Антибактериальная терапия

Методы антибатериальной терапии

Весьма условно все методы антибактериаль­ной терапии (AT) можно подразделить на две большие группы: направленные на возбуди­теля инфекции; воздействующие на иммунные реакции организма. К методам первой группы следует отнести применение антибиотиков, сульфаниламидов и антисептических средств, ко второй — использование специфических антибактериальных анатоксинов, сывороток, препаратов глобулина, кортикостероидов и др.

Показания к антибактериальной терапии

Основные показания к AT: локализо­ванные ограниченные процессы в ранней стадии диффузного воспаления; воспалитель­ные процессы в поздней стадии, требующие отграничения; предупреждение распространения инфекции и послеоперационных ослож­нений при оперативном вмешательстве в ин­фицированной зоне; создание условий для заживления раны первичным натяжением при опасности инфицирования.

При конкретизации показаний основное внимание следует уделить клинической и бактериологической диагностике. Только раз­вернутая клиническая картина воспаления и инфекции может служить обоснованным показанием к AT. Недостаточно аргументи­рованное расширение показаний к примене­нию антибиотиков и сульфаниламидов соз­дает устойчивые к этим препаратам штаммы, не давая терапевтического эффекта. Назначе­ние антибактериальных средств для «лечения» гипертермии, лейкоцитоза и т. д. недопус­тимо.

Особое место занимает так называемое профилактическое применение антибакте­риальных препаратов у хирургических боль­ных. Рутинное назначение AT после «чистых» операций бессмысленно и даже вредно. Показания к профилактическому назначению AT включают: 1) проникаю­щие ранения полых органов брюшной полос­ти; 2) загрязнение раны с обширным повреж­дением тканей; 3) операции на толстом кишечнике; 4) ожоги; 5) экстренные опера­ции у больных с предшествующими или  имеющимися заболеваниями инфекционного характера; 6) случайное инфицирование об­ласти операции; 7) операции у больных с пороками клапанов сердца для профилак­тики бактериального эндокардита; 8) проте­зирование сосудов и клапанов сердца; опера­ции с применением АИК; 9) операции у боль­ных со сниженными иммунобиологическими возможностями (нарушения питания, старче­ский возраст, гиповолемия, интоксикация, расстройства кровообращения); 10) состояние после реанимации; 11) длительное пребыва­ние в отделении интенсивной терапии, ИВЛ; длительная инфузионная терапия с канюляцией сосудов. Профилактическое назначе­ние AT с целью предупреждения инфекции дыхательных путей и послеоперационных пневмоний неоправдано и не рекомендуется.

Выбор антибиотика

Выбор    антибактериального препарата зависит от многих факторов, включающих свойства и фармакологический эффект, идентификацию и определение чувст­вительности возбудителя к антибактериаль­ному средству. При назначении следует учи­тывать особенности состояния больного, со­путствующие заболевания, анамнестические данные (прием препарата в прошлом, воз­никновение неблагоприятных реакций и др.). Основными возбудителями хирургической инфекции в 2/3 случаев являются грамотрицательные бактерии. Среди них первое место занимает кишечная палочка, затем группа Klebsiella — Enterobacter — Serratio, синегнойная палочка и протей. В остальных случаях этиологическим фактором являются грам-положительные кокки и прежде всего стафи лококк (особенно золотистый гемолитиче­ский). Грамположительные кокки преобла­дают у терапевтических больных при пнев­мониях (стафилококк, пневмококк, стрепто­кокк). У больных урологическими заболева­ниями также высок удельный вес грамотрицательной флоры. Нередко флора бывает сме­шанной. Все патогенные микроорганизмы в зависимости от частоты обнаружения антибиотикоустойчивых штаммов условно де­лятся на две группы: бактерии, для борьбы с которыми антибиотикограмма не обяза­тельна (стрептококки, менингококки, пневмо­кокки, бруцеллы, брюшнотифозная палочка и др.), при этом учитывают лишь видовую устойчивость этих микробов к химиопрепаратам; и возбудители с множеством антибиотикоустойчивых штаммов (стафилококк, кишечная палочка, синегнойная палочка, про­тей и др.), при которых необходима анти­биотикограмма. Точная идентификация воз­будителя требует много времени (однако она не должна задерживать AT, так как промед­ление с началом лечения может оказаться опасным). До точной идентификации возбудителя и определения его чувствительности к антибактериальным препаратам следует назначить средство широкого спектра дейст­вия или предположительно наиболее действен­ное в данной ситуации: при кокковой флоре — пенициллин, полусинтетические пенициллины (ампициллин, оксациллин, метациллин), линкомицин, сульфаниламиды, при грамотрицательном возбудителе — полусинтетические пенициллины, цефалоспорины, аминогликозиды. После установления бактериологиче­ского диагноза и определения чувствительно­сти возбудителя назначают определенный препарат, выбор которого обоснован объек­тивными данными. Особую трудность пред­ставляет лечение инфекции, вызванной сине-гнойной палочкой и протеем. Будучи устой­чивыми ко многим антибиотикам, эти воз­будители все же реагируют на большие дозы гентамицина, карбенициллина, полимиксина.

В некоторых случаях целесообразно при­бегнуть к комбинированной AT, показанной при: тяжелом течении заболевания, требующем немедленного начала лече­ния до бактериологической идентификации возбудителя; полимикробной этиологии забо­левания, что чаще встречается в хирурги­ческой практике; воздействии на малочувствительных к монотерапии возбудителей; сеп­сисе, септическом шоке.

Рациональная комбинация антибиотиков позволяет избежать токсических эффектов, поскольку выраженное антибактериальное действие наступает при меньших дозах от­дельных препаратов. Антагонизм существует между представителями разных групп ан­тибиотиков — тетрациклины, левомицетин, эритромицин, олеандомицин и пенициллины, ванкомицин, ристомицин, цефалоспорины. Одновременное назначение, например пени­циллина и тетрациклина, нецелесообразно.

Антибиотики можно сочетать с другими антибактериальными средствами: сульфани­ламидами, производными нитрофурана (фурагин), нафтиридина (неграм, невиграмон). Особенности контингента больных, получаю­щих интенсивную терапию, требуют отдавать предпочтение средствам, вводимым паренте­рально (10% раствор натриевых солей нор­сульфазола и этазола, 30 % раствор сульфацил-натрия, 0,1 % раствор фурагина). Если позволяет состояние больного, то препараты назначают внутрь (сульфадиметоксин, сульфамонометоксин, невиграмон). Сульфаниламиды, невиграмон особенно показаны при присоединении инфекции дыхательных путей. Фурагин бывает полезен при любых формах возбудителей, так как воздействует на грамположительную и грамотрицательную флору.

Наконец, при прочих равных условиях следует отдать предпочтение наименее ток­сичному в данной клинической ситуации препарату. Токсичность тетрациклинов, левомицетина, стрептомицина является одной из причин, заставляющих ограничить их исполь­зование. Среди аминогликозидов первое место по токсичности занимает мономицин, затем следует канамицин, наименее токсичен гентамицин.

Дозировка препаратов значи­тельно зависит от течения инфекции, харак­тера возбудителя, фармакологических свойств препаратов, их токсичности. Анестезиологу-реаниматологу часто приходится прибегать к большим и «сверхбольшим» дозам анти­бактериальных средств у больных с особо тяжелым течением инфекционного процесса. Это, естественно, не равнозначно призыву применять всегда максимальные дозы.

Однако при лечении таких состояний, как перитонит, сепсис, тяжелая пневмония, сред­ние суточные дозы пенициллина составляют 18000000 ЕД, полусинтетических пенициллинов и цефалоспоринов — 6 — 8 г, гентамици­на — 180 —240 мл. При особо тяжелом течении эти дозы увеличивают в 1 1/2 —2 раза, а бензилпенициллин может оказаться эффектив­ным в дозах, достигающих 90000000 — 120000000 ЕД/сут (в случаях тяжелого сеп­сиса).

Из-за токсичности сульфаниламиды целе­сообразно применять в умеренной дозировке и относительно короткими курсами. Обычные дозы вводимых парентерально норсульфазола и этазола составляют 10 мл 10% раствора 4 раза в сутки (4 г), а сульфацила — 3 — 5 мл 30 % раствора 2 раза в сутки. Фурагин при­меняют в дозе 300 — 500 мл 0,1 % раствора в виде капельной инфузии (1 раз в день). Сульфаниламиды    применяют    в    среднем дней, фурагин — 3 — 7 вливаний на куре. Дозы и продолжительность лечения сульфамонодиметоксином, бактримом, невиграмоном не отличаются от обычно применяе­мых в терапевтической и инфекционной кли­нике.

Эффективность AT зависит от пути введения антибактериального препарата. При инфекционном процессе средней тяжести и в профилактических целях введение в/м по­зволяет создать эффективную концентрацию в крови. Однако при тяжелом и крайне тяжелом течении заболевания, особенно при сепсисе, наиболее эффективно введение антибактериальных средств в/в, что создает высо­кие концентрации в крови. Избранную дозу, особенно первую «ударную» дозу, лучше вво­дить одномоментно, что обеспечивает эффек­тивную концентрацию препарата, препятст­вует его разрушению и инактивации в инфузионных средах. В последующем можно перейти на поддерживающее введение пре­парата в/м. Периодичность введе­ния антибактериальных средств сильно влия­ет на их эффективность; периодичность введения зависит от фармакологических свойств препарата.

Контроль эффективности антибактериальной терапии

Контроль эффективности AT — важный эле­мент ее успеха. Действие антибактериальных средств обычно оценивают через 48 — 72 ч при массивной внутривенной AT и через 96 ч при введении в/м. При этом учитывают общее состояние больного; лейкоцитарную форму­лу; результат бактериологического исследо­вания (кровь, моча, раневой экссудат, мокрота и др.). Было бы ошибкой полагаться на один какой-нибудь признак, например, снижение температуры, которое иногда может быть не столько свидетельством победы над инфекцией, сколько симптомом ослабления реактивности организма. В случаях тяжелой инфекции (например, грамотрицательного или стафилококкового сепсиса) нельзя ожидать быстрого эффекта.

Необходимость смены антибакте­риального препарата может быть обусловлена: данными о чувствительности флоры к определенным антибиотикам; отсут­ствием клинического эффекта в течение 4 дней или выявлением штаммов бактерий, устой­чивых к назначенному препарату.

Длительность AT определяется в пер­вую очередь ее эффективностью. Улучшение общего состояния, устранение интоксикации, нормализация температуры и лейкоцитарной формулы объективно указывают на возмож­ность прекращения AT. При тяжелом течении инфекционного процесса (например, при сеп­сисе) AT следует продолжать не менее 5 (а по мнению некоторых авторов, не ме­нее 10) дней после нормализации общего состояния и повторных отрицательных ре­зультатов посевов крови. AT гнойной инфек­ции у хирургических больных может занять 3—4 нед, а иногда и несколько месяцев. Отмена AT должна быть одномоментной. Постепенное снижение доз способно вызвать рецидив или «инфекцию низких доз».

Специфическая иммунотерапия

Специфическая иммунотерапия целесообраз­на при тяжелом течении инфекционного процесса. Воздействие на иммунные силы орга­низма   предусматривает   две   возможности. Одна из них — стимуляция иммунной реактив­ности и защитных механизмов. Примером может служить применение стафилококкового анатоксина. Однако этот метод требует значительного времени. Более существенна роль «заместительной» терапии по типу пассивной иммунизации — использование препаратов, содержащих готовые антитела. Среди них отметим гипериммунную антистафилококковую плазму, которую вводят в дозе 150 — 200 мл (по 5 мл/кг) ежедневно или через день. В зависимости от клинического течения курс составляет от 4 до 12 инфузий. Применяют также антистафилококковый гамма-глобулин. Его вводят в/м по 5 мл (в 1 мл до 40 АЕ) через день 5 — 6 раз в процессе лечения. При сепсисе используют и аутовакцину.

Неспецифическая иммунотерапия

Наряду со специфическими возможно применение неспецифических средств, направленных на стимуляцию иммунной реактивности орга­низма  производных пиримидина — метилурацила и пентоксила, которые активно воз­действуют на фагоцитоз — основной меха­низм клеточного иммунитета,

Осложнения AT: аллергические реак­ции; токсические проявления (невриты, почеч­ная недостаточность, поражения печени и др.); дисбактериоз, суперинфекция.

Организационные меры, без кото­рых невозможна успешная AT в отделении реанимации и интенсивной терапии, включа­ют: соответствующую архитектуру, плани­ровку, вентиляцию, освещение и правила ра­боты в палатах; обязательное переодевание в спецодежду всех лиц, посещающих отде­ление  изоляцию инфекционных больных; тщательно налаженную систему стерилизации и дезинфекции, в том числе аппаратуры; специальный уход за больными, которым проводится ИВЛ и санация трахеобронхиального дерева через трахеостомические или интубационные трубки при ИВЛ и спонтан­ном дыхании; соблюдение асептики при дли­тельной инфузионной терапии со сменой систем и катетеров; регулярный бактериоло­гический контроль. Большое значение имеет организация работы в операционной, что входит в компетенцию хирургов.

Анестезиолог-реаниматолог обязан сле­дить за стерилизацией и дезинфекцией наркозно-дыхательной аппаратуры, интубацион-ных трубок, ларинго – и бронхоскопов, кате­теров для туалета трахеи и других инстру­ментов и приспособлений, принимать меры, предупреждающие инфицирование в процессе инфузионной и парентеральной терапии.