Вспомогательное кровообращение

Вспомогательное кровообращение

Вспомогательное кровообращение (парал­лельное кровообращение, механическая под­держка сердца, вспомогательная перфузия) — различные специальные реаниматологические методы временной механической помощи сердцу по поддержанию достаточного для питания тканей минутного объема кровооб­ращения (МОК). Применяется для лечения острой сердечной недостаточности и кардиогенного шока различной этиологии. Некото­рые способы вспомогательного кровообраще­ния предусматривают одновременную экстра­корпоральную артериализацию крови и ис­пользуются в качестве самостоятельного ме­тода для лечения острой дыхательной не­достаточности.

В зависимости от способа разгрузки сердца все виды вспомогательного кровообращения делятся на три группы: методы, основан­ные на снижении противодавления сердеч­ному выбросу (методы контрапульсации); методы, основанные на уменьшении пере­качиваемого сердцем объема крови (методы шунтирования), и методы прямой помощи желудочкам (массаж сердца). Помимо умень­шения потребности миокарда в кислороде, почти все они одновременно увеличивают его доставку в результате увеличения коро­нарного кровотока.

К настоящему времени предложено и испы­тано в клинике много различных вариантов вспомогательного кровообращения, однако лишь немногие из них оказались пригод­ными для использования в повседневной кли­нической практике.

Методы контрапульсации

Методы контрапульсации (КП) основаны на отсасывании крови из аорты в фазу систолы и возвращение ее в аорту в фазу диастолы. Первоначально для этого применяли спе­циальные биоуправляемые по ЭКГ бесклапан­ные насосы с общим входом и выходом типа «Биопульс-3» (прямая, или перфузионная, артерио-артериальная КП). Эф­фективность метода тем выше, чем ближе к сердцу подключается насос и чем больше его вместимость. Недостатками метода яв­ляются необходимость значительной гепаринизации крови и большой гемолиз, что ог­раничивает его применение несколькими ча­сами.

Позже был предложен менее травматич­ный и клинически более доступный метод КП с помощью внутриаортального катетера баллончика, получивший на­иболее широкое распространение. Его отличительной чертой является полное отсутствие насоса для крови и других элементов экстра­корпоральной системы, содержащих кровь. Эффект КП достигается в результате син­хронного раздувания газом (в диастолу) и спадения (в систолу) эластичного баллон­чика вместимостью 15 — 50 мл, устанавли­ваемого в нисходящую аорту тотчас дистальнее отхождения левой подключичной артерии. Катетер-баллончик вводят в аорту через сосудистый протез, подшитый конец в бок к бедренной артерии (для сохранения кро­воснабжения конечности). Наружный конец катетера подсоединяют к пневмоприводу синхропульсатора типа АВК-5М, режим ра­боты которого настраивают и регулируют по кривой давления в восходящей аорте. Во время введения баллончика и его пре­бывания в аорте активированное время свертывания и протромбиновый индекс поддер­живают на уровне соответственно 180 — 240 с и 25 —35 % путем дробного введения гепарина.

Эффективность КП внутриаортальным бал­лончиком зависит от его объема и конструк­ции, правильности синхронизации, ригиднос­ти аорты. С уменьшением ударного выброса и увеличением частоты сердечных сокращений она существенно снижается и может стать равной нулю. При благоприятных условиях эффективность КП при кардиогенном шоке проявляется снижением пресистолического и систолического, повышением диастолического и среднего давления в аорте, снижением давления в левом предсердии, увеличением коронарного кровотока, сердечного выброса и диуреза. Длительность КП зависит от тяжести состояния больного и колеблется от  нескольких  часов  до  нескольких  дней.

Другим неперфузионным методом вспо­могательного кровообращения является на­ружная КП (НКП). Ее достигают созда­нием перемежающегося давления от —50 мм рт. ст. (в систолу) до +200 мм рт. ст. (в диастолу) вокруг большей части поверх­ности тела или только нижних конечностей с помощью специального двуслойного костю­ма. Просвет между его слоями сообщается с пневмо – или гидроприводом синхропуль­сатора. Особенностью НКП является увели­чение ОЦК и венозного притока к сердцу. НКП особенно показана при геморрагичес­ком и травматическом шоке. При кардиогенном шоке НКП следует применять осторожно из-за опасности перегрузки левого желудочка.

Методы шунтирования

Методы шунтирования обладают больши­ми возможностями разгрузки сердца вплоть до полной замены функции одного или обоих желудочков. Все они относятся к перфузионным методам и поэтому доступны лишь учреждениям, использующим метод общего искусственного кровообращения.

Отличительной чертой этой группы ме­тодов является возможность оказывать по­мощь сердцу не только путем его частичной разгрузки, но и путем увеличения МОК до необходимой величины путем дополнения недостаточного собственного выброса сердца работой АИК. Обычные показатели раз­грузки сердца (давление в левом пред­сердии, величина коронарного кровотока, потребление кислорода миокардом и т. п.) при этих способах вспомогательного кро­вообращения уже не могут служить основ­ными критериями его эффективности, уступая место показателям общей гемодинамики и газообмена (суммарный МОК, систем­ное АД, Р02 в венозной крови, общее потребление кислорода и др.).

Подключение перфузионного аппарата при вспомогательном шунтировании сердца в большинстве случаев производят через пери­ферические сосуды без вскрытия грудной клетки. Из этой группы методов чаще дру­гих используют веноартериальную перфузию без оксигенации или с оксигенацией.

Веноартериальная перфузия без оксигенации— наиболее простой способ вспомогательного кровообращения, не требующий никакого сложного оборудо­вания, кроме обычного роликового насоса. Имея специальную антитромбогенную сили­коновую трубку, такую перфузию можно выполнить даже без введения больному ге­парина. Сущность метода заключается в не­прерывном перекачивании крови из нижней полой вены в бедренную артерию. В ос­нове лежит сочетание двух давно известных медицине эффективных способов лечения сер­дечной слабости: кровопускания и внутриартериального переливания крови. Гемодинамически это выражается уменьшением веноз­ного возврата к сердцу и повышением диастолического давления, увеличивающим ко­ронарный кровоток.

Метод особенно показан для лечения сер­дечной слабости в первые часы после опе­рации на открытом сердце. Для сохранения кровоснабжения конечности канюляцию бед­ренной артерии и бедренной вены производят с использованием тройников для Введения мягких канюль как в дистальном, так и в проксимальном направлении.

Спецификой метода, ограничивающей его возможности, служит феномен «кислородного обкрадывания» участков тела, кровоснабже­ние которых осуществляется через сосуды, расположенные дистальнее места подмеши­вания венозной крови к артериальной. По этой причине объемная скорость шунтирова­ния не должна превышать 30 % МОК. Зона снабжения тканей венозной кровью в этом случае ограничивается нижними конечнос­тями и органами малого таза. С этой же целью кровь из нижней полой вены сле­дует брать близко к месту впадения в нее почечных вен, кровь которых относительно хорошо насыщена кислородом. Важна также адекватная функция внешнего дыхания.

При значительной сердечной слабости, требующей шунтирования большой доли МОК (более 30 %), веноартериальную перфу­зию необходимо сочетать с искусственной оксигенацией крови. Это осуществляют с помощью АИК. Однако при использовании для экстракорпорального газообмена обыч­ных оксигенаторов длительность вспомогательного кровообращения ограничивается не­сколькими часами в связи с нарастанием ге­молиза. Применение мембранных оксигена­торов не только увеличивает это время до нескольких суток, но и позволяет прово­дить перфузию при меньшей гепаринизации крови: активированное время свертывания поддерживают в пределах 180 — 240 с, протромбиновый индекс 25 — 35 ед.

Экстракорпоральный газообмен с помо­щью АИК с мембранным оксигенатором используют в клинике не только при сер­дечной, но и при легочной недостаточности и при их сочетании. Для этого, помимо веноартериальной и веноаортальной, используют веновенозную схему подключения ап­парата и их сочетания.

Веноартериальную перфузию (с оксигена­цией или без нее) для повышения эффектив­ности целесообразно комбинировать с КП с помощью катетера-баллончика или синхрони­зировать работу артериального насоса с деятельностью сердца. В последние годы в кар-диохирургических центрах все большее при­знание получает один из таких комбиниро­ванных методов — так называемая интраоперационная синхропульсация, предложенная Д. Брегманом. Сущность ме­тода заключается в том, что артериальную линию АИК, соединяющую восходящую аор­ту с непульсирующим (роликовым) артериаль­ным насосом, на некотором участке заме­няют тонкостенной эластичной трубкой в твердом футляре. Просвет между трубкой и футляром соединяют с пневмоприводом синхропульсатора, работу которого настраи­вают по ЭКГ в режиме КП. Ее осуществляют все время, пока артериальная канюля на­ходится в аорте, в том числе до и после ИК. Метод позволяет без дополнительной травмы больного не только проводить пол­ное и вспомогательное искусственное кро­вообращение в синхронном режиме, но и осуществлять аортоаортальную КП непо­средственно перед искусственным кровообра­щением и сразу после его окончания. По­следнее будет особенно важно, если учесть, что эффективность любого способа вспомо­гательного кровообращения зависит в первую очередь от того, насколько своевременно оно было начато.

К методам шунтирования относятся также более сложные способы вспомогательного кровообращения, основанные на применении искусственных желудочков сердца.

Методы прямой помощи желудочкам

Методы прямой помощи желудочкам объе­диняют различные способы ручного и меха­нического массажа сердца. Наиболее эффек­тивный, хотя технически самый сложный из них, основан на применении кардиомассажера. Это двуслойный чехол, который наде­вают на сердце. Полость между слоями чехла соединяют с пневмоприводом синхропульсатора. В отличие от ручного массажа кардиомассажер способен поддерживать оп­тимальный МОК даже при полном отсутст­вии сердечных сокращений. В режиме синхропульсации с работающим сердцем он способен осуществлять эффективное кровооб­ращение на протяжении нескольких часов, по­могая восстановлению сердечной деятель­ности.