Анестезиология, реанимация и интенсивная терапия

Электроимпульсная терапия (ЭИТ) — один из самых действенных способов восстановле­ния сердечной деятельности после остановки сердца, направленная на нормализацию сердечного ритма. Принцип метода заключается в синхронизации с помощью мощного разряда постоянного тока беспорядочных сокращений отдельных миофибрилл миокарда или аритмичных сокращений раз­ных его отделов.

Показания: фибрилляция желудочков; острые и хронические формы мерцания и трепетания предсердий; пароксизмальная та­хикардия. Экстренную дефибрилляцию проводят у больных с внезапно наступившей фибрилляцией желудочков, а также при выраженных нарушениях ритма (мерца­тельная аритмия, пароксизмальная тахикар­дия), сопровождающихся расстройствами кровообращения и дыхания, по жизненным показаниям. ЭИТ всегда применяют в ком­плексе с другими лечебными мерами этио­логического и патогенетического характера. Плановую дефибрилляцию чаще всего произ­водят у больных с мерцательной аритмией на фоне порока митрального клапана, при не устранимом другими средствами присту­пе пароксизмальной тахикардии (особенно желудочковой тахисистолии).

Техника. ЭИТ можно проводить на открытом и закрытом сердце (трансторакаль­но). Выпускаемые отечественной промышлен­ностью дефибрилляторы снабжены как вну­тренними, так и наружными электродами. Некоторые модели смонтированы с синхро­низатором, позволяющим производить де­фибрилляцию в определенный момент сер­дечного цикла (в нисходящей фазе зубца К). Применение синхронизатора лишено смысла при фибрилляции желудочков и имеет зна­чение только при дефибрилляции у больных с мерцательной аритмией и пароксизмальной тахикардией. Случайное попадание несинхронизированного разряда в «зону ранимости» длительностью 0,02—0,03 с, располагающую­ся в области зубца Т, может в 2—4% случаев вызвать фибрилляцию, что следует иметь в виду при дефибрилляции без синхронизации.

Дефибрилляцию выполняют в условиях общей анестезии. Лишь у больных в бес­сознательном состоянии ее можно провести без применения наркотизирующих препара­тов. Для кардиоверсии чаще всего прибе­гают к внутривенной анестезии (барбитураты, эпонтол) или ингаляционному наркозу (закись азота, реже фторотан, анальгезия метоксифлураном). Наружные электроды смазывают электропроводной пастой или обертывают марлевой салфеткой, смоченной в изотони­ческом растворе натрия хлорида. Один элек­трод в виде металлического диска диаметром 15 см подкладывают под левую лопатку, дру­гой с помощью изолирующей пластмассо­вой ручки прижимают к передней поверх­ности открытого сердца или, при закрытой трансторакальной дефибрилляции, к передней грудной стенке по левой парастернальной линии между 3-м и 4-м межреберьем. Если дефибриллятор снабжен двумя наружными электродами с пластмассовыми ручками, то один из них накладывают на рукоятку груди­ны, другой — на область верхушки сердца. Крайне важен хороший контакт электродов с кожей или сердцем. При дефибрилляции открытого сердца напряжение тока при разря­де обычно колеблется от 2 до 4 кВ, при наружной кардиоверсии — от 3 до 6 кВ. Начинают дефибрилляцию, как правило, с наименьшего напряжения. В случае неудачи его постепенно увеличивают (на 1 кВ) при последующих попытках. При проведении ЭИТ в процессе реанимации обязательно примене­ние других приемов и средств, направленных на устранение гипоксемии, улучшение сокра­тимости и метаболизма миокарда и др. Фармакологическая поддержка целесообразна и при кардиоверсии по поводу мерцательной аритмии или пароксизмальной тахикардии. Осложнения: фибрилляция желудоч­ков при попадании разряда в «ранимую зону»; ожоги кожи или миокарда; тромбоэмболия сосудов большого круга при восстановлении нормального ритма. Их предупреждение и ле­чение основаны на знании причины и меха­низма возникновения.

В основе метода лежит идея использовать электри­ческие импульсы для искусственного навя­зывания сердцу заданного ритма сокраще­ний (отсюда название прибора для ЭС «pace­maker» — водитель ритма). Принципиально ЭС может быть учащающей или урежающей в зависимости от соотношения соб­ственного и навязанного ритмов. Показа­ния к учащающей ЭС: полная атриовентрикулярная блокада после операций на сердце; хроническая атриовентрикулярная блокада различной этиологии с синдромом Адамса — Стокса — Морганьи.

Техника. ЭС можно выполнить с по­мощью подшиваемых к сердцу электродов и вживляемого (чаще всего под кожу) электро­кардиостимулятора. Анестезиолог должен провести анестезию и оказывать экстренную помощь при остановке сердца в процессе вмешательства. В экстренных случаях ЭС осуществляют с помощью внутрисердечных электродов, вводимых через подключичную вену. Электроды подключают к наружному электрокардиостимулятору. При отсутствии внутрисердечных электродов в ургентной ситуации возможна ЭС с помощью игл, введенных в сердце через переднюю груд­ную клетку.

Урежающая ЭС разработана сравни­тельно недавно. Принцип метода заключает­ся в генерации парных импульсов, следующих один за другим с небольшим промежутком. Первый из них вызывает сокращение сердца, второй — только электрическую деполяриза­цию. В течение развивающейся затем реф­рактерной фазы спонтанный импульс не спо­собен вызвать сокращение. В целом такая парная стимуляция может привести к урежению  ритма сердца  на   50 %,   а  тройная — более чем на 50 %.

Создано много моделей электрокардиости­муляторов. Некоторые из них с питанием от атомной батареи рассчитаны на десяти­летия непрерывной работы. Модели отли­чаются также по принципу регуляции рит­ма сердца (с фиксированным ритмом, на­вязывающие ритм лишь при урежении соб­ственного ритма ниже определенного уров­ня— так называемые деманд-пейсмекеры и др.).