Методы шунтирования обладают большими возможностями разгрузки сердца вплоть до полной замены функции одного или обоих желудочков. Все они относятся к перфузионным методам и поэтому доступны лишь учреждениям, использующим метод общего искусственного кровообращения.
Отличительной чертой этой группы методов является возможность оказывать помощь сердцу не только путем его частичной разгрузки, но и путем увеличения МОК до необходимой величины путем дополнения недостаточного собственного выброса сердца работой АИК. Обычные показатели разгрузки сердца (давление в левом предсердии, величина коронарного кровотока, потребление кислорода миокардом и т. п.) при этих способах вспомогательного кровообращения уже не могут служить основными критериями его эффективности, уступая место показателям общей гемодинамики и газообмена (суммарный МОК, системное АД, Р02 в венозной крови, общее потребление кислорода и др.).
Подключение перфузионного аппарата при вспомогательном шунтировании сердца в большинстве случаев производят через периферические сосуды без вскрытия грудной клетки. Из этой группы методов чаще других используют веноартериальную перфузию без оксигенации или с оксигенацией.
Веноартериальная перфузия без оксигенации— наиболее простой способ вспомогательного кровообращения, не требующий никакого сложного оборудования, кроме обычного роликового насоса. Имея специальную антитромбогенную силиконовую трубку, такую перфузию можно выполнить даже без введения больному гепарина. Сущность метода заключается в непрерывном перекачивании крови из нижней полой вены в бедренную артерию. В основе лежит сочетание двух давно известных медицине эффективных способов лечения сердечной слабости: кровопускания и внутриартериального переливания крови. Гемодинамически это выражается уменьшением венозного возврата к сердцу и повышением диастолического давления, увеличивающим коронарный кровоток.
Метод особенно показан для лечения сердечной слабости в первые часы после операции на открытом сердце. Для сохранения кровоснабжения конечности канюляцию бедренной артерии и бедренной вены производят с использованием тройников для Введения мягких канюль как в дистальном, так и в проксимальном направлении.
Спецификой метода, ограничивающей его возможности, служит феномен «кислородного обкрадывания» участков тела, кровоснабжение которых осуществляется через сосуды, расположенные дистальнее места подмешивания венозной крови к артериальной. По этой причине объемная скорость шунтирования не должна превышать 30 % МОК. Зона снабжения тканей венозной кровью в этом случае ограничивается нижними конечностями и органами малого таза. С этой же целью кровь из нижней полой вены следует брать близко к месту впадения в нее почечных вен, кровь которых относительно хорошо насыщена кислородом. Важна также адекватная функция внешнего дыхания.
При значительной сердечной слабости, требующей шунтирования большой доли МОК (более 30 %), веноартериальную перфузию необходимо сочетать с искусственной оксигенацией крови. Это осуществляют с помощью АИК. Однако при использовании для экстракорпорального газообмена обычных оксигенаторов длительность вспомогательного кровообращения ограничивается несколькими часами в связи с нарастанием гемолиза. Применение мембранных оксигенаторов не только увеличивает это время до нескольких суток, но и позволяет проводить перфузию при меньшей гепаринизации крови: активированное время свертывания поддерживают в пределах 180 — 240 с, протромбиновый индекс 25 — 35 ед.
Экстракорпоральный газообмен с помощью АИК с мембранным оксигенатором используют в клинике не только при сердечной, но и при легочной недостаточности и при их сочетании. Для этого, помимо веноартериальной и веноаортальной, используют веновенозную схему подключения аппарата и их сочетания.
Веноартериальную перфузию (с оксигенацией или без нее) для повышения эффективности целесообразно комбинировать с КП с помощью катетера-баллончика или синхронизировать работу артериального насоса с деятельностью сердца. В последние годы в кар-диохирургических центрах все большее признание получает один из таких комбинированных методов — так называемая интраоперационная синхропульсация, предложенная Д. Брегманом. Сущность метода заключается в том, что артериальную линию АИК, соединяющую восходящую аорту с непульсирующим (роликовым) артериальным насосом, на некотором участке заменяют тонкостенной эластичной трубкой в твердом футляре. Просвет между трубкой и футляром соединяют с пневмоприводом синхропульсатора, работу которого настраивают по ЭКГ в режиме КП. Ее осуществляют все время, пока артериальная канюля находится в аорте, в том числе до и после ИК. Метод позволяет без дополнительной травмы больного не только проводить полное и вспомогательное искусственное кровообращение в синхронном режиме, но и осуществлять аортоаортальную КП непосредственно перед искусственным кровообращением и сразу после его окончания. Последнее будет особенно важно, если учесть, что эффективность любого способа вспомогательного кровообращения зависит в первую очередь от того, насколько своевременно оно было начато.
К методам шунтирования относятся также более сложные способы вспомогательного кровообращения, основанные на применении искусственных желудочков сердца.