Инфузионно-трансфузионная терапия и парентеральное питание

Инфузионная терапия

Инфузионная терапия (ИТ) — одна из важ­нейших составных частей комплекса реанимационных мероприятий, введение в организм любых жидкостей парентеральным путем. Применяется для профилактики и коррекции нарушений функций и систем организма (сердечно-сосудистые, волемические, дыха­тельные, метаболические и др.), вызванных основным заболеванием или операцией и наркозом. ИТ при шоке любой этиологии направлена на коррекцию вызванных им на­рушений наряду с другими мерами противо­шоковой терапии. Устранение нарушений кро­вообращения, КЩС, электролитных наруше­ний, восстановление диуреза, профилактика и лечение микротромбозов — важнейшие за­дачи ИТ при шоке. При перитоните и ки­шечной непроходимости ИТ начинают в предоперационном периоде для устранения дегидратации и гиповолемического ацидотического (алкалозного) шока, восстановления нарушенного водно-солевого обмена. Зада­чами ИТ при кровопотере являются: устранение дефицита ОЦК, спазма периферических сосудов, ацидоза и т. д.

Общие правила проведения парентерального питания

ПП про­водится при соблюдении строжайшей асепти­ки. Пункцию и катетеризацию центральных и периферических вен проводят в условиях операционной или стерильной перевязочной. При смене металлических канюль в системе их   обжигают   в   пламени   спиртовки.

Концентрированные растворы глюкозы (10— 50%) вводят только в центральные вены через катетер во избежание флебитов и тромбозов. Жировые эмульсии можно вво­дить и в периферические вены. Практически при проведении полного ПП все растворы вводят через катетер в центральные вены через канюлю-тройник. Объем переливаемых при ПП жидкостей входит в общее количест­во перелитых растворов. ПП — процесс дина­мичный, требующий постоянной коррекции как состава, так и объема применяемых ингредиентов через каждые 6 — 8 ч в зави­симости от получаемых клинико-биохимических данных.

Строгий и постоянный клинико-биохимический контроль при ПП — абсолютная не­обходимость. Помимо обычных клинических и серологических показателей, необходимо иметь данные в динамике о концентрации мочевины крови и мочи, азота крови, трансаминаз, электролитов, липидов сыворотки крови, КЩС, гематокрите, коагулограмме и других показателях эффективности ПП. Основными критериями эффективности ПП являются общее хорошее состояние больного, создание нулевого или положительного азо­тистого баланса на фоне стабилизации или прироста массы тела больного.

Гемотрансфузии

При перели­ваниях донорской крови во избежание ослож­нений необходимо соблюдать следующие правила:

—переливать одногруппную, резус-совместимую по возможности свежую донорскую кровь. Цитратная кровь уже к 10-му дню хранения имеет кислую реакцию (рН до 6,0) и содержит калий в высоких концентрациях (до 8 ммоль/л), что может вызвать аритмию, а при массивных переливаниях и остановку сердца;

—перед переливанием сверить группу кро­ви и резус-принадлежность реципиента с теми же данными на этикетке ампулы донорской крови;

—по вскрытии каждой ампулы донорской крови   проверить   группу    крови    донора;

—определить индивидуальную совмести­мость сыворотки больного и донорской крови на стекле, а также индивидуальную совместимость по резус-фактору (на водяной бане при температуре 45 °С);

—провести биологическую пробу на груп­повую совместимость (если больной не под наркозом). Для этого троекратно с интерва­лами 2 — 3 мин в/в струйно переливают по 20—25 мл донорской крови. При несовмести­мости у реципиента появляются боли в пояснице, груди, животе, озноб, тахикардия. Во всех сомнительных случаях следует отказать­ся от гемотрансфузии;

—переливать только подогретую до 37 °С кровь (холодная кровь вызывает гипотермию миокарда, спазм периферических сосудов и ацидоз, легко уходит в кровяное депо);

—вводить по 10 мл 10% раствора хло­рида кальция на каждые 500 мл цитратной крови; нейтрализовать гиперкалиемию и ацидоз (на каждый литр цитратной крови в/в вводят 200 мл 40 % раствора глюкозы +20 ЕД инсулина, переливают раствор бикарбоната натрия).

Кровь переливают преимущественно капельно (по показаниям струйно). После массивных трансфузий для восстановления свертывающей и антисвертывающей систем крови больного, повышения иммунобиоло­гических реакций иногда прибегают к прямому переливанию крови от донора ре­ципиенту. Для этого целесообразнее использовать аппараты для прямого переливания крови.

Опасности и осложнения парентерального питания

При наруше­нии правил асептики возникает реальная угроза сепсиса. Повышение температуры, лихорадочное состояние — основные симпто­мы присоединившейся инфекции. ПП следует прекратить. Тщательный бактериологический контроль — важное условие проведения ПП.

Необходимо соблюдать определенные соот­ношения между основными ингредиентами жидкостей. Частая ошибка — превышение скорости инфузии. Чем быстрее идет инфузия, Тем хуже усваиваются питательные веще­ства и тем чаще бывают реакции на вводимые препараты. Для лучшего усвоения питатель­ных веществ целесообразно назначать анаболические стероидные гормоны (нероболил по 25 — 50 мг в/м через 5 — 7 дней взрослым и по 10 мг в/м детям через каждые 7 дней на протяжении месяца).

ПП следует проводить осторожно у ослаб­ленных и истощенных больных из-за опас­ности относительной передозировки препара­тов и развития метаболической комы (потеря сознания, тонические и клонические судороги, широкие зрачки, реагирующие на свет, тахи­кардия, тахипноэ; гипогликемия, гипераммониемия, гиперфосфатемия). Такая кома длится от 12 ч до 3 дней. ПП отменяют.

Передозировка глюкозы может привести к опасной гипергликемии и осмотической полиурии. Растворы глюкозы ограничивают, проводят коррекцию инсулином (1 ЕД на каждые 10 мг% сахара крови сверх нормаль­ного уровня). Передозировка (или быстрое введение) аминокислот также может привести к метаболической коме. Биохимический конт­роль указывает на гипераммониемию.

Избыточное или быстрое введение жировых эмульсий может вызвать синдром жировой перегрузки. Признаки: истеричность склер и кожи, гипертермия, анорексия, бред, сумеречное сознание. Биохимически устанав­ливают гипербилирубинемию, высокий уро­вень трансаминаз и щелочных фосфатаз, анемию, тромбопению. Сыворотка крови опалесцирует, что видно невооруженным глазом. Гепатоцеллюлярная недостаточность, панк­реатит, диабет — относительные противо­показания к переливанию жировых эмульсий.

ПП отменяют: при осложнениях (аллер­гические реакции); по достижении эффекта (закрытие свища, окончание химиотерапии и т. д.). ПП прекращают постепенно (на про­тяжении 5 — 7 дней). Вначале ограничивают объем жировых эмульсий, затем аминокис­лот. Объем переливаемых растворов глюко­зы, полиглюкина, изотонического раствора натрия хлорида, электролитных смесей соот­ветственно возрастает; затем переходят на энтеральное питание.

В первый день больной получает стакан воды или теплого сладкого чая. Остальную жидкость (раствор глюкозы и т.д.) вводят в/в. На второй день дают сырое яйцо и делают контрольный снимок желудочно-ки­шечного тракта (при операциях на нем для выявления возможной несостоятельности хи­рургического шва). С 3-го дня расширяют рацион питания (картофельное пюре на мо­локе, жидкая манная каша, чай). Рассчиты­вают калорийность пищи, ограничивают объем ПП. Недостаточную калорийность возмещают глюкозой с инсулином. К 5 — 7-му дню переход на полное энтеральное питание завершают.

Кровь и препараты крови

Кровь (кон­сервированная) применяется для восстановления ОЦК, газообмена, коллоидно-осмотического давления и электролитного баланса организма; обладает дезинтоксикационным и противошоковым действием, стимулирует кроветворение и иммунитет.

Фибринолизная (трупная) кровь не способна свертываться, фибринолитическая активность повышена. Имеет преиму­щества при массивных трансфузиях.

Эритроцитная масса в единице объема содержит эритроцитов в 2 раза боль­ше, чем кровь. Плазменные факторы сверты­вания отсутствуют, вязкость повышена. По­казана больным анемией, новорожденным с гемолитической болезнью.

Сухая плазма богата белком, показана при острых нарушениях свертывания крови, гипопротеинемии, интоксикации, для повы­шения коллоидно-осмотического давления крови.

Кровь, излившуюся в брюшную иплевральную полости, профильтрованную через 8 слоев стерильной марли, можно перелить, если она не инфицирована содержимым бронхов или полого органа (желудок, кишки).

Возможные осложнения гемотрансфузии

Трансфузионные реакции. К ним особенно склонны женщины. Дети редко подвержены этим реакциям. Чувствитель­ность к гемотрансфузиям повышена у боль­ных злокачественными новообразованиями, болезнями кроветворения, гепаторенальным синдромом. Гемотрансфузии, особенно по­вторные, могут привести к трансфузионным реакциям: а) аллергическим (крапивница, зуд, слезотечение); они развиваются рано, в про­цессе трансфузии. Лечение: прекращение пе­реливания ; антигистаминные препараты, хло­рид кальция, преднизолон; б) неспецифиче­ским протеиновым — озноб, гипертермия до 39°С, боли в мышцах, суставах, брадикардия, артериальная гипотония, развившиеся вскоре после окончания трансфузии. Лечение: промедол, хлорид кальция, антигистаминные препараты, преднизолон; в) анафилактоидным (бывают редко) — обильные кровоизлия­ния на коже и слизистых оболочках пище­варительного тракта, рвота с примесью крови, кровь в кале. Лечение: в/в капельно смесь из 250 мл 5 % раствора глюкозы и 250 мл 0,25 % раствора новокаина; 20  мл 40% раствора глюкозы в/в; кордиамин в/м; антигистаминные препараты.

Трансфузионные гемолитические осложне­ния

При переливании несовместимой кро­ви, при тяжелой травме и шоке, после тя­желых обширных операций, при выраженных интоксикациях и некоторых других пора­жениях организма развивается внутрисосудистый гемолиз. Распространенное мнение о том, что наркоз препятствует посттрансфузионным реакциям, лишено оснований. Различают [Беленький Д. Н., 1968] несколько форм трансфузионных гемолитических реак­ций.

Легкая посттрансфузионная ре­акция сопровождается ознобом, повыше­нием температуры тела, тахикардией. В сы­воротке крови — умеренная гипербилирубине мия — до 1 — 1,5 мг% (0,01 г/л), в моче — следы белка. Эту форму чаще всего прини­мают за реакцию на переливание крови.

Желтушная форма. После перелива­ния крови отмечается выраженная желтуха. Реакция на билирубин непрямая, замедлен­ная. Билирубин крови достигает 2 — 3 мг% (0,02 — 0,03 г/л). В плазме крови реципиента обнаруживается свободный гемоглобин. Гемоглобинурии нет. Прогноз в большинстве случаев благоприятный.

Гемоглобинурийная форма наблюдается при значительном внутрисосудистом гемолизе. Концентрация гемоглобина в плазме достигает 150 — 220 мг%. Канальцевый эпителий реабсорбирует гемоглобин до полного насыщения, затем из клубочкового фильтрата гемоглобин поступает в мочу. Это тяжелое трансфузионное осложне­ние, оно может привести к некрозу почечных канальцев и острой уремии. Эта форма мо­жет сопровождаться интенсивной желтухой, билирубин крови (непрямой) достигает 15 мг%. Однако желтуха не всегда сопро­вождает гемоглобинурийную форму трансфузионной реакции. Объем перелитой несов­местимой крови не влияет на варианты гемоглобинурийной формы (есть сопутст­вующая желтуха или нет). Прогноз гемолитической гемоглобинурийной формы в основ­ном зависит от функции почек. Ранняя ану­рия трудно поддается лечению.

Лечение при легких формах (умерен­ная желтуха, функция почек не нарушена): ограничивают белковую пищу, воду и соль, в/в вводят 40% раствор глюкозы по 100—150 мл, проводят диатермию пояснич­ной области. Контролируют диурез, сыво­ротку крови на билирубин и мочу на содер­жание белка.

При лечении реакций средней тя­жести (протеинурия, гемоглобинурия отсут­ствует) показаны двусторонняя паранефральная новокаиновая блокада и умеренное (1000— 1500 мл) заменное переливание крови. При тяжелых реакциях с активным внутрисосудистым гемолизом терапия долж­на начинаться как можно раньше (массивное заменное переливание крови —2 — 3 л; в/в вливание полиглюкина и реополиглюкина, 0,25 % раствора новокаина, 5 % раствора глюкозы, сердечно-сосудистая терапия, коррекция КЩС, электролитов). Солевые раст­воры не применяют.

Инфузионно-трансфузионная тактика во время анестезии и послеоперационном периоде

Инфузионно-трансфузионная тактика во время анестезии и в послеоперационном периоде определяется многими факторами, среди которых решаю­щее значение принадлежит степени волемии и величине кровопотери. До наркоза анесте­зиолог должен составить четкую инфузионно-трансфузионную программу на основании ха­рактера и выраженности исходных водно-электролитных расстройств, состояния крово­обращения, дефицита ОЦК и его компонен­тов, предполагаемой реакции на анестезиологические препараты для вводного наркоза, ожидаемой величины кровопотери.

Об общих потерях жидкости, помимо клинических признаков, можно судить:

а) по величине гематокрита при условии отсутствия анемии:

где дефицит Н20 выражен в л; Htистин — от­ношение объема эритроцитов к объему плаз­мы в % у больного в момент исследова­ния; HtДОЛЖН — отношение объема эритроци­тов к объему плазмы в % в норме; Р — масса тела больного в кг; б) по уровню натрия в плазме крови:

где Naистин — содержание натрия в плазме крови в мэкв/л у больного в момент иссле­дования ; Naдолжн — содержание натрия в плаз­ме крови в мэкв/л в норме; Р— масса тела больного в кг;

в) по средней концентрации гемоглобина в эритроцитах (СКГЭ), которая рассчитывается по формуле

В норме СКГЭ составляет 31-38%

где СКГЭастт — СКГЭ у больного в момент исследования; СКГЭдопжн — СКГЭ в норме, равна 31 — 38%; Р — масса тела больного в кг. Осмолярность плазмы в мосм/л обуслов­лена главным образом электролитным соста­вом, в норме составляет 290 — 310 мосм/л. Для практических целей ее можно рассчитать по формуле:

где D— осмолярность плазмы крови в мосм/л; Na — содержание натрия в плазме крови в мэкв/л; Г—содержание глюкозы в крови в мг%; М — содержание мочевины в крови в мг%.

При гипоосмолярности внеклеточного про­странства инфузионную терапию рекомендуется начинать с гиперосмолярных солевых растворов. При явлениях гиперосмолярности целесообразнее назначать изотонические растворы.

Преднаркозная инфузионно-трансфузионная тактика имеет целью: обеспечить коррекцию электролитных нарушений; ликвидировать исходную гиповолемию; провести умеренную гиперволемическую гемодилюцию непосред­ственно перед введением в анестезию.

Коррекция электролитных на­рушений чаще всего состоит в нормализа­ции концентрации натрия и калия в плазме крови.

Ликвидация исходной гиповолемии должна включать все мероприятия, направленные на восстановление ОЦК и его компонентов. В зависимости от причины, вызвавшей гиповолемию, производится или трансфузия донорской крови (при анемии), или трансфузия крови в сочетании с плазмозаменителями и солевыми растворами (при кровотечениях), или переливание последних без крови (при дефиците ОЦП), или переливание эритроцитной массы (при недостатке ОЦЭ).

Гиперволемическая гемодилюция. Большинство анестезиологических препаратов (наркотические вещества, транкви­лизаторы, миорелаксанты) вызывают вазодилатацию, которая приводит к нарушению исходного соотношения между ОЦК и ем­костью сосудистого русла. Увеличение этой емкости даже у больных с нормоволемией приводит к ослаблению тонуса артериаль­ных и венозных сосудов, уменьшению при­тока крови к сердцу, систолического выбро­са, снижению АД, что служит наиболее частой причиной нарушения гемодинамики на этапе введения в наркоз (значительная артериаль­ная гипотония, нарушения ритма сердца, ко­ронарного кровообращения, регионарного кровотока, микроциркуляции).

Гиперволемическая гемодилюция, направ­ленная на дозированное увеличение ОЦК и его резерва — функционирующего экстрацеллюлярного объема, направлена на профилактику этих нарушений. Она позволяет со­хранить стабильной гемодинамику при ввод­ном наркозе и свести к минимуму потреб­ность в вазопрессорах и кардиотониках. Гиперволемическая гемодилюция осуществля­ется инфузией равных количеств кристалло-идных растворов (5 % раствор глюкозы, лактосол) и плазмозаменителей (полиглюкин). Объем трансфузии при индукции седуксеном и фентанилом составляет 10— 12 % ОЦК,при НЛА таламоналом — 15 % ОЦК, при индук­ции центральной анальгезии дипидолором или морфином— 15 — 20% ОЦК. Умеренное дозированное увеличение ОЦК противопока­зано у больных с выраженной артериаль­ной гипертензией, а также при пороках сердца с высокой легочной гипертензией, явлениями отека легких, застоя в большом круге кровообращения. Гиперволемическая гемодилюция способствует реализации меха­низмов антиагрегации и полноценному кро­вообращению в системе микроциркуляции. При использовании гиперволемической гемодилюции удельная потеря глобулярного объема и объема  «неразведенной»  плазмы меньше, что важно для уменьшения кровопотери и расхода донорской крови.

Инфузионно-трансфузионная тактика во вре­мя анестезии и операциинаправлена на поддержание такого уровня волемии, при ко­тором обеспечивается эффективная централь­ная и периферическая гемодинамика, а также на своевременное восполнение теряемой кро­ви и ее компонентов (белков, тромбоцитов и др.). Важным показателем гиповолемии яв­ляется низкое ЦВД в полых венах или пра­вом предсердии. Большое диагностическое значение имеют также определения концент­рации гемоглобина, величины гематокрита и ОЦК. Все перечисленные показатели сле­дует сопоставлять с данными гемогидробаланса, т. е. количества потерянной крови, переливаемых плазмозаменителей, крови и выделенной мочи.

С учетом средней часовой потребности организма в жидкости постоянно переливают один из кристаллоидных растворов (лучше лактосол или 5 % раствор глюкозы) в количестве 1 — 1,5 мл/(кг-ч). Если операционная кровопотеря не превышает 12—15% ОЦК и при этом уровень гемоглобина выше 10 г% (100 г/л), то переливают плазмозаменители и полиэлектролитные растворы. Объем инфузии должен на 30—50% превышать уста­новленную кровопотерю. Темп введения и соотношение указанных растворов подби­рают, ориентируясь на ЦВД, АД, диурез, концентрацию гемоглобина, гематокрит.

Если кровопотеря превышает 12—15% ОЦК, то ее следует восполнять и донорской кровью, и плазмозаменителями (лактосол, полиглюкин, 5 % раствор глюкозы). Объем переливаемой крови не должен быть менее 80%, а жидкости — 60—70% установленной кровопотери. Скорость трансфузии и соотно­шение кровь — плазмозаменитель подбирают таким образом, чтобы концентрация гемогло­бина не была ниже 100 г/л, АД и ЦВД были на нормальных цифрах, диурез был не ниже 0,5 мл/мин.

Если во время операции возникает дефицит белков, тромбоцитов, то переливают концентрированные растворы плазмы, альбу­мина, фибриногена, тромбоцитную массу. При развивающейся гипокалиемии вводят 3 % раствор хлорида калия.

Инфузионно-трансфузионная тактика в по­слеоперационном периоденаправлена на нормализацию сдвигов ОЦК и его компонен­тов, восстановление адекватного сердечного выброса и периферического кровотока, кор­рекцию гипопротеинемии, тромбоцитопении, анемии, электролитных нарушений. Гипово­лемию ликвидируют переливанием крови и плазмозаменителей под контролем ЦВД и АД, количества выделяемой мочи, гематокрита, гемоглобина (он должен быть выше 100 г/л). После стабилизации ЦВД, показа­телей системной и периферической гемоди­намики назначают для восстановления потерь воды   и   электролитов   стабилизированные растворы (лактосол) или 5% раствор глю­козы. В зависимости от характера операции капельно вводят от 500 до 1300 мл/м2 поверхности тела, на 2 —3-й сутки — от 750 до 1500 мл/м2. С мочой теряется в сутки 2 — 3 г калия, и это количество следует вводить капельно под контролем содержания калия в плазме.

Для устранения дефицита белков назна­чают переливание плазмы, альбумина, при тромбоцитопении переливают тромбоцитную массу. Если у больного развивается анемия без гиповолемии, то вместо цельной донор­ской крови показано переливание эритроцитной массы. Когда кровопотеря в послеопера­ционном периоде приводит к снижению ге­моглобина ниже 100 г/л, ее возмещают рав­ным количеством донорской крови. При ком­пенсации массивных кровопотерь следует пе­реливать кровь и растворы, предварительно подогретые до температуры 35 — 36 °С. Это важно для профилактики чрезмерного сни­жения температуры тела, нарушений термо­регуляции, а также для предупреждения различных нарушений гемодинамики, воз­можных при быстром поступлении к сердцу охлажденной крови. Для профилактики посттрансфузионных легочных осложнений сле­дует пользоваться микрофильтрами.

Особенности инфузионно-трансфузионной тактики в критических ситуациях

При острой кровопотере проводят коррек­цию гиповолемии введением в/в крупно – и среднемолекулярных растворов, перелива­нием крови до концентрации гемоглобина 10 г% (100 г/л), повышение онкотического давления плазмы, нормализацию периферического кровообращения и микроциркуляции. Общий объем жидкости для ИТ рассчиты­вают с учетом количества переливаемой крови, состояния центральной или перифери­ческой гемодинамики, компенсаторной реак­ции.

При кровопотере 10—12% ОЦК,т. е. 500—700 мл, общий объем вводимой жидкости должен составлять 150 — 200 % кровопотери и включать солевые и плазмозамещающие растворы в соотношении 1:1.

При средней кровопотере, до 15-20% ОЦК, т.е. 1000-1400 мл, возме­щение производится в объеме 200 — 250 % кровопотери. Трансфузионная среда состоит из крови (около 40 % потерянной) и солевых и коллоидных растворов в соотношении 1:1.

При большой кровопотере, состав­ляющей 25-40% ОЦК, т. е. 1500-2000 мл, общий объем переливаемой жидкости состав­ляет не менее 300 % кровопотери и возме­щается кровью (не менее 70% кровопотери), солевыми и коллоидными растворами в соотношении 1:2.

При массивных кровопотерях, составляющих 50-60% ОЦК, или 2500-3000 мл, общий объем жидкости на 300 % превышает кровопотерю, гемотрансфузия приобретает здесь первостепенное значение, и объем переливаемой крови должен соста­вить не менее 100% кровопотери, солевые и коллоидные растворы применяют в соот­ношении 1:3. Используют прямые гемотрансфузии, переливание быстрозаморожен­ных эритроцитов, фибриногена, альбумина.

Острые заболевания органов брюшной полости (перитонит, кишеч­ная непроходимость, острый панкреатит и т. д.) требуют интенсивной инфузионно-трансфузионной терапии в течение 1—2 ч перед оперативным вмешательством. При низком ЦВД, спавшихся венах, тахикардии до 120 в минуту объем вводимой жидкости в первый час может достигать 2,5 мл/(кгмин), во второй час — 1,8 — 2,2 мл/(кг * мин). Инфузионно-трансфузионная терапия продолжа­ется во время операции и в послеоперацион­ном периоде и включает в себя устранение гиповолемии, анемии и гипопротеинемии, коррекцию нарушений КЩС и электролит­ного обмена, дезинтоксикацию, восстановле­ние реологических свойств крови. Объем переливаемой жидкости при перитоните вследствие острых заболеваний брюшной по­лости устанавливают с учетом всех потерь жидкости (диурез, рвота, свищи), в том числе и неощутимых потерь с потом и дыханием, степени интоксикации, выделительной   функции  почек.

Методы контроля за кровобращением

Методами объективного контроля зади­намическим состоянием функций кровообращения во время ИТ являются одновремен­ное непрерывное определение ЦВД и почасо­вого диуреза и прерывистое (через 1 — 1,5 ч) определение гематокрита и КЩС. ЦВД долж­но быть на уровне 120—140 мм вод. ст. Если оно ниже, ИТ продолжают. Высокое ЦВД (выше 180 мм вод. ст.) говорит о де­компенсации миокарда или гиперволемии, ИТ прекращают. При высоком ЦВД и низком АД, олигурии думают о декомпенсации миокарда и применяют сердечно-сосудистые препараты. Увеличение гематокрита говорит о снижении ОЦК за счет преимуществен­ной потери плазмы (сгущение крови); сниже­ние гематокрита при кровопотерях свидетель­ствует о преимущественной потере эритро­цитов. Одновременно ориентируются на АД, частоту пульса, данные ЭКГ.

Почасовой диурез (постоянный катетер в мочевом пузыре) при достаточном ОЦК и почечном кровотоке не должен быть менее 50 мл/ч. Снижение диуреза говорит о гипо­волемии или нарушении почечного кровотока (менее 30 мл/ч). Анурия может быть функциональной (особенно после травматич­ной операции). Надежным диагностическим тестом при дифференциальном диагнозе генеза анурии является введение в/в 150—200 мл 40 % раствора глюкозы (струйно) или 200 мл 10 — 20% раствора маннитола. Если после такого введения диуреза нет, то надо ду­мать об острой почечной недостаточности. Анурию может вызвать метаболический аци­доз или гипонатриемия

Осложнения инфузионно-трансфузионной терапии

Осложнения инфузионно-трансфузионной терапии:

а) синдром массивной трансфузии, который развивается при переливании цитратной крови более 50 % ОЦК и обусловлен нитратной интоксикацией, иммунологи­ческой несовместимостью, микроэмболизацией, присутствием 2,3-дифосфоглицерата, что   нарушает   подачу   кислорода   тканям;

б) гипергидратацией по гипертоническому или изотоническому типу при чрезмерном введении жидкости парентеральным путем при сниженной функции почек, при нерациональном   введении   солевых   растворов;

в) местные осложнения, включающие в себя тромбофлебиты и тромбозы вен, в которые производят вливания.

Парентеральное питание

Парентеральное (внутривенное) питание (ПП) входит в комп­лекс ИТ наряду с другими методами ле­чения только при невозможности или неже­лательности энтерального или зондового пи­тания. ПП, как и обычное питание, пол­ностью обеспечивает организм всеми пита­тельными веществами (углеводами, белками, жирами, водой, витаминами, микроэлемен­тами) и при правильном проведении поддер­живает азотистый баланс и массу тела боль­ного. ПП с успехом применяют в педиатрии (недоношенные дети), в хирургии у ослаблен­ных больных для предоперационной подготовки при операциях на желудочно-кишечном тракте и в осложненном послеоперацион­ном периоде (перитониты, кишечные свищи  и т. д.), в онкологии в пред-  и послеопера­ционном периодах при вмешательствах в полости рта, на гортани и глотке, опера­циях на пищеварительном тракте, а также в процессе химио – и лучевой терапии, в нейро­хирургии после операций на головном мозге, в травматологии при шоке, комбинирован­ных травмах, тяжелых ожогах, в реанимато­логии при длительном ИВЛ. Продолжи­тельность ПП зависит от конкретных обстоя­тельств (от 3 дней до нескольких месяцев и даже лет).

ПП может быть полным, когда все питание осуществляется исключительно в/в (больной даже не пьет воду), и сочетанным (сочетание внутривенного и перорального питания). В состав ПП входят источ­ники азота и энергии, вода, витамины и электролиты. Оптимальным соотношением углеводов, жиров и белков в общем калораже смесей для полного ПП является соот­ветственно 50, 40 и 10%. При ПП глюкоза, аминокислоты, белковые гидролизаты и жировые эмульсии непосредственно, без промежуточного рас­щепления, вступают в обменные процессы с клетками тканей. Роль глюкозы в ПП — обеспечение основной потребности в энергии, предупреждение белкового распада и азотозащитный эффект. Жировые эмульсии, помимо снабжения организма жирными кислотами, позволяют ввести в

малом объемеэнергии содержит этиловый спирт, однако во избежание токсикоза его общая доза для взрослых не должна превышать 100 мл 96 % раствора (в/в вводится 33 % спирт).

ПП рассчитывают для каждого больного индивидуально, исходя из общего состояния и конкретных обстоятельств. Для определе­ния количественного и качественного соста­ва ПП устанавливают потери азота с мочой (почки выделяют 80 % всего азота). Кроме того, рассчитывают общую потреб­ность в воде и энергии.

Определяют количество мочевины в суточ­ной моче (в г).

Общий азот мочевины рассчитывают по формуле:

Nобщ = С*0,466,

где Nобщобщий азот мочевины в г; С — количество мочевины в суточной моче в г; 0,466 — коэффициент пересчета мочевины в азот (1 г мочевины содержит 0,466 г N). Потери азота за сутки определяют по фор­муле: NcyT = Noбщ*1,25, где 1,25 —коэффи­циент пересчета общего азота в истинный (потерянный); VcyT — потери азота в г.

При расчетах рациона ПП учитывают, что, помимо возмещения потерянного азота введением белков и аминокислот, необходимо создать энергетический резерв для их усвое­ния. Он создается введением небелковых ка­лорий. Необходимое количество калорий для синтеза белка выражается соотношением: 180 ккал: 1 г азота.

В приведенном примере необходимое коли­чество энергии для синтеза белка и созда­ния нулевого или близкого к нему азотис­того баланса составит: 180 ккал-11,6 = = 2088 ккал.

В нашем примере количество энергии, тре­буемое для усвоения азота и создания нулевого азотистого баланса, составило 2088 ккал. При массе тела больного 60 кг требуемое количество жидкости составит 60 * 30 = 1800 мл, энергии 60 * 30 = 1800 ккал.

Представленный состав жидкостей для ПП является ориентировочным. В ходе ПП вносят поправки на основании клинических и биохимических показателей, чувствительности данного больного к препаратам, азо­тистого баланса и т. д. При сочетанном ПП рассчитывают количество и калорий­ность пищи и жидкостей, введенных естест­венным и парентеральным путем.

Парентеральное питание у детей

Парентеральное питание у детей важно начинать как можно раньше (метаболические сдвиги и биохимические нарушения у детей развиваются быстро).  Потребности ребенка в воде, белках, энергии с возрастом быстро изменяются.

В экстремальных условиях (операция, трав­ма, ожоги и т. д.) потребности в белке, воде и энергии резко возрастают, поэтому исхо­дить в расчетах из потребностей здорового ребенка нельзя. Все расчеты ПП производят индивидуально, под строгим клинико-биохимическим контролем, для конкретных усло­вий. Осторожность в увеличении доз — основ­ной  закон   при   проведении   ПП   у   детей!

Распространен метод (Wilkinson) обеспече­ния энергетических потребностей глюкозо-спиртовой смесью: 10% раствор глюкозы + 6% этиловый спирт (100 мл смеси = 85 ккал). Оставшийся объем необходимой жидкости возмещают кровью, плазмой, аль­бумином. Скорость инфузии 3 мл/мин.

У новорожденных и грудных детей, если возможно, используют сочетанное ПП (до­полнительно дают грудное молоко). Внутри­венное ПП в первые сутки не должно пре­вышать 2/3 суточной потребности в белках и углеводах. Жировые эмульсии не вводят. Со второго дня постепенно увеличивают количество глюкозы: 10% раствор — 30 мл/(кг-сут), а на 3-й день доводят дозу 10% раствора глюкозы до 70 мл/(кг-сут). Со второго дня переливают несколько ка­пель белкового гидролизата (обязательна проба на реакцию!), на 3-й день дозу белкового гидролизата можно увеличить до 30 мл/(кг * сут). Материнское молоко (если возможно, то с первого дня, если нет, то с 3—4-го) составляет 20 мл/(кг-сут) и учи­тывается в общем количестве питания. С 5-го дня дозу (10 % раствора) глюкозы увели­чивают до 90 мл/(кг * сут), а белковых гидролизатов — до 100 мл/(кг-сут). С первого дня вводят витамины, инсулин. С 10-го дня 90 % детей переводят на естест­венное питание.

При проведении сочетанного или полного ПП у детей необходим строжайший био­химический контроль: сахар крови и мочи, азот мочи (КЩС ежедневно); электролиты и осмолярность крови (вначале ежедневно, затем через каждые 2 дня), концентрация аммония и креатинина крови (периодически).

При проведении полного ПП у детей старше 1 года в состав смеси включают жировые эмульсии. Общий объем переливае­мых смесей и процентное соотношение вхо­дящих в состав ПП ингредиентов (углеводы: жиры : белки = 50 % : 40 %: 10 %) часто изме­няются в зависимости от основного заболе­вания и данных биохимического контроля. Например, при обширных ожогах прежде всего страдает, белковый обмен иколичество белковых препаратов должно быть увеличено (за счет уменьшения процента жировых эмуль­сий); при токсической диарее особенно вели­ки потери общего азота (до 1600 мг/сут). Основное значение здесь приобретает перели­вание белковых гидролизатов и аминокислот­ных смесей. Говорить о каких-либо твердо установленных схемах (в том числе и расче­тах по кривой Абердина) нельзя.