­кой, давление в которой стабилизируется специальным баллончиком и никогда не превышает 15 мм вод. ст. В случае приме­нения ГБО манжетку заполняют водой.

Крикотиреотомия. В самых экстренных си­туациях производят крикотиреотомию, т. е. рассекают трахею между щитовидным и пер­стневидным хрящом. Положение больного такое же, как для трахеостомии. Гортань фиксируют пальцами за боковые поверхности щитовидного хряща. Между щитовидным и перстневидным хрящом нащупывают про­межуток и делают поперечный разрез над ним длиной 1,5 см. Указательным пальцем нащупывают мембрану и перфорируют ее. Затем извлекают скальпель и вводят любую трахеостомическую трубку (можно любую полую трубку!). В экстренных случаях тра­хею прокалывают толстой иглой, через нее инсуффлируют кислород.

Уход за трахеостомой. Трубку фиксируют марлевой полоской, завязанной вокруг шеи. Для увлажнения вдыхаемого воздуха в трахею периодически закапывают изотонический раствор натрия хлорида или проводят паровые ингаляции, или используют «искусственный нос». По мере скопления мокроты ее отсасывают из трахеи и бронхов, предварительно проведя массаж грудной клетки и используя методы, разжижающие мокроту. При использовании манжетки ее периодически, через 2 — 3 ч, распускают, чтобы избежать пролежней слизистой оболочки на месте давления.

Трахеостома — это открытая рана, которую следует вести по всем правилам хирургии, и больной с трахеостомой должен находиться в условиях повышенной асептики, приближен­ных к условиям операционной.

Ликвидировать трахеостому целесообразно постепенно, заменяя большую трубку на меньшую. При длительной трахеостомии луч­ше использовать двойные металлические трубки с окошком в наружной трубке. Это обеспечивает периодический речевой контакт с больным.

Катетеризация легочной артерии

Катетеризация легочной артериив послед­нее время получает все большее признание, поскольку позволяет регистрировать сердеч­ный выброс, давление в артерии ив легочных капиллярах.

Техника катетеризации легочной артерии достаточно сложна и требует применения специальных катетеров типа Swan-Ganz с воз­можностью рентгенологического контроля для определения места расположения вер­хушки катетера в случае затруднений при его введении. Катетеризация легочной арте­рии показана лишь у крайне тяжелобольных или кардиохирургических больных и допус­тима в условиях специально оборудованного отделения реанимации и интенсивной терапии.

Профилактика и лечение тромбофлебитов

Различают постинфузионные тромбофле­биты и тромбофлебиты, связанные с иммоби­лизацией больных в процессе интенсивной терапии. Важность профилактики и лечения этих состояний объясняется опасностью эм­болии легочной артерии.

Длительная катетеризация мочевого пузыря

Показания. Острая почечная недоста­точность, форсированный диурез, для дегид­ратации, нарушения функции тазовых орга­нов, коматозные состояния; относительные показания — длительные и травматичные опе­ративные вмешательства, особенно с экстра­корпоральным кровообращением.

Методика. Строжайше соблюдают все правила асептики и антисептики. Исполь­зуют специальные модели самоудерживаю­щихся катетеров, у женщин — катетеры Пеццера и Малеко. Их вводят в мочевой пузырь через уретру, натянув расширенную головку катетера на металлический провод­ник. У мужчин используют катетеры с на­дувным баллончиком — катетеры Померанце­ва, Фоли. Дистальный конец катетера соеди­няют со стерильным резервуаром, в который собирают мочу, измеряя ее количество каж­дые 1—2 ч. Для непродолжительной кате­теризации (1—3 сут) можно использовать обычные резиновые катетеры, фиксируя их лейкопластырем или бинтом.

Предупреждение инфекции. Мо­чевой пузырь 2 раза в сутки промывают теплым 2 % раствором борной кислоты или фурацилина 1:5000. При длительной (более 3 сут) катетеризации используют систему Монро: медленно вводят в мочевой пузырь 100 — 200 мл указанных растворов, после чего эти растворы также медленно выводят. Существуют автоматические системы Монро. При возникновении цистита применяют химиопрепараты, действующие в первую очередь на кишечную палочку — наиболее частую причину катетеризационного цистита. Ис­пользуют 5-НОК или фурагин по 0,1 г 4 раза с эритромицином, тетрациклином или оксациллином по 0,25 г 4 раза в сутки.

Пункция и катетеризация артерий

Пока­занием к пункции артерии как самостоя­тельной манинуляции является потребность в эпизодических биохимических исследова­ниях артериальной крови. Катетеризация ар­терии показана при необходимости мониторного наблюдения за АД, частого исследо­вания биохимических показателей, регистра­ции газов крови и КЩС, определения сер­дечного выброса с помощью красочного метода. Метод применяют во время и после операций с ИК, в процессе реанимации и после нее, у крайне тяжелобольных в кри­тическом состоянии. Для пункции и катете­ризации чаще всего используют лучевую артерию, на втором месте стоит плечевая артерия, на третьем — бедренная. Инст­рументы и принадлежности прак­тически те же, что и при катетеризации подключичной вены, лишь диаметр игл, про­водников и катетеров несколько меньше.

Техника пункции артерии достаточно проста, напоминает венепункцию, отличаясь более острым (45 — 50°) углом проведения иглы. Кисть разгибают в лучезапястном сус­таве и укладывают на валик. При пункции артерии, после того как она фиксирована кончиком иглы и по игле передается пуль­сация, кровь можно получить сразу при проникновении иглы в просвет артерии (в этом случае необходимо мягкое давление в процессе пункции) либо при подтягивании иглы, проколовшей обе стенки артерии. Та­кое «ретроградное» получение крови обычно бывает тогда, когда для пункции используют иглу со стилетом. В этом случае заведомо прокалывают обе стенки артерии, извлекают стилет и подтягивают иглу до получения крови. Кровь набирают в сухой или гепаринизированный шприц (смоченный раствором гепарина 5000 ЕД/мл). Кровь поступает в шприц самотеком, что исключает необходи­мость подтягивания за поршень и насасывание пузырьков воздуха (это особенно важно при исследовании газов крови). После извле­чения иглы место пункции артерии прижи­мают ватным шариком на 5 мин, чтобы предупредить образование гематомы. С этой же целью можно наложить на короткое время давящую повязку.

Катетеризацию артерии можно выполнить четырьмя способами: 1) чрескожной пункцией специальной пластиковой каню­лей с металлическим удаляемым стилетом; 2) пункцией под контролем зрения после обнажения артерии; 3) введением катетера через артериотомическое отверстие после об­нажения артерии; 4) по методу Сельдингера. При выполнении этой манипуляции первым и четвертым способами в качестве началь­ного этапа прибегают к чрескожной пункции описанным выше методом. В первом случае после получения крови переводят иглу-каню­лю в более горизонтальное положение, из­влекают стилет и продвигают канюлю в артерию в проксимальном направлении, При катетеризации артерии по Сельдингеру, после того как игла проникла в артерию, о чем свидетельствует пульсирующий ток крови, через нее в просвет артерии проводят ме­таллический проводник, прижимают его ват­ным шариком, удаляют иглу и по провод­нику вводят в артерию катетер. Иногда целесообразно кончиком скальпеля слегка надсечь кожу в месте прохождения провод­ника. Для катетеризации артерии вторым и третьим способами с успехом можно ис­пользовать и поверхностную височную арте­рии выключение которой после заверше­ния катетеризации не грозит практически никакими последствиями.

Наиболее частым осложнением пунк­ции и катетеризации артерии является обра­зование гематомы, самым грозным и тяже­лым — тромбообразование и обтурация арте­рии (от 20 до 60 %). При тромбировании лучевой артерии кровоснабжение осуществ­ляется по локтевой артерии через ладонную дугу. Если локтевая артерия плохо развита, то тромбирование лучевой артерии может завершиться гангреной пальцев. Перед пунк­цией и катетеризацией лучевой артерии необ­ходимо убедиться в нормальной функции локтевой артерии (!). Для этого применяют ряд тестов: Allen или пальцевую плетизмо­графию. Тест Allen: пережимают лучевую и локтевую артерии; больного просят не­сколько раз сжать и разжать пальцы кисти и оставить их в разжатом (полусогнутом, а не резко выпрямленном, что может дать ошибочный результат) положении; наблю­дают за появлением бледности; давление на локтевую артерию прекращают; если в тече­ние не более 15 с восстанавливается обыч­ная окраска кожи, то функция локтевой артерии нормальна; замедление восстанов­ления окраски (более 15 с) или ее отсут­ствие указывает на противопоказание к пунк­ции лучевой артерии с этой стороны.

Если больной в бессознательном состоянии (или под наркозом), то прибегают к следую­щей пробе: точку, где пальпируют пульс на лучевой артерии, отмечают чернилами или раствором йода; руку поднимают, наклады­вают выше локтя жгут для прекращения притока крови; выше жгута накладывают манжету аппарата, для измерения АД и раздувают ее выше уровня систолического дав­ления; жгут снимают (рука больного блед­ная, ишемичная); пальцем сдавливают луче­вую артерию в намеченной точке и манжету распускают; сначала появляется гиперемия медиального края кисти (кровоток по локте­вой артерии), затем гиперемия распростра­няется на латеральную сторону (приток крови по ладонной дуге). Если локтевая артерия или ее анастомозы с лучевой артерией функционируют недостаточно, то гиперемия распространяется на латеральную сторону замедленно или этого вообще не бывает.

Используя пальцевую плетизмографию, пережимают лучевую и локтевую артерии и наблюдают на кривой исчезновение пульса на пальце. Освобождают локтевую артерию. Если пульс восстанавливается, то она функционирует нормально и пункция не противопоказана.

Уход за катетером требует соблю­дения правил асептики(!). Каждый час его промывают раствором, содержащим гепарин (2—5 ЕД/мл), или заполняют катетер раст­вором гепарина и канюлю катетера закры­вают специальной пробкой с целью герме­тизации. Необходим Периодический контроль из-за опасности кровотечения из артерии; где стоит катетер. После удаления катетера на место пункции накладывают давящую повязку на 1—2 ч.

Постинфузионный тромбофлебит

Профи­лактика: соблюдать правила асептики; не использовать гипертонические растворы для инфузии в периферические вены; добавлять к инфузируемой жидкости гепарин (1000 ЕД/500 мл); при необходимости дли­тельных инфузий катетеризировать централь­ные вены. Лечебные меры включают: немедленное прекращение инфузии в поражен­ную вену; спиртовой компресс или обработку области воспалительного процесса и тромбоза гепариновой мазью; фармакотерапию (аце­тилсалициловая кислота, венорутон).

Профилактика и лечение пролежней

Пролежни являются следствием сочетания гипокинезии, нарушений трофики и микро­циркуляции. Наиболее часто они возникают у больных в коматозном состоянии, у он­кологических больных, у стариков, при по­ражении спинного мозга; локализуются в местах костных выступов — в области крестца, больших   вертелов,   пяток   и   локтей.   Они могут возникнуть очень быстро, уже  на операционном столе, если какой-нибудь уча­сток тела будет подвергаться локальному давлению даже складкой простыни.

Профилактика. Главное — устранение дав­ления на ограниченный участок тела, осо­бенно в местах костных выступов; тщатель­ное расправление всех складок на постельном белье, подкладывание мягких ватно-марлевых подушечек и колец под костные выступы. Необходимо каждые 2 —3 ч изменять поло­жение больного. Помогают предупреждению пролежней антидекубитальные матрацы; с по­мощью компрессора в их отдельные секции периодически накачивается и выкачивается воздух. Это изменяет давление на тело и обеспечивает легкий массаж, улучшающий микроциркуляцию.   Разумеется,   принимают  меры для устранения гиповолемии, вод­но-электролитных нарушений и гипопротеинемии. Из местных средств, улучшающих микроциркуляцию, используют протирание кожи камфорным и салициловым спиртом.

Лечение. При возникновении пролежней главная задача – поддерживать их сухими. После консультации хирурга пролежни и ок­ружающую кожу обрабатывают раствором перманганата калия, а при более глубоком некрозе их очищают с помощью перекиси водорода, накладывают повязки с уснинатом натрия, мазью Вишневского или солкосерилом. Определяют флору в отделяемом про­лежня и ее чувствительность, после чего назначают соответствующие антибиотики.

Пункцию перикарда

Пункцию перикардапроизводят по экстренным показаниям при возникнове­нии: травматического гемоперикарда; после­операционного гемо – или гидроперикарда в случае неэффективной функции дренажа; массивного экссудативного перикардита. Абсолютное показание к срочной пункции перикарда — тампонада сердца. Пункцию желательно производить в опе­рационной, но иногда необходимость в ней возникает на месте происшествия или в машине скорой помощи при транспортировке. При тампонаде сердца в подобных случаях она жизнеспасительна. Инструмента­рий и принадлежности: 1) стериль­ное белье и перевязочный материал; 2) длин­ная (10 см) игла с широким просветом (2—2,5 мм) или соответствующего размера троакар; 3) шприц (10 или 20 мл) с инъ­екционными иглами; 4) 0,5 % раствор новокаина; 5) сосуд со стерильным физио­логическим раствором для промывания иглы.

Техника. Для срочной пункции перикарда лучше всего использовать передненижний доступ. Вольной лежит на спине, верхняя половина его тела приподнята с помощью подушек, панели под углом 45 — 50°. Выпол­няющий пункцию стоит слева. После обра­ботки и обкладывания стерильным бельем операционного поля, центром которого яв­ляется мечевидный отросток, производят местную анестезию. Точка вкола иглы или троакара располагается параксифоидально на 1 см ниже и влево от кончика мечевид­ного отростка. Иглу направляют слегка ме­диально в сагиттальной плоскости и под углом 45° во фронтальной. Таким образом, иглу продвигают практически горизонтально. На глубине 3 — 5 см (в зависимости от телосложения больного) кончик иглы дости­гает перикарда, пункция которого сопровож­дается ощущением преодоления легкого со­противления. По ходу иглы вводят новокаин и постоянно потягивают за поршень. Про­никновение иглы в перикард сопровождается аспирапией в шприц жидкости или крови.

Осложнения пункции перикарда: трав­ма миокарда или пункция полостей сердца (после извлечения иглы значительное крово­течение из места пункции возникает весьма редко); повреждение коронарных артерий (может сопровождаться остановкой сердца и потребовать реанимационных мероприя­тий); чрезвычайно редкое при описанном доступе повреждение плевры и легкого с воз­никновением пневмоторакса.

Тромбофлебиты у больных в критическом состоянии

Тромбофлебиты у больных в критическом состояниисвязаны с длительной иммобили­зацией, дегидратацией, изменением химизма крови, нарушением вязкости, коагулопатией. Процесс захватывает глубокие вены нижг них конечностей, изредка — поверхностные вены (в основном на фоне варикозного рас­ширения вен или хронического, тромбофле­бита).

Профилактика: по возможности ран­няя двигательная активность, лечебная гим­настика; у лиц с повышенной свертываемостью крови, предшествующими заболева­ниями вен нижних конечностей, людей пожилого возраста (так называемых тромбоопасных больных) бинтование нижних конечно­стей в послеоперационном периоде или при длительном постельном режиме; пневмомассаж голеней во время операции и после нее в течение 1—2 сут; применение малых доз гепарина (5000 ЕД п/к) за 2 ч до опе­рации и каждые 12 ч после оперативного вмешательства на протяжении 5 — 7 дней; инфузия реополиглюкина во время операции и на протяжении 2 — 4 сут после нее. В послед­нее время проходят клинические испытания в качестве профилактических средств кальцепарин (гепаринат кальция), дигидроэрготамин, сульфат гидроксихлороквина и др.

Лечение тромбофлебита глубоких вен согласуют с консультирующим хирургом. Оно включает иммобилизацию пораженной конечности, придание ей возвышенного по­ложения, бинтование эластичным бинтом, применение инфузии реополиглюкина с гепа­рином, введение венорутона, ацетилсалици­ловой кислоты.

Энтеральное питание

Энтеральное питание — введение пищи в желудочно-кишечный тракт естественным путем (глотание) или искусственным через зонд, гастро – или еюностому — может полностью удовлетворить энергетические и пластические потребности организма, находящегося в критическом состоянии после экстремального воздействия. Полноценное энтеральное питание способствует более быстрому сдвигу катаболизма в переходную и анаболическую фазы.

Потребности организма в энергии при эк­стремальных ситуациях. За их основу при­нимают величину, рассчитываемую по таб­лицам или номограммам, например, Аберди­на. При повышении температуры тела в прямой кишке или пищеводе на 1 °С (после превышения 38 °С) основной обмен увеличивается на 8—10%. Двигательное беспокойство увеличивает обмен на 30— 60 %, а в сочетании с лихорадкой — на 90 %.

Наряду с удовлетворением энергетических потребностей необходимо обеспечить орга­низм всеми пищевыми ингредиентами — бел­ками, углеводами, жирами (в соотношении 1:2:4), солями, витаминами и фленпитами (вещества, стимулирующие рефлекторную и психогенную стадии восприятия пищи).

Препараты. У большинства больных для энтерального питания используют обычную свежеприготовленную пищу: чай, бульон,соки, яблоко, кефир, творог, каши и т. д. Наибольшее значение имеют яйца и сухое молоко, содержащие достаточное количество калорий и почти все незаменимые аминокислоты. Но при необходимости питания через зонд с их помощью не удается обеспечить энергетические и пластические потребности организма.

Методика. Естественные продукты или энпиты разводят водой (добавляя при необходимости увеличения калорийности сахар) до консистенции жидких сливок, перед введением смесь подогревают до 40 °С. Через нос в желудок вводят тонкие пластиковые зонды и убеждаются в том, что желудок пуст (при отсасывании шприцем объем остаточного содержимого не превышает 20 мл). При парезе желудок промывают до получения чистой воды. При кормлении фракционно вводят по 50—150 мл смеси. Зонд закрывают на 1 ч. В промежутках между кормлениями зонд должен быть открыт (декомпрессия желудка); его оставляют в желудке до 7 сут.

Показания: через зонд кормят больных в бессознательном состоянии; при отсутст­вии у них глотательного рефлекса, при анорексии.

Противопоказания: стриктуры верх­них отделов желудочно-кишечного тракта и выхода из желудка, нарушения моторно-эвакуаторной функции желудочно-кишечного тракта. В последнем случае противопока­зания относительные, так как кормление небольшими порциями (15—30 мл) может способствовать уменьшению или ликвидации пареза.

Если не удается полностью удовлетворить с помощью зондового питания потребности в энергии и белках, то его сочетают с парентеральным питанием.

Адекватность энтерального питания оцени­вают по клиническим признакам (тургор кожи), изменению массы тела (регулярное взвешивание), определяя толерантность к глюкозе (ее уровень не должен превышать 200 мг %) и баланс азота (разница между его поступлением и выведением).

Пункция плевральной полости

Показа­ния к срочной пункции: травматический гемоторакс и пневмоторакс, послеоперацион­ные гемо – и гидроторакс, спонтанный пневмо­торакс. Абсолютное показание к срочной пункции — напряженный пневмоторакс.

Инструментарий и принадлеж­ности те же, что и для пункции пери­карда. Дополнительно в этот набор необ­ходимо включить трехходовой кран или закрепить на павильоне пункционной иглы резиновую трубку, пережимаемую хирурги­ческим зажимом, силиконовый или пластико­вый катетер диаметром 3 мм, троакар.

Техника. Если позволяет состояние боль­ного, то его усаживают с поднятой рукой. Возможно положение больного лежа на спине или на боку, противоположном пункции; рука запрокинута за голову. Пункцию для аспирации жидкости производят в 8 — 9-м межреберьях сзади по лопаточной линии. Воз­можна пункция по среднемышечной линии в 7 —8-м межреберьях. После обработки об­ласти пункции и обкладывания стерильным бельем производят местную анестезию 0,5 — 1 % раствором новокаина. Иглу с широким просветом, надетую на шприц, вводят в из­бранной точке ближе к верхнему краю ниже лежащего ребра. Проникновение в плевраль­ную полость сопровождается ощущением «проваливания». Основная опасность пункции — проникновение иглы в брюшную полость с повреждением брюшных органов. Такие осложнения бывают главным образом при слишком низком введении иглы. Сле­дует помнить, что положение уровня жидкости зависит от позы больного, и ее перемена часто препятствует эффективной аспирации. При спонтанном или напряженном пневмо­тораксе в экстренной ситуации для пункции наиболее приемлемо второе межреберье по парастернальной или среднеключичной ли­нии. Здесь же через иглу с широким про­светом или канюлю троакара можно ввести катетер для постоянного отсасывания воздуха. Катетер можно также провести через 4—5-е межреберья по средней подмышечной линии. Осложнения: кровотечение из области пункции; травма внутренних органов (легкого, цечени, селезенки, почки, кишечника).

Декомпрессия, дренирование и промывание желудка и кишечника

Показания к интубации желудка: де­компрессия и удаление желудочного содержи­мого перед анестезией в экстренных случаях у неподготовленного больного для предуп­реждения регургитации; декомпрессия в послеоперационном периоде в качестве профи­лактики и лечения пареза желудка и кишеч­ника (динамической непроходимости); де­компрессия в процессе реанимации для про­филактики аспирации желудочного содержи­мого; как экстренная лечебная мера при остром расширении желудка; декомпрессия и энтеральное питание у больных в бессознательном состоянии; как элемент комплекс­ного лечения отравлений; кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода (при­меняют специальные трубки с надувными манжетами для тампонады).

Техника. Для однократной кратковре­менной интубации желудка (в качестве пред­операционной подготовки, при отравлениях и лечении острого расширения желудка) чаще всего используют толстый желудочный зонд, который вводят через рот. Это позво­ляет быстро освободить и промыть желудок. Для длительной интубации используют тон­кий желудочный или дуоденальный зонд, который вводят через нос. Во избежание пролежней через 1—2 сут необходимо извле­кать зонд и вводить его вновь через другую ноздрю. Введение зонда контактному боль­ному облегчается его сотрудничеством в про­цессе манипуляции (больной делает глота­тельные движения). Интубация желудка у больного в бессознательном состоянии иногда требует применения прямой ларингоскопии, чтобы избежать сворачивания зонда в полости ротоглотки   и   направить   его   в   пищевод. Перед введением зонд следует смазать гли­церином или вазелиновым маслом. Положе­ние кончика зонда и его проникновение в желудок можно проверить, введя через него шприцем немного воздуха и прослушивая желудок. В экстренных случаях (реанимация, лечение отравлений) легче вначале ввести толстый желудочный зонд, который при необ­ходимости затем меняют на тонкий зонд, вводимый через нос.

Интубацию желудка и кишечника тонким зондом иногда производят во время операции по просьбе и под наблюдением хирурга. Зонд в этих случаях можно провести за анастомоз и использовать для энтерального питания. Естественно, что в этих условиях зонд не меняют, чтобы не нарушить целостность анастомоза, а при случайном удалении зонда повторное введение возможно только с ведома хирурга. При длительном дренировании желудка, особенно при приме­нении постоянного отсасывания, рекомен­дуется каждые 2 ч промывать зонд 20 — 30 мл изотонического раствора натрия хлорида, что обеспечивает его проходимость. Необходимо также тщательно регистрировать количество желудочного отделяемого. Отсутствие или резкое уменьшение количества желудочного отделяемого и восстановление перистальтики служат показанием к удалению зонда.

Осложнения: травма слизистой обо­лочки носа и рта с возможностью крово­течения; некроз слизистой оболочки и под­лежащих тканей носа при длительном стоя­нии зонда; изъязвления слизистой оболочки полости рта, ротоглотки, пищевода, желуд­ка; редкие случаи перфорации пищевода и желудка, пораженных раковым процессом; высыхание слизистой оболочки рта и ее вос­паление при длительной интубации желудка через рот; паротит; евстахиит и воспаление среднего уха; легочные осложнения в связи С затруднением откашливания.

Интубацию кишечникадля лечения динами­ческой непроходимости при его парезе в последнее время предложено производить длинными (до 3 м) зондами с надувными манжетками, которые помогают продвиже­нию зонда по кишечнику (во время опера­ции под контролем зрения). Показания: декомпрессия кишечника у больных с непроходимостью кишечника; предоперационная декомпрессия для облегчения осмотра во время больших брюшнополостных операций; профилактика послеоперационного пареза ки­шечника; энтеральное питание у больных с послеоперационным желудочным свищом или неукротимой рвотой; как дополнитель­ный метод определения места кишечного свища или непроходимости.

Промывание кишечника, в част­ности сифонные клизмы у хирургических больных в послеоперационном перио­де, направлено на лечение динамической кишечной непроходимости. Техника обще­известна.

Методы туалета трахеи и бронхов

Туалет трахеи и бронхов — непременное условие поддержания свободной проходи­мости дыхательных путей у больного как в состоянии наркоза, так и в условиях реа­нимации и интенсивной терапии. Все методы туалета трахеи и бронхов можно подразде­лить на две группы: стимуляция естествен­ных способов очищения дыхательных путей (увлажнение дыхательных путей, стимуляция кашля, постуральный дренаж, массаж груд­ной клетки); принудительный искусственный туалет трахеи и бронхов (аспирация из ды­хательных путей).

Интубация трахеи

Интубация трахеи — один из основных ме­тодов временного искусственного обеспече­ния свободной проходимости дыхательных путей при анестезии и реанимации. Показана для проведения наркоза эндотрахеальным способом, а также при проведении

Методы увлажнения дыхательных путей и стимуляции кашля

Методы увлажнения дыхательных путей предполагают достаточную гидратацию боль­ного (введение жидкости внутрь или парен­теральным путем), а также ингаляционную терапию.

Методы стимуляции кашля включают инстилляцию изотонического раствора натрия хлорида или лекарственных веществ (муколитиков, антибиотиков) через иглу, введенную в трахею с помощью пункции ее передней стенки или при так называемой микротрахеостомии через чрескожный катетер, введенный в трахею или бронхи. Первый из этих методов — пункция              трахеи — чрезвычайно прост, но обладает серьезным недостатком — частая пункция травматична и ведет к воспалительным изменениям.

Искусственная вентиляция легких

Инструменты: набор тру­бок, ларингоскоп с набором клинков, Изогну­тые анестезиологические щипцы, распылитель для местных анестетиков, проводник. Инту­бацию трахеи необходимо производить под совершенной анестезией для предотвращения ларингоспазма, нарушений темпа и ритма сердечных сокращений, артериальной гипертензии.

Наиболее часто используют введение в наркоз внутривенным (у детей — ингаляцион­ным) способом. Из релаксантов чаще всего применяют препараты типа сукцинилхолина (дитилин), миорелаксин. Для профилактики вагусных рефлексов в премедикацию вклю­чают атропин.

После достижения III  стадии наркоза в течение 5 — 10 с в/в вводят дитилин из расчета 1,5 — 2 мг/кг. Через 10—15 с возни­кают подергивания мышц (фибрилляция) лица, шеи, конечностей, которые продолжа­ются 10 — 20 с. По окончании фибрилляций мускулатура полностью расслабляется. От момента введения дитилина до полного расслабления мускулатуры (начала ларинго­скопии) проводят ингаляцию кислородом ивспомогательную вентиляцию через маску наркозного аппарата.

Чтобы избежать мышечных фибрилляций, за 2 — 3 мин до введения дитилина вводят 5              мг тубарина.

У больных с полным желудком прихо­дится отказаться от вентиляции через маску, интубировать в положении Фовлера или на боку, не затягивая манипуляцию.

Чрескожная катетеризация трахеи или брон­хов

Чрескожная катетеризация трахеи или брон­хов в настоящее время заменила простую пункцию трахеи. Показания к чрескожной катетеризации: ослабление кашлевого рефлекса со скоплением мокроты в дыхатель­ных путях; ателектаз легкого; абсцесс лег­кого и др.

Инструменты и принадлежно­сти: стерильные перчатки, белье, перевязочный материал; пинцет, ножницы, скальпель, иглодержатель с хирургической иглой и шел­ком; полиэтиленовые катетеры различного диаметра (можно использовать предназначен­ные для катетеризации центральных вен); шприц с инъекционными иглами; 0,5 % раст­вор новокаина; иглы для пункции трахеи (внутренний диаметр 2,0 — 2,5 мм); гибкий мандрен (металлический или леска).

Техника. Больной лежит на спине с за­прокинутой головой (под плечи подкладывают валик). После обработки передней по­верхности шеи, обкладывания бельем и мест­ной анестезии производят пункцию передней стенки трахеи по средней линии между перстневидным и первым трахеальным хря­щами (либо между первым и вторым хря­щами). Проникновение иглы в трахею опре­деляется по характерному ощущению «прова­ливания» и появлению в шприце пузырьков воздуха при потягивании за поршень. В этот момент у больного нередко возникает приступ кашля. Иглу наклоняют, направляя ее кончик каудально. Через иглу в трахею вводят по­лиэтиленовый катетер на глубину 5 — 7 см. Иглу удаляют. Катетер фиксируют к коже шелковым швом. Накладывают асептическую повязку. Для удобства инсталляции лекарст­венных веществ в наружный конец катетера вставляют иглу, к которой затем присое­диняют шприц. Обычно сначала инстилляции производят через 20—40 мин, затем через 1—2 ч. Каждое введение лекарственных пре­паратов сопровождается кашлем, благодаря которому и выделяется увлажненная мокро­та. Во избежание гипоксии при проведении процедуры необходимо обеспечить ингаля­цию кислорода. Как только у больного вос­станавливается собственный живой кашлевой рефлекс, а количество мокроты уменьшается, катетер удаляют.

Осложнения чрескожной катетеризации трахеи и бронхов: кровотечение из области пункции; воспалительный инфильтрат или нагноение по ходу катетера; нисходящий трахеобронхит; подкожная эмфизема шеи; смещение катетера с опасностью его само­удаления или выпадения в трахею; ошибоч­ное введение катетера в перитрахеальную клетчатку или пищевод. Противопока­зания связаны с новообразованиями или воспалительными заболеваниями на передней поверхности шеи, препятствующими пункции трахеи; обусловлены характером операции или ее осложнений (операции на трахее, недостаточность культи бронха, острая дыха­тельная недостаточность).

Существенным недостатком чрескожной катетеризации является невозможность про­изводить отсасывание и туалет дыхательных путей. В связи с этим предложено (Р. Н. Ле­бедева) катетеризировать трахею, а затем и один из главных бронхов более толстым катетером (например, сердечным зондом) диаметром 3 — 3,5 мм. Техника катетеризации в этом случае включает продвижение через  иглу проводника, по которому затем вводят широкий катетер. Метод особенно рекомен­дован при лечении ателектазов, абсцессов легкого и в некоторых случаях может кон­курировать с бронхоскопией с точки зрения как простоты, так и эффективности.