Искусственная гипотония

Искусственная гипотония

Гипотония искусственная (гипотония уп­равляемая, гипотензия преднамеренная, ги­потензивная анестезия) — метод направлен­ного воздействия на кровообращение, соп­ровождающийся понижением АД. Применяет­ся во время операций для уменьшения кровотечения и облегчения манипуляций на крупных сосудах, а также в реанимацион­ной практике для нормализации АД и лече­ния отека легких. Простой и безопасный способ искусственной гипотонии разработан после внедрения в клиническую практику ганглиоблокирующих средств (ГБС) — гексаметония и пендиомида, извест­ных в СССР под названием «Гексоний» и «Пентамин». Получаемая с их помощью гипотония плохо управляема, так как почти целиком зависит от начальной дозы ГБС, подобрать которую трудно. Оба препарата обладают недостатком — тахифилаксией.

Управление искусственной гипотонией в значительной мере облегчилось с появлением ГБС с сильным, но кратковременным дей­ствием и почти без тахифилаксии. Это позволило вводить их путем непрерывной инфузии. Наибольшее распространение из ГБС этой группы получили арфонад и гигррний. Сосудорасширяющее действие арфонада обусловлено не только блокадой Н-холинореактивных структур, но и прямым папавериноподобным   действием на сосуды. Гигроний по силе и кратковременности дейст­вия не уступает арфонаду, тахифилаксия у него также отсутствует.

Для искусственной гипотонии используют введение в/в бензогексония, димеколина, камфония, имехина.

В последнее время за рубежом для полу­чения гипотонии стали применять новый пре­парат — нитропруссид натрия, по мнению использовавших его авторов, превосходящий по основным свойствам арфонад. Механизм действия нитропруссида натрия точно не известен. Препарат применяют путем внутри­венной капельной инфузии. Наряду с хорошим клиническим эффектом отмечена токсичность, связанная с появлением в крови цианидов.

Основным клиническим проявлением ганглионарной блокады является массивная вазоплегия. Происходящее при этом уменьшение периферического сопротивления — не единст­венная причина снижения АД: увеличение вместимости сосудов может сопровождаться уменьшением венозного притока и МОС. Не­равномерность снижения тонуса сосудов сопровождается перераспределением кровото­ка, где можно выделить три тенденции: децентрализацию кровообращения, перерас­пределение кровотока между органами и так называемую постуральную ишемию. Пер­вый феномен заключается в улучшении мик­роциркуляции, второй — в увеличении крово­тока в конечностях и поверхностных тканях за счет внутренних органов, а также пере­распределении крови из малого круга в боль­шой. Третий феномен заключается в обедне­нии кровью участков тела, расположенных выше уровня сердца. Этот эффект, назван­ный «постуральной ишемией», и лежит в основе относительного обескровливания опе­рационной раны. Важным свойством ГБС является снижение обменных процессов, в том числе потребления кислорода, а также повышение устойчивости организма к опе­рационной травме.

Показания и противопоказания к искусственной гипотонии

В клиничес­кой практике могут быть полезны следующие изменения гемодинамики, вызванные блока­дой ганглиев: снижение АД; постуральная ишемия; разгрузка малого круга кровооб­ращения; улучшение микроциркуляции. Вто­рой, а при манипуляциях на крупных со­судах и первый феномен приводят к уменьшению кровотечения из поврежденных со­судов. Обескровливающий эффект гипотонии лучше выражен на голове, шее и груди. На органах живота, таза и нижних ко­нечностях его получить труднее. Искусствен­ную гипотонию чаще применяют в нейро­хирургии при удалении опухолей мозга и в торакальной хирургии при операциях на лег­ких и крупных сосудах; она показана также для уменьшения операционного риска и профилактики гипертонического криза во вре­мя и вне операции больным с повышенным АД различной этиологии (гипертоническая болезнь, коарктация аорты, эклампсия и др.).

Разгрузка малого круга кровообращения показана при операциях у больных с пороками сердца, сопровождающимися ле­гочной гипертензией и гиперволемией (откры­тый артериальный проток, митральный порок сердца). Гипотонию успешно используют при лечении отека легких.

Свойство ГБС улучшать микроциркуляцию находит применение во время искусствен­ного кровообращения.

Токсичность ГБС незначительна, а вызы­ваемый ими Н-холинолитический эффект сам по себе не опасен. В связи с этим при установлении противопоказаний к искусствен­ной гипотонии необходимо исходить из из­менений гемодинамики, сопровождающей блокаду ганглиев. Значительное снижение АД сопровождается уменьшением МОС и линейной скорости кровотока. Следователь­но, все, что может снизить МОК или за­труднить компенсацию его недостаточности, является противопоказанием к искусственной гипотонии: недостаточность кровообращения и внешнего дыхания, уменьшение ОЦК и анемия, коллапс и шок. Это не исключает использования ГБС для терапии шока, если одновременно проводятся мероприятия по стабилизации кровообращения (гемотрансфузия или «ганглионарный блок без гипо­тонии» по П. К. Дьяченко и В. М. Вино­градову).

Нарушения функции печени и почек служат противопоказаниямик искусственной гипотонии, так как могут привести к замедлению выведения ГБС из организма идлительной гипотонии. Замедление линейной скорости кровотока, сопровождающее искусственную гипотонию, может способствовать внутрисосудистому тромбозу. Атеросклероз, воспалительные заболевания сосудов, повышенную свертываемость крови считают противопоказанием к ее применению. Искусственная гипотония противопоказан а больным пороками сердца с обедненным легочным кровотоком (пороки группы Фалло).

Методика искусственной гипотонии

Больные с сохраненным созна­нием часто бывают устойчивы к ганглионарной блокаде, поэтому при проведении ис­кусственной гипотонии предпочтительнее об­щая анестезия с ИВЛ. Если незадолго до операции больной получал какой-либо сосудо­суживающий препарат, то АД снизить не удается. Получение нужной степени гипо­тонии затруднено также на фоне действия препаратов фенотиазинового ряда.

В качестве основного анестетика следует выбирать вещества, позволяющие поддержи­вать высокую концентрацию кислорода в ды­хательной смеси (эфир, пентран, этран, НЛА). К применению фторотана следует от­носиться с осторожностью в связи с одно­направленностью его влияния на кровооб­ращение. Применяя мышечные релаксанты, следует помнить о синергизме большинства из них с ГБС. Важное значение имеет адекватная вентиляция легких. Гиперкапния препятствует понижению АД. ГБС вводят после окончательного укладывания больного и стабилизации наркоза.

Контроль за глубиной наркоза и состоя­нием больного во время ганглионарной бло­кады и мышечной релаксации затруднен в свя­зи с расширением зрачков и отсутствием всех глазных рефлексов. Отсутствуют также рефлекторные изменения сердечного ритма и АД. Это требует от анестезиолога по­вышенного внимания, а также использования специальных методов контроля — ЭЭГ и ЭКГ.

При использовании искусственной гипото­нии для снижения кровоточивости тканей область операции должна быть расположена выше уровня сердца, а голова больного — на уровне или ниже сердца. Изменение позы больного в состоянии ганглиоблокады неже­лательно. Введение в гипотонию начинают за 5 — 10 мин до того этапа операции, выполнение которого предполагается произво­дить в условиях гипотонии. Арфонад, гигроний или имехин вводят капельно в изо­тоническом растворе глюкозы или натрия хлорида. АД начинает снижаться через 2 — 3 мин после начала поступления ГБС в кровь. В зависимости от реакции АД на начальную дозу скорость введения ГБС уменьшают или увеличивают (реже), под­держивая гипотонию на нужном уровне. Боль­ной обычно самостоятельно выходит из гипотонии через 15 — 20 мин после прекращения поступления в кровь ГБС.

Начальную дозу гексония и пентамина вводят в течение 2 — 3 мин. Максимальное снижение АД наступает через 5—15 мин, затем оно постепенно повышается. Длитель­ность действия начальной дозы пентамина 30 — 60 мин, гексоний обычно действует доль­ше. Достигнутый уровень гипотонии можно удержать повторными введениями ГБС; дальнейшего углубления гипотонии при этом не наступает.

У некоторых больных не удается снизить АД с помощью ГБС. Увеличение дозы препарата или его сочетание с другими ГБС опасны, так как могут привести к длительной и неуправляемой гипотонии.

Во время искусственной гипотонии систоли­ческое АД снижается больше, чем диастолическое, что обусловливает уменьшение пуль­сового давления. Частота пульса обычно не меняется. Иногда можно наблюдать тахикар­дию, обычно сопровождающуюся тахифилаксией. Для профилактики и лечения этих осложнений по строгим показаниям приме­няют бета-адреноблокаторы (пропранолол в/в, дробно; начальная доза 0,03 мг/кг). Сни­жению АД предшествует расширение зрачков и постепенное угасание их реакции на свет. Возможна анизокория. Во время блокады ганглиев кожные покровы бывают интенсивно розовыми, теплыми и сухими. Снижение систолического АД до 70 — 60 мм рт. ст. мо­жет сопровождаться прекращением диуреза вследствие уменьшения фильтрационного давления. С повышением АД функция почек полностью восстанавливается.

Безопасные пределы глубины и продолжи­тельности искусственной гипотонии опреде­ляются индивидуальными особенностями больного и его положением во время опе­рации. При горизонтальном положении для больных с нормальным АД нижней безопас­ной границей систолического давления являет­ся 60 мм рт. ст., для гипертоников — 60 —55 % обычного для них значения. Продолжитель­ность гипотонии не должна превышать 11/2 — 2 ч.

АД во время гипотонии контролируют через каждые 2 — 3 мин (!). Своевременный выход больного из гипотонии важен для про­филактики вторичного кровотечения (!). Если АД восстанавливается медленнее чем дик­тует ход операции, то сосудистый тонус следует нормализовать медикаментозно: вве­дения 5—15 мг эфедрина в/в обычно достаточно для выхода взрослого больного из искусственной гипотонии. Во время транс­портировки из операционной и в первые часы после операции больной должен нахо­диться в горизонтальном положении. При показаниях к искусственной гипотонии введе­ние ГБС можно продолжать в палате.

Осложнения искусственной гипотонии

Частота осложнений искусст­венной гипотонии колеблется от 1 до 3 %. Чаще других наблюдается вторичное крово­течение. Для профилактики этого осложнения операционную рану следует зашивать после повышения систолического АД выше 90 мм рт. ст. Гипоксия жизненно важных органов — серьезное, но редкое осложнение. Его причина — уменьшение МОС. Это осложнение можно предотвратить, увеличив венозный приток к сердцу путем ограничения наклона операционного стола в сторону ног (не бо­лее 15 °) и своевременного возмещения кровопотери. Внутрисосудистые тромбозы могут возникнуть при патологии свертывающей системы крови или сосудистой стенки. Пере­дозировка ганглиоблокатора может привести длительной гипотонии. Терапия этого ос­ложнения заключается в дробном, а лучше капельном введении вазопрессоров и перели­вании крови. При применении арфонада воз­можна гистаминоподобная реакция в виде покраснения   и   отека   кожи   по   ходу   вен.