Анестезиология, реанимация и интенсивная терапия

Ингаляционная терапия (от лат. inhalare — вдыхать) — метод, основанный на введении в организм лечебных средств через систему дыхания. Кислородная терапия широко приме­няется в комплексе лечебных мер при гипоксических состояниях различного проис­хождения (гипоксическая, циркуляторная, гемическая, гистотоксическая гипоксия). Наиболее эффективна при артериальной гипоксемии в результате гиповентиляции, нерав­номерности вентиляционно-перфузионных от­ношений и шунтирования крови справа нале­во. Как дополнительное средство применяет­ся при циркуляторной гипоксии, при гемической гипоксии одновременно с трансфузией эритроцитной массы или крови. У больных с резко нарушенной вентиляцией легких при­меняется в сочетании с ИВЛ.

Применение кислорода способствует повы­шению его концентрации в гиповентилируемых альвеолах, увеличению Ра02 и повы­шению кислородной емкости крови
конт­ролируется по клиническим симптомам (уменьшение одышки, цианоза, нормализация гемодинамики) и показателям газового со­става крови и КЩС. Важно учитывать, что в процессе оксигенотерапии увеличение артериального Р02 и насыщение артериальной крови   кислородом   может   сопровождаться временным  небольшим  увеличением  РС02 (на 2—4 мм рт. ст)  из-за  уменьшения  бу­ферной   емкости   оксигемоглобина.   Кроме того,   снижение   стимуляции   дыхательного центра вследствие уменьшения гипоксии мо­жет привести к более выраженному и устойчивому повышению РС02, снижению РаО2. Концентрацию    кислорода    во    вдыхаемой смеси   следует   изменять   таким   образом, чтобы обеспечить нормальные величины Ра02 80-100 мм рт.ст. и РС02 35-40 мм рт.ст.; их колебания  не должны  превышать   15— 20 мм рт.ст.

У   больных   в   состоянии   ги­поксии кислородная терапия должна прово­диться длительно и непрерывно до получения стойкого лечебного эффекта. Перерывы в оксигенотерапии приводят к нарушениям га­зового состава крови и КЩС (гиперкапния, гипоксия), ухудшению состояния больного.

Концентрация кислорода во вдыхаемой смеси  может колебаться в пределах от 25 до 60 %,  длительное применение 100 % кислорода опасно из-за токсического влияния на легкие и  общих патологических эффектов гипероксии.

Для ингаляции кислорода применяют различные маски, датчики-очки, носовые катетеры, вводимые через нижние носовые ходы до уровня носоглотки, головные тенты, палатки. Концентрация кислорода при использовании прозрачных лицевых масок, датчиков-очков, носовых катетеров составляет от 40 до 60 % при скорости потока от 3 до 8 л/мин и регулируется не совсем  точно. Такую методику применяют у больных с умеренными нарушениями вентиляционно-перфузионных отношений без сопутствующей  гиперкапнии.

Управляемая  (контролируемая) методика  кислородной  терапии  предусматривает   создание постоянной концентрации вдыхаемого  кислорода в пределах от 24 до 35 % с помощью специальных вентимасок и головных тентов. Вентимаска и тент имеют приспо­собления – подсасывающие сопла, формирующие  воздушную  смесь  с  постоянной  кон­центрацией   кислорода,   а   высокий   общий  газоток (30—40 л/мин) вокруг лица больного  создает необходимый микроклимат с постоянным удалением двуокиси углерода.  Кисло­родные палатки для всего тела не получили широкого распространения, так как они гро­моздки, неэкономичны, затрудняют уход за больным. Методика оксигенотерапии с помощью гипербарической оксигенации.

Оксигенотерапия приводит к раздражению дыха­тельных путей вследствие высушивания слизистых оболочек, особенно при высоких концентрациях кислорода и применении но­совых катетеров. Кислород необходимо ув­лажнять путем пропускания через воду или с помощью ультразвуковых увлажнителей, что более эффективно. Длительное применение (несколько суток) высоких концентраций кислорода (80—100%) приводит к развитию синдрома гипероксии, денитрогенации и патофизиологическим изменениям ЦНС (отек, полнокровие, набухание мембран в области желудочков мозга, лобных пазух), что клинически проявляется головными бо­лями, коматозным состоянием, судорогами, нарушением терморегуляции. В легких раз­виваются абсорбционные ателектазы, вос­паление, раздражение слизистых оболочек трахеобронхиального дерева и альвеол (пневмонит), нарушение дренажной функции ды­хательных путей, диффузионной способности легких (боли за грудиной, затруднение ды­хания. Гипероксию предупреждают пра­вильной методикой оксигенотерапии. При необходимости длительного введения кисло­рода можно использовать парапульмональные методы, например, энтеральный.

Гелий — одноатомный инер­тный газ, самый легкий после водорода, его плотность составляет 0,17, т. е. в 7 раз меньше воздуха, вязкость 0,019. Молекула гелия очень мала, чем объясняется его вы­сокая диффузионная способность (в 2,7 раза выше азота), поскольку коэффициент диффу­зии обратно пропорционален диаметру мо­лекулы. Гелий обладает высокой теплопро­водностью, что также связано с размером молекулы. Растворимость гелия в воде ниже растворимости кислорода (в 3,7 раза) и азота. Гелий не горит, что дает ему преимущество перед водородом. Специфического биологи­ческого действия гелий не оказывает. При­менение гелия основано на особенностях аэродинамики дыхания. Движение газовой сме­си в дыхательных путях подчиняется зако­нам ламинарного и турбулентного потоков. При ламинарном потоке сопротивление дви­жению газов зависит в основном от вяз­кости газа, при турбулентном потоке — от плотности. Поскольку объемная скорость движения газа в дыхательных путях обратно пропорциональна его плотности (при турбу­лентном потоке), то применение газов с мень­шей плотностью снижает сопротивление воз­духоносных путей, облегчая работу дыха­тельной мускулатуры и уменьшая нагрузку на дыхательный центр.

Гелий-кислородные смеси дают эффект при всех условиях, способствующих развитию турбулентности, — обструктивных изменени­ях в дыхательных путях (спазм, отек сли­зистой оболочки, закупорка мелких бронхов и т.д.), сопровождающихся их сужением, появлением «шероховатости» стенок, при уве­личении плотности текучего вещества, при достижении так называемой критической ско­рости потока (у больных с резкой одышкой). Эффективность вентиляции повышается в ре­зультате улучшения проходимости дыхатель­ных путей, нормализации вентиляционно-перфузионного соотношения и снижения энер­гозатрат на работу дыхания. Высокая диф­фузионная способность гелия может играть определенную роль в нормализации функциидыхания при ателектазах, пневмониях. Его проникновение в ателектазированные участки легочной ткани возможно через дыхательные коллатерали («коллатеральное дыхание»). Благодаря низкой растворимости гелий ос­тается в гиповентилируемых участках ле­гочной ткани, почти не диффундируя через альвеолярную мембрану и оказывая антиателектатическое действие. Кроме того, он «вымывает» из организма азот. Парциаль­ное давление азота в крови падает, а тот азот, который находится в кишечнике, посту­пает в кровь и выводится легкими. Это способствует уменьшению вздутия живота у больных с парезом желудочно-кишечного тракта и увеличению амплитуды дыхания при рестриктивной форме дыхательной не­достаточности. Высокая теплопроводность ге­лия способствует снижению температуры те­ла и уменьшению потливости.

Гелий выпускается в баллонах вместимо­стью 40 л, окрашенных в коричневый цвет, под давлением около 150 атм (в баллоне 6000 л гелия). Через редуктор, поддерживающий не­обходимое редуцированное давление (5 атм), баллон соединяется с дозиметром. Для дози­рования гелия можно использовать любой дозиметр-ротаметр, установленный на боль­шинстве наркозных аппаратов. Чаще поль­зуются дозиметром-ротаметром для закиси азота; для расчета скорости потока гелия показания дозиметра для закиси азота ум­ножают на 3,4. Через смеситель гелий по­ступает в камеру смешения и далее гелий-кислородная смесь, пройдя увлажнитель, по­дается больному. Ингаляцию осуществляют с помощью ротоносовой маски с мешком, желательно от системы КСС-2, имеющей «лапаны вдоха и выдоха. Форма маски и размещения клапанов вдоха и выдоха непо­средственно на ней обеспечивают минималь­ное дополнительное «мертвое пространство». Ингаляция проводится по полуоткрытому контуру. Мешок-резервуар стабилизирует по­дачу газовой смеси, благодаря чему практи­чески отсутствует сопротивление на вдохе. Подача газовой смеси должна на 3 — 4 л превышать минутный объем дыхания, чтобы предупредить спадение мешка-резервуара. При использовании для ингаляций гелий-кислородной смеси головного тента из синте­тической пленки (размер 50 х 50 см) ми­нутный объем газовой смеси должен пре­вышать должный не менее чем в 21/2 раза. Процентное соотношение гелия и кислорода в дыхательной смеси колеблется от 80 :20 до 50 :50. Обычно в 1 мин подается 7 — 8 л гелия и 3 — 2 л кислорода. У больных с выраженной гипервентиляцией, но без со­путствующей кислородной задолженности применяют повышенные концентрации гелия (80-70% гелия и 20-30% кислорода), у больных с кислородной задолженностью ко­личество кислорода в смеси увеличивают до  40 — 50%.  Эффективность  гелий-терапии оценивают по общеклиническим данным, по­казателям газового состава крови и КЩС. Для применения гелия при ИВЛ можно использовать аппарат «Гелий-1», в котором предусмотрено приспособление для искус­ственной вентиляции и имеется дюзная до­зировка гелия, точно регулирующая его по­дачу  в   концентрации   20,   40,   60   и   70 %.

Аэрозольная терапияшироко применяется для профилактики и лечения заболеваний дыхательных путей и легких. Ингаляции аэрозолями создают непосредственный кон­такт вводимых веществ со слизистой обо­лочкой и поэтому действуют быстро. Инга­ляционную терапию аэрозолями можно применять у различных контингентов боль­ных с сохраненным спонтанным дыханием и при ИВЛ. Аэрозольную терапию при­меняют: для увлажнения дыхательных смесей и предотвращения высыхания слизистых оболочек дыхательных путей у больных с явлениями острой дыхательной недостаточ­ности, при пролонгированной интубации и ИВЛ, наложении трахеостомы, для уменьше­ния вязкости мокроты, бронхиального секре­та и улучшения эвакуации содержимого трахеобронхиального дерева; для уменьше­ния отека и воспалительных изменений сли­зистой оболочки дыхательных путей; для устранения бронхоспастического компонента. В зависимости от показаний применяют увлажнители — дистиллированную воду, изо­тонический, гипо – и гипертонический (0,5 — 0,9% и 1—2%) растворы натрия хлорида, муколитические препараты — протеолитические ферменты (трипсин, химотрипсин, гигролитин, дикиназа), дезоксирибонуклеазу; SH-муколитики — ацетилцистеин, мистадрон, 0,5—2% раствор бикарбоната натрия, пено-гасители (30—50 % этиловый спирт, антифомсилан), антибиотики, глюкокортикоиды (преднизолон, гидрокортизон, дексаметазон, триамцинолон), бронхорасширяющие средства (атропин, адреналин, изопротеренол, алупент, эуспиран, эуфиллин и др.), антигистаминные (димедрол, супрастин, пипольфен и др.).

Нередко при аэрозольной терапии соче­тают несколько препаратов. Для получения аэрозолей используют аппараты нескольких типов, создающие дисперсность от 100 — 250 до 0,5 — 5 мкм. Крупнодисперсные аэрозоли задерживаются в верхних дыхательных путях, трахее и крупных бронхах, мелкодисперсные проникают глубоко в легкие до альвеол. Получили распространение следующие ап­параты: сопловые (аэрозольный блок кисло­родной станции КСС-2, переносной ингаля­тор П-1, ингаляторы ДКП-1, АИ-1 или импортный аппарат «Bird»), где аэрозоль образуется в результате давления газа-носи­теля; ультразвуковые, в которых аэрозоль образуется под влиянием колебательных и кавитационных процессов, вызываемых ультразвуком (аппараты USI-1, USI-2, вы­пускаемые предприятием TUR, ГДР, ультра­звуковой увлажнитель к респираторам «Энгстрем», универсальный ультразвуковой гене­ратор аэрозолей УУГА, сконструированный в Горьковском радиофизическом НИИ, ультразвуковой туманообразователь УЗТ, ге­нераторы электроаэрозолей (ГЭИ-1, «Элек-трозоль-2»).

Ультразвуковые ингаляторы соз­дают мелкодисперсные частицы (1—2 мкм), устойчивое аэрозольное облако, допускают оптимальные комбинации лекарственных средств, Имеют высокую производительность распыления (до 8 — 12 мл/мин воды) с эф­фективным увлажнением при спонтанном ды­хании, вспомогательной вентиляции и ИВЛ.

Генераторы электроаэрозолей создают мелкодисперсную взвесь, в которой частицы получают электрический заряд (чаще отрицательный). Электроаэрозоли более ста­бильны, меньше подвержены коагуляции и поэтому глубже проникают в бронхоальвеолярную систему, обеспечивая тесный контакт лекарственных веществ с тканями. Отрицательная электризация оказывает благотвор­ное действие в результате бронхорасширяющего, противоотечного действия и стимуля­ции активности мерцательного эпителия. При большой скорости газового потока увеличи­вается турбулентность, что приводит к осе­данию аэрозолей лекарственных веществ в верхних дыхательных путях. Рациональное лечение аэрозолями требует глубокого и медленного дыхания больного. В условиях ИВЛ необходимо максимально снизить ско­рость вдувания и применять мелкодисперсные смеси. Длительное использование ультразву­ковых туманообразователей может привести к конденсации паров, попаданию жидкости в респироны и развитию гипоксии.

У больных с выраженным бронхоспастическим компонентом холодная ингаляцион­ная смесь может вызвать раздражение трахеобронхиального дерева, приступ кашля, удушья. Во избежание этого следует при­менить теплые парокислородные ингаляции с водными настоями лекарственных трав (шалфей, ромашка, эвкалиптовый лист).