Анестезиология, реанимация и интенсивная терапия

Гемодиализ(ГД) – активное очищение крови от эндо – и экзотоксинов при пропускании крови через устройство (диализатор)   с   полупроницаемой мембраной (целлофан, гидроцеллюлезная пленка 100) между кровью и диализирующей жидкостью. Поры мембраны пропускают из крови ионы электролитов и мелкие молекулы и не пропускают крупные молекулы и коллоиды. Ин­тенсивность диализа зависит от разности кон­центраций веществ по обе стороны мембра­ны, ее площади, количества диализирующей жидкости (диализата) и скорости ее про­хождения через диализатор, давления крови в диализаторе. Повышение давления крови в диализаторе, гиперосмолярность диализата (по отношению к крови) усиливают ток жидкости из крови в диализат, создают режим ультрафильтрации. Диализатор, ем­кость для диализирующей жидкости, уст­ройства, определяющие движение крови через диализатор и сохранение ее жидкого со­стояния, составляют аппарат для ГД — ис­кусственную почку.

Отделение (лаборатория) экс­тракорпорального ГД имеет соб­ственный штат сотрудников и обычно свя­зано со службой интенсивной терапии данного стационара. Оснащение и состояние функцио­нальных помещений должны обеспечивать проведение специфических вмешательств (ка­тетеризация, шунтирование), собственно ГД, инфузионной и медикаментозной терапии, ИВЛ, интенсивное наблюдение за состоя­нием больного.

Показания к ГД: острая почечная недостаточность (ОПН) различного проис­хождения; эндогенная интоксикация, при ко­торой основная масса токсинов содержится в крови или во внеклеточной жидкости; сепсис и септические состояния; тяжелые отравления без ОПН; хроническая почечная недостаточность с относительно длительным сохранением гомеостаза между сеансами ГД, а также период после пересадки почки до функционального включения трансплантата.

При ОПН показания к ГД возникают в случаях тяжелого состояния больного, проявляющегося раздражительностью, затемненностью сознания, сонливостью, ади­намией, мышечными подергиваниями и су­дорогами в сочетании с признаками задержки жидкости (стойкая олигурия, периферические отеки, нарастание массы тела) и рентгенологической картиной отека легкого. Среди по­казателей внутренней среды при установле­нии показаний к ГД важное значение при­дают повышению калия плазмы выше 6,5 — 7 ммоль/л, азотемии с концентрацией моче­вины выше 250 мг % (40 — 42 ммоль/л) и креатинина выше 8 — 10 мг% (700— 880 мкмоль/л), снижению стандартного бикарбоната ниже 12 ммоль/л, особенно при нарастании азотемии более чем 8 — 12 ммоль/ (л – сут). ГД показан и при меньшей выражен­ности азотемии (25 — 30 ммоль/л) в случаях выраженной гиперкалиемии, проявляющейся нарушениями на ЭКГ, и тяжелой гипергидра­тации (отеки, рентгенологическая картина «влажного» легкого).

ГД можно использовать у больных с эндо­генной интоксикацией и в тех случаях, когда анурия не выражена, но тяжелое состояние  больных определяется интоксикацией в основ­ном низкомолекулярными продуктами кле­точной деструкции, вызывающими тяжелый ацидоз (реже алкалоз), гиперфосфатемию: обширные термические ожоги, в том числе электротравма, химические ожоги пищевода и желудка, острый гемолиз, панкреонекроз, печеночная недостаточность. Применяют ГД у больных с хирургическим сепсисом (преи­мущественно стафилококковым) и септическими состояниями другой природы, особенно в случаях значительной гипергидратации, затрудняющей инфузионную терапию. Введе­ние в/в непосредственно перед ГД альбумина, максимальных доз антибиотиков и проведе­ние ГД в режиме ультрафильтрации позволяет снизить токсическую гипергидратацию и ку­пировать инфекционный процесс.

ГД используют в интенсивной терапии некоторых экзотоксикозов (отравление мети­ловым спиртом, этиленгликолем, дихлор­этаном, солями тяжелых металлов и мышь­яком, барбитуратами и т. д.). При этих острых отравлениях ГД должен быть ранним, до развития тяжелых пораже­ний жизненно важных органов. При отрав­лении барбитуратами о пользе ГД свидетель­ствует положительная неврологическая дина­мика, отражающая заметное снижение кон­центрации препарата в крови. При отрав­лениях солями тяжелых металлов и мышья­ком ранний ГД улучшает общее состояние,  ведет к быстрому исчезновению симптомов интоксикации, предотвращает осложнения со стороны почек и печени. Особенностью ле­чения таких больных является введение в/в больших доз 5 % раствора унитиола (до 200 мл) непосредственно перед ГД и в его ходе. При отравлении дихлорэтаном ГД целесообразен только в первые 6 ч, когда значительная часть токсина циркулирует в крови. В этих случаях обязательна поддер­живающая инфузионная терапия под контро­лем ЦВД. Возможно быстрее надо прово­дить ГД и при отравлении метиловым спир­том и этиленгликолем, ибо продукты их рас­пада значительно токсичнее исходного ве­щества. Диагностика отравления этими ядами, принимаемыми внутрь как суррогаты алкоголя и симулирующими картину алко­гольной интоксикации, трудна, что оправды­вает проведение ГД уже при подозрении на подобное отравление. ГД можно использо­вать в первые 4 — 6 ч при отравлениях фосфорорганическими инсектицидами.

При хронической почечной недостаточно­сти к ГД прибегают при нарастании клини­ческих и лабораторных признаков азотемии (концентрация креатинина более 15 мг% — 1300 мкмоль/л), особенно в сочетании со злокачественной гипертонией, полинейропатией, но без декомпенсации сердечной дея­тельности. Настоятельно рекомендуется ГД  в случаях прогрессирования гипергидратации на фоне гиперкалиемии (выше 7 ммоль/л), гипонатриемии (ниже 120 ммоль/л), гипохлоремии (ниже 80 ммоль/л) и падения кон­центрации бикарбоната до 15 ммоль/л плаз­мы. В подобной ситуации используют режим ультрафильтрации, повышая давление крови в диализаторе до 170 — 200 мм рт. ст. и уве­личивая осмолярность диализата добавле­нием в него глюкозы, маннитола.

ГД противопоказан при тяжелой острой дыхательной недостаточности и значи­тельном некупируемом падении сердечного выброса (недостаточность миокарда со сни­жением АД до 80 — 90 мм рт. ст.), гиповолемии, продолжающемся кровотечении, сеп­тическом шоке, глубокой гепатаргии. В ис­ключительных случаях ГД у таких больных возможен только в условиях ИВЛ и вспомо­гательного кровообращения.

Искусственную почку подключают к больному двумя основными способами: веновенозным и артериовенозным. В первом варианте кровь насосом забирают из ма­гистральной вены и после очищения в диализаторе возвращают в вену. Обычно при­меняют пункционное (реже секционное) вве­дение двух катетеров на различную глубину через бедренную вену или введение двухпросветного катетера с различным уровнем расположения концевых отверстий — через короткий катетер кровь насосом забирается в аппарат, а через длинный возвращается больному. Пункционная техника присоедине­ния искусственной почки позволяет прове­дение повторных сеансов ГД без значитель­ного повреждения вен. Артериовенозное под­ключение больного к аппарату достигается с помощью разъемного шунта между пери­ферической артерией и подкожной веной или внутривенного артериовенозного анастомоза (чаще на предплечье), который канюлируют перед каждым сеансом ГД. Этот способ обычно применяют при хронической почеч­ной недостаточности, однако он используется и в неотложных ситуациях при выраженной недостаточности кровообращения (отравле­ние дихлорэтаном, токсическая фаза перито­нита). Выбор аппарата определяется показа­ниями к ГД. У больных с ОПН предпочти­тельнее модели с насосами для забора крови в диализатор (АИП-60, АИП-140). Для мно­гократных сеансов ГД лучше использовать аппараты с незначительным внутренним сопротивлением диализатора, малым дина­мическим объемом («Диахрон-80», «Диа-центр-1»), позволяющие проводить ГД без предварительного заполнения диализатора донорской кровью.

Эффективность ГД прежде всего от­ражают клинические признаки улучшения состояния больного, снижение азотемии, дру­гих симптомов эндогенной интоксикации и расстройств водно-электролитного гомеостаза, регресс инфекционных осложнений. В случаях острых отравлений эффективность ГД можно объективно оценить по степени и скорости снижения концентрации яда в крови, а также по его клиренсу по формуле

где С — клиренс яда в мл/мин; Kdи Кь — концентрации яда в диализате и крови в од­них и тех же единицах; V— объем диали­зата в мл; t— время диализа в минутах. При использовании отечественных аппаратов кли­ренс нембутала составляет 15 мл/мин, веро­нала — 35 мл/мин, дихлорэтана — 40 мл/мин, метилового спирта — 150 мл/мин.

Осложнения ГД бывают технические и функциональные. К техническим относят неправильный монтаж аппарата, поврежде­ние диализирующей мембраны с прорывом крови в диализатор, тромбирование магистра­лей аппарата и диализатора. К функциональ­ным относятся падение ОЦК, изменения водно-электролитного баланса и коагуляционных свойств крови, гипотония, гипертер­мия, геморрагический диатез. Изредка возни­кает отек легких как следствие сердечной недостаточности или использования несоот­ветствующего диализата.

Перитонеальный диализ (ПД) — метод активного интракорпорального очищения крови и внутренней среды организ­ма, когда диализирующей мембраной явля­ется брюшина с ее огромной (1,7 — 2 м2) по­верхностью. Детоксицирующий эффект ПД зависит от характера интоксикации, техниче­ского решения ПД, состава диализата, длительности ПД. При ранениях и некоторых за­болеваниях органов живота, перитоните ос­новной задачей ПД является удаление сгуст­ков крови и фибрина, инфекционного начала и продуктов клеточной деструкции, поэтому это лечебное мероприятие по сути дела ста­новится промыванием брюшины — перитонеальной перфузией.

Показанияк ПД: ОПН, особенно когда специализированное отделение ГД далеко от места лечения больного, или больной нетранс­портабелен, или ГД противопоказан; хрони­ческая почечная недостаточность в дистро­фической фазе болезни, особенно осложненная тяжелой сердечной недостаточностью, анасаркой, уремией с концентрацией мочевины более 400 мг % (66 ммоль/л), дизэлектремией и ацидозом. ПД заменяет ГД в слу­чаях хронической почечной недостаточности при тяжелом геморрагическом диатезе, в том числе и в ранние сроки после наложения артериовенозного шунта; при септическом состоянии, обусловленном генерализацией инфекционного процесса, и инфекционных осложнениях в области артериовенозного шунта; острые отравления веществами, быстро связывающимися с белками и липидами организма; барбитураты короткого дей­ствия (нембутал), ноксирон, транквилизато­ры,  хлорированные углеводороды (дихлорэтан, четыреххлористый углерод); острый перитонит в токсической, реже терминальной стадии, деструктивные формы острого пан­креатита. Различают три основных вида ПД: проточный (непрерывный), фракционный (прерывистый) и рециркуляционный.

Для проточного ПД в брюшную полость пункционно или посредством лапаротомии вводят несколько (два или более) катетеров-дренажей. После герметизации брюшной полости и первичного заполнения ее диализатом непрерывно вливают эту жид­кость со скоростью до 50—100 мл/мин через один — два дренажа, установленные обычно в верхнем этаже брюшной полости. Избыток диализата выходит через другие дренажи, установленные внизу живота (в малом тазу). Иногда используют активную аспирацию. Детоксикационное действие ПД определяется скоростью перитонеальной перфузии, которая в ряде случаев может достигать 2 — 3 л/ч. К недостаткам проточного ПД относятся необходимость нескольких проколов или раз­резов брюшной стенки или даже кольпотомии (у женщин), образование каналов пря­мого сообщения между дренажами притока и оттока, что резко уменьшает контакт диа­лизата с брюшиной; трудность создания нуж­ной концентрации антибиотиков и веществ, корригирующих внутреннюю среду; значи­тельные потери плазменного белка; нередкая задержка жидкости в организме, что застав­ляет прекращать ПД до достижения эффекта.

При фракционном ПД детоксикация достигается периодическим вливанием и уда­лением диализата через один катетер с мно­жеством маленьких боковых отверстий. Диа­лизат вводят через такой катетер, помещен­ный точно в малый таз. Введение диализата должно быть достаточно быстрым (2 л за 10 мин), его оптимальная экспозиция в брюшной полости занимает 30 мин, эвакуация — не более 20 — 30 мин. Увеличение экспозиции не повышает эффективности ПД. Понижение осмотической концентрации диализата опас­но из-за возможности всасывания воды через брюшину и нарушений гомеостаза. Только в тех случаях, когда увеличение экспозиции преследует либо усиление антибактериального действия (перитонит), либо коррекцию внутренней среды компонентами диализата, экспозицию можно удлинить до 60 мин. Обычно проводят от 4 до 10 сеансов диа­лиза в сутки с ночным перерывом. Достоин­ства фракционного ПД: меньше травма при дренировании брюшной полости, реже воз­никает дисбаланс между притоком и отто­ком диализата; организм теряет меньше белка, лучше поддерживается оптимальная концентрация антибактериальных средств при перитоните. Недостатки: значительные коле­бания внутрибрюшного давления, повышен­ная опасность инфицирования брюшной по­лости в связи с частой сменой емкостей с диализатом. Аппарат ДИАП-60 позволяет оптимизировать ПД: поддерживать заданную  температуру диализата, сохранять или перестраивать программу ПД в зависимости от  состояния больного при минимальной опас­ности инфицирования брюшной полости.

При рециркуляционном ПД диа­лизат не меняют, а очищают от продуктов метаболизма и токсинов в аппарате искусст­венная почка. Достоинства рециркуляционно­го ПД: наименьшая опасность бактериаль­ного загрязнения, самая малая потеря бел­ка (5 — 10 г за 10 ч ПД), высокая эффек­тивность, минимальное количество диализата (4—6 л) и возможность восстановления кон­центрации ионов в  растворе, если ПД ис­пользуют для коррекции электролитных сдви­гов. Однако потребность в аппарате искусственная почка и опытном персонале, невозможность применения при воспалитель­ных процессах в брюшной полости ограни­чивают применение рециркуляционного спо­соба ПД.

При выборе диализата исходят из показаний и основной задачи ПД, длитель­ности и повторяемости ПД. В наиболее простых случаях допустимо использование полиионных растворов, близких по составу к ионному составу плазмы (лактосол, рингер-бикарбонат, жидкость И. Р. Петрова). При более широких задачах ПД используют специальные растворы, которые должны отве­чать следующим требованиям: не вызывать раздражения брюшины; электролитный состав и концентрация должны определять на­правленную коррекцию электролитных рас­стройств; осмолярность раствора должна быть близкой к осмолярности крови: увели­чение осмолярности выше 450 мосм/л вызывает боли в животе и, наоборот, низкая осмолярность может привести к гидремии, гипергидратации с отеком легких и мозга.

Оптимальным базовым раствором является раствор № 2 М. Н. Лизанца, который можно применять в большинстве случаев. Добавле­ние хлорида калия по 0,35 г/л диализата предупреждает увеличение дефицита этого иона при гипокалиемии, тогда как добавле­ние 25 — 30 г глюкозы (60 мл 40 % раствора) или маннитола (сорбитола) повышает осмо-лярность диализата до 420 мосм/л и спо­собствует уменьшению гипергидратации в ре­зультате создаваемой таким раствором ультрафильтрации. Направлением потока жидкости (5—10 мл/мин) в брюшную по­лость достигается наибольший клиренс диа-лизируемых веществ — «осмотическая ловуш­ка». Добавление к базовому раствору бикар­боната натрия с доведением рН до 7,5 — 8,2 оптимизирует выведение барбитуратов и небарбитуровых снотворных, создает «ион­ную ловушку». Другой вариант «ионной ловушки» создают, наоборот, подкислением диализата до рН 7,1—7,25, что улучшает выведение экзотоксинов, являющихся слабы­ми основаниями (аминазин). Клиренс ами­назина и барбитуратов повышает добавление в диализат альбумина (до 10 г/л),образую­щего с этими веществами крупномолекуляр­ные протеиновые комплексы («молекулярная ловушка»); добавление 20 — 50 мл 5 % раст­вора унитиола повышает клиренс сулемы, а жировой эмульсии (липидный диализ) — связывание жирорастворимых ядов.

Доза диализата зависит от объема брюш­ной полости и для взрослого больного обычно составляет 2 л. Возможные откло­нения от этой величины обусловлены кон­ституцией больного и колебаниями вмести­мости брюшной полости, что при фракцион­ном ПД заставляет ориентироваться на вели­чину внутрибрюшного давления, определяе­мого аппаратом Вальдмана, и субъективные ощущения больного. При большом содержа­нии белка в оттекающей жидкости добавле­ние гепарина в количестве 500 ЕД/л диа­лизата уменьшает образование фибрина и предупреждает закупорку Отверстий дрени­рующего катетера. Противовоспалительный эффект ПД обеспечивается добавлением анти­биотиков. Лизоцим (0,2 г/л диализата), ди-мексид (20 — 50 мл 50 % раствора) усиливают действие антибиотиков. Согревание раствора до температуры тела и добавление 2 % раст­вора новокаина (тримекаина) по 5 — 10 мл/л диализата уменьшают болевые ощущения при введении его первых порций. Задержка жидкости в организме более 2 л/сут и свя­занные с этим нарушения дыхания, кровооб­ращения и другие осложнения заставляют прекращать ПД.

Осложнения ПД: закупорка, перегибы или неправильное положение катетера; нару­шение герметичности канала вокруг катетера, что затрудняет заполнение брюшной полости; кровотечение как следствие геморрагического диатеза и изредка — прободения внутренних органов живота концом катетера; инфицирование брюшины, обусловленное длительным стоянием катетера или повреждением полого органа; иногда бактериальный перитонит наслаивается на «химический», вызванный раздражающим воздействием диализата на брюшину, в связи с этим необходимо ограничивать ПД 2 — 3 сут, соблюдать правила асептики при постановке катетера и смене флаконов с диализатом, профилактически добавлять антибиотики в диализат по край­ней мере 2 — 3 раза в сутки; расстройства газообмена из-за высокого стояния диаф­рагмы в результате искусственного асцита с возможным образованием ателектазов, плеврального экссудата, базальных пневмо­ний; острый отек легких сердечного проис­хождения на почве гипергидратации; невро­логические расстройства типа «синдрома на­рушенного равновесия», который характери­зуется возникновением отека мозга вследствие перетока воды из крови в ткань мозга в связи с замедлением диффузии мочевины через гематоэнцефалический барьер при быстром снижении ее концентрации во внеклеточной жидкости; нарушения обмена веществ: гипонатриемия с клиникой гиповолемии, гипернатриемия с острой сердечной недостаточно­стью, гипокалиемия, гипокальциемия, гипопротеинемия, гипергликемия и особенно гипогликемия при использовании «осмотиче­ских ловушек» с помощью маннитола или сорбитола. Интенсивное наблюдение за состоянием жизненно важных функций, динами­кой электролитного состава и КЩС, кон­центрацией и содержанием плазменного бел­ка, учет потерь с диализатом и соответствую­щая коррекция как с помощью инфузионной терапии, так и через диализат позволяют предупредить осложнения и обеспечивают успех перитонеального диализа.

Эффективность ПД оценивают по клинической симптоматике уменьшения ин­токсикации, нормализации жизненно важных функций и клиренсу токсического вещества по формуле:

где С — клиренс, мл/мин; Кd и Кb— кон­центрации токсического вещества в диализате и крови в одних и тех же единицах; V— объем диализата в мл; t — экспозиция диа­лизата в полости брюшины в минутах. Клиренс нембутала при использовании во время ПД «ионной» и «молекулярной лову­шек» может достигать 35 мл/мин, ноксирона — 45 мл/мин, аминазина 15 — 20 мл/мин, дихлорэтана — 10 — 55 мл/мин.

Абсолютных противоп.оказаний к ПД нет. К относительным следует отнести технические трудности при введении катетера для ПД (спаечный процесс в брюшной полости), нагноение передней брюшной стен­ки, негерметичность полости брюшины (там­понирование,  эвентрация),  индивидуальную непереносимость ПД в связи с тяжелой гипопротеинемией, гиповолемией, осложнен­ные формы ОПН, когда быстрое разреше­ние эндогенной интоксикации допустимо только с помощью ГД. ПД является эффек тивным методом детоксикации только тогда, когда его используют одновременно с дру­гими методами активной детоксикации (фор­сированный диурез, детоксикационная гемо-и лимфосорбция и др.).