Весьма условно все методы антибактериальной терапии (AT) можно подразделить на две большие группы: направленные на возбудителя инфекции; воздействующие на иммунные реакции организма. К методам первой группы следует отнести применение антибиотиков, сульфаниламидов и антисептических средств, ко второй — использование специфических антибактериальных анатоксинов, сывороток, препаратов глобулина, кортикостероидов и др.
Основные показания к AT: локализованные ограниченные процессы в ранней стадии диффузного воспаления; воспалительные процессы в поздней стадии, требующие отграничения; предупреждение распространения инфекции и послеоперационных осложнений при оперативном вмешательстве в инфицированной зоне; создание условий для заживления раны первичным натяжением при опасности инфицирования.
При конкретизации показаний основное внимание следует уделить клинической и бактериологической диагностике. Только развернутая клиническая картина воспаления и инфекции может служить обоснованным показанием к AT. Недостаточно аргументированное расширение показаний к применению антибиотиков и сульфаниламидов создает устойчивые к этим препаратам штаммы, не давая терапевтического эффекта. Назначение антибактериальных средств для «лечения» гипертермии, лейкоцитоза и т. д. недопустимо.
Особое место занимает так называемое профилактическое применение антибактериальных препаратов у хирургических больных. Рутинное назначение AT после «чистых» операций бессмысленно и даже вредно. Показания к профилактическому назначению AT включают: 1) проникающие ранения полых органов брюшной полости; 2) загрязнение раны с обширным повреждением тканей; 3) операции на толстом кишечнике; 4) ожоги; 5) экстренные операции у больных с предшествующими или имеющимися заболеваниями инфекционного характера; 6) случайное инфицирование области операции; 7) операции у больных с пороками клапанов сердца для профилактики бактериального эндокардита; 
протезирование сосудов и клапанов сердца; операции с применением АИК; 9) операции у больных со сниженными иммунобиологическими возможностями (нарушения питания, старческий возраст, гиповолемия, интоксикация, расстройства кровообращения); 10) состояние после реанимации; 11) длительное пребывание в отделении интенсивной терапии, ИВЛ; длительная инфузионная терапия с канюляцией сосудов. Профилактическое назначение AT с целью предупреждения инфекции дыхательных путей и послеоперационных пневмоний неоправдано и не рекомендуется.
Выбор антибактериального препарата зависит от многих факторов, включающих свойства и фармакологический эффект, идентификацию и определение чувствительности возбудителя к антибактериальному средству. При назначении следует учитывать особенности состояния больного, сопутствующие заболевания, анамнестические данные (прием препарата в прошлом, возникновение неблагоприятных реакций и др.). Основными возбудителями хирургической инфекции в 2/3 случаев являются грамотрицательные бактерии. Среди них первое место занимает кишечная палочка, затем группа Klebsiella — Enterobacter — Serratio, синегнойная палочка и протей. В остальных случаях этиологическим фактором являются грам-положительные кокки и прежде всего стафи лококк (особенно золотистый гемолитический). Грамположительные кокки преобладают у терапевтических больных при пневмониях (стафилококк, пневмококк, стрептококк). У больных урологическими заболеваниями также высок удельный вес грамотрицательной флоры. Нередко флора бывает смешанной. Все патогенные микроорганизмы в зависимости от частоты обнаружения антибиотикоустойчивых штаммов условно делятся на две группы: бактерии, для борьбы с которыми антибиотикограмма не обязательна (стрептококки, менингококки, пневмококки, бруцеллы, брюшнотифозная палочка и др.), при этом учитывают лишь видовую устойчивость этих микробов к химиопрепаратам; и возбудители с множеством антибиотикоустойчивых штаммов (стафилококк, кишечная палочка, синегнойная палочка, протей и др.), при которых необходима антибиотикограмма. Точная идентификация возбудителя требует много времени (однако она не должна задерживать AT, так как промедление с началом лечения может оказаться опасным). До точной идентификации возбудителя и определения его чувствительности к антибактериальным препаратам следует назначить средство широкого спектра действия или предположительно наиболее действенное в данной ситуации: при кокковой флоре — пенициллин, полусинтетические пенициллины (ампициллин, оксациллин, метациллин), линкомицин, сульфаниламиды, при грамотрицательном возбудителе — полусинтетические пенициллины, цефалоспорины, аминогликозиды. После установления бактериологического диагноза и определения чувствительности возбудителя назначают определенный препарат, выбор которого обоснован объективными данными. Особую трудность представляет лечение инфекции, вызванной сине-гнойной палочкой и протеем. Будучи устойчивыми ко многим антибиотикам, эти возбудители все же реагируют на большие дозы гентамицина, карбенициллина, полимиксина.
В некоторых случаях целесообразно прибегнуть к комбинированной AT, показанной при: тяжелом течении заболевания, требующем немедленного начала лечения до бактериологической идентификации возбудителя; полимикробной этиологии заболевания, что чаще встречается в хирургической практике; воздействии на малочувствительных к монотерапии возбудителей; сепсисе, септическом шоке.
Рациональная комбинация антибиотиков позволяет избежать токсических эффектов, поскольку выраженное антибактериальное действие наступает при меньших дозах отдельных препаратов. Антагонизм существует между представителями разных групп антибиотиков — тетрациклины, левомицетин, эритромицин, олеандомицин и пенициллины, ванкомицин, ристомицин, цефалоспорины. Одновременное назначение, например пенициллина и тетрациклина, нецелесообразно.
Антибиотики можно сочетать с другими антибактериальными средствами: сульфаниламидами, производными нитрофурана (фурагин), нафтиридина (неграм, невиграмон). Особенности контингента больных, получающих интенсивную терапию, требуют отдавать предпочтение средствам, вводимым парентерально (10% раствор натриевых солей норсульфазола и этазола, 30 % раствор сульфацил-натрия, 0,1 % раствор фурагина). Если позволяет состояние больного, то препараты назначают внутрь (сульфадиметоксин, сульфамонометоксин, невиграмон). Сульфаниламиды, невиграмон особенно показаны при присоединении инфекции дыхательных путей. Фурагин бывает полезен при любых формах возбудителей, так как воздействует на грамположительную и грамотрицательную флору.
Наконец, при прочих равных условиях следует отдать предпочтение наименее токсичному в данной клинической ситуации препарату. Токсичность тетрациклинов, левомицетина, стрептомицина является одной из причин, заставляющих ограничить их использование. Среди аминогликозидов первое место по токсичности занимает мономицин, затем следует канамицин, наименее токсичен гентамицин.
Дозировка препаратов значительно зависит от течения инфекции, характера возбудителя, фармакологических свойств препаратов, их токсичности. Анестезиологу-реаниматологу часто приходится прибегать к большим и «сверхбольшим» дозам антибактериальных средств у больных с особо тяжелым течением инфекционного процесса. Это, естественно, не равнозначно призыву применять всегда максимальные дозы.
Однако при лечении таких состояний, как перитонит, сепсис, тяжелая пневмония, средние суточные дозы пенициллина составляют 18000000 ЕД, полусинтетических пенициллинов и цефалоспоринов — 6 — 8 г, гентамицина — 180 —240 мл. При особо тяжелом течении эти дозы увеличивают в 1 1/2 —2 раза, а бензилпенициллин может оказаться эффективным в дозах, достигающих 90000000 — 120000000 ЕД/сут (в случаях тяжелого сепсиса).
Из-за токсичности сульфаниламиды целесообразно применять в умеренной дозировке и относительно короткими курсами. Обычные дозы вводимых парентерально норсульфазола и этазола составляют 10 мл 10% раствора 4 раза в сутки (4 г), а сульфацила — 3 — 5 мл 30 % раствора 2 раза в сутки. Фурагин применяют в дозе 300 — 500 мл 0,1 % раствора в виде капельной инфузии (1 раз в день). Сульфаниламиды применяют в среднем дней, фурагин — 3 — 7 вливаний на куре. Дозы и продолжительность лечения сульфамонодиметоксином, бактримом, невиграмоном не отличаются от обычно применяемых в терапевтической и инфекционной клинике.
Эффективность AT зависит от пути введения антибактериального препарата. При инфекционном процессе средней тяжести и в профилактических целях введение в/м позволяет создать эффективную концентрацию в крови. Однако при тяжелом и крайне тяжелом течении заболевания, особенно при сепсисе, наиболее эффективно введение антибактериальных средств в/в, что создает высокие концентрации в крови. Избранную дозу, особенно первую «ударную» дозу, лучше вводить одномоментно, что обеспечивает эффективную концентрацию препарата, препятствует его разрушению и инактивации в инфузионных средах. В последующем можно перейти на поддерживающее введение препарата в/м. Периодичность введения антибактериальных средств сильно влияет на их эффективность; периодичность введения зависит от фармакологических свойств препарата.
Контроль эффективности AT — важный элемент ее успеха. Действие антибактериальных средств обычно оценивают через 48 — 72 ч при массивной внутривенной AT и через 96 ч при введении в/м. При этом учитывают общее состояние больного; лейкоцитарную формулу; результат бактериологического исследования (кровь, моча, раневой экссудат, мокрота и др.). Было бы ошибкой полагаться на один какой-нибудь признак, например, снижение температуры, которое иногда может быть не столько свидетельством победы над инфекцией, сколько симптомом ослабления реактивности организма. В случаях тяжелой инфекции (например, грамотрицательного или стафилококкового сепсиса) нельзя ожидать быстрого эффекта.
Необходимость смены антибактериального препарата может быть обусловлена: данными о чувствительности флоры к определенным антибиотикам; отсутствием клинического эффекта в течение 4 дней или выявлением штаммов бактерий, устойчивых к назначенному препарату.
Длительность AT определяется в первую очередь ее эффективностью. Улучшение общего состояния, устранение интоксикации, нормализация температуры и лейкоцитарной формулы объективно указывают на возможность прекращения AT. При тяжелом течении инфекционного процесса (например, при сепсисе) AT следует продолжать не менее 5 (а по мнению некоторых авторов, не менее 10) дней после нормализации общего состояния и повторных отрицательных результатов посевов крови. AT гнойной инфекции у хирургических больных может занять 3—4 нед, а иногда и несколько месяцев. Отмена AT должна быть одномоментной. Постепенное снижение доз способно вызвать рецидив или «инфекцию низких доз».
Специфическая иммунотерапия целесообразна при тяжелом течении инфекционного процесса. Воздействие на иммунные силы организма предусматривает две возможности. Одна из них — стимуляция иммунной реактивности и защитных механизмов. Примером может служить применение стафилококкового анатоксина. Однако этот метод требует значительного времени. Более существенна роль «заместительной» терапии по типу пассивной иммунизации — использование препаратов, содержащих готовые антитела. Среди них отметим гипериммунную антистафилококковую плазму, которую вводят в дозе 150 — 200 мл (по 5 мл/кг) ежедневно или через день. В зависимости от клинического течения курс составляет от 4 до 12 инфузий. Применяют также антистафилококковый гамма-глобулин. Его вводят в/м по 5 мл (в 1 мл до 40 АЕ) через день 5 — 6 раз в процессе лечения. При сепсисе используют и аутовакцину.
Наряду со специфическими возможно применение неспецифических средств, направленных на стимуляцию иммунной реактивности организма производных пиримидина — метилурацила и пентоксила, которые активно воздействуют на фагоцитоз — основной механизм клеточного иммунитета,
Осложнения AT: аллергические реакции; токсические проявления (невриты, почечная недостаточность, поражения печени и др.); дисбактериоз, суперинфекция.
Организационные меры, без которых невозможна успешная AT в отделении реанимации и интенсивной терапии, включают: соответствующую архитектуру, планировку, вентиляцию, освещение и правила работы в палатах; обязательное переодевание в спецодежду всех лиц, посещающих отделение изоляцию инфекционных больных; тщательно налаженную систему стерилизации и дезинфекции, в том числе аппаратуры; специальный уход за больными, которым проводится ИВЛ и санация трахеобронхиального дерева через трахеостомические или интубационные трубки при ИВЛ и спонтанном дыхании; соблюдение асептики при длительной инфузионной терапии со сменой систем и катетеров; регулярный бактериологический контроль. Большое значение имеет организация работы в операционной, что входит в компетенцию хирургов.
Анестезиолог-реаниматолог обязан следить за стерилизацией и дезинфекцией наркозно-дыхательной аппаратуры, интубацион-ных трубок, ларинго – и бронхоскопов, катетеров для туалета трахеи и других инструментов и приспособлений, принимать меры, предупреждающие инфицирование в процессе инфузионной и парентеральной терапии.