Электроимпульсная терапия (дефибрилляция)
Электроимпульсная терапия (ЭИТ) — один из самых действенных способов восстановления сердечной деятельности после остановки сердца, направленная на нормализацию сердечного ритма. Принцип метода заключается в синхронизации с помощью мощного разряда постоянного тока беспорядочных сокращений отдельных миофибрилл миокарда или аритмичных сокращений разных его отделов.
Показания: фибрилляция желудочков; острые и хронические формы мерцания и трепетания предсердий; пароксизмальная тахикардия. Экстренную дефибрилляцию проводят у больных с внезапно наступившей фибрилляцией желудочков, а также при выраженных нарушениях ритма (мерцательная аритмия, пароксизмальная тахикардия), сопровождающихся расстройствами кровообращения и дыхания, по жизненным показаниям. ЭИТ всегда применяют в комплексе с другими лечебными мерами этиологического и патогенетического характера. Плановую дефибрилляцию чаще всего производят у больных с мерцательной аритмией на фоне порока митрального клапана, при не устранимом другими средствами приступе пароксизмальной тахикардии (особенно желудочковой тахисистолии).
Техника. ЭИТ можно проводить на открытом и закрытом сердце (трансторакально). Выпускаемые отечественной промышленностью дефибрилляторы снабжены как внутренними, так и наружными электродами. Некоторые модели смонтированы с синхронизатором, позволяющим производить дефибрилляцию в определенный момент сердечного цикла (в нисходящей фазе зубца К). Применение синхронизатора лишено смысла при фибрилляции желудочков и имеет значение только при дефибрилляции у больных с мерцательной аритмией и пароксизмальной тахикардией. Случайное попадание несинхронизированного разряда в «зону ранимости» длительностью 0,02—0,03 с, располагающуюся в области зубца Т, может в 2—4% случаев вызвать фибрилляцию, что следует иметь в виду при дефибрилляции без синхронизации.
Дефибрилляцию выполняют в условиях общей анестезии. Лишь у больных в бессознательном состоянии ее можно провести без применения наркотизирующих препаратов. Для кардиоверсии чаще всего прибегают к внутривенной анестезии (барбитураты, эпонтол) или ингаляционному наркозу (закись азота, реже фторотан, анальгезия метоксифлураном). Наружные электроды смазывают электропроводной пастой или обертывают марлевой салфеткой, смоченной в изотоническом растворе натрия хлорида. Один электрод в виде металлического диска диаметром 15 см подкладывают под левую лопатку, другой с помощью изолирующей пластмассовой ручки прижимают к передней поверхности открытого сердца или, при закрытой трансторакальной дефибрилляции, к передней грудной стенке по левой парастернальной линии между 3-м и 4-м межреберьем. Если дефибриллятор снабжен двумя наружными электродами с пластмассовыми ручками, то один из них накладывают на рукоятку грудины, другой — на область верхушки сердца. Крайне важен хороший контакт электродов с кожей или сердцем. При дефибрилляции открытого сердца напряжение тока при разряде обычно колеблется от 2 до 4 кВ, при наружной кардиоверсии — от 3 до 6 кВ. Начинают дефибрилляцию, как правило, с наименьшего напряжения. В случае неудачи его постепенно увеличивают (на 1 кВ) при последующих попытках. При проведении ЭИТ в процессе реанимации обязательно применение других приемов и средств, направленных на устранение гипоксемии, улучшение сократимости и метаболизма миокарда и др. Фармакологическая поддержка целесообразна и при кардиоверсии по поводу мерцательной аритмии или пароксизмальной тахикардии. Осложнения: фибрилляция желудочков при попадании разряда в «ранимую зону»; ожоги кожи или миокарда; тромбоэмболия сосудов большого круга при восстановлении нормального ритма. Их предупреждение и лечение основаны на знании причины и механизма возникновения.