Искусственная гипотермия

Общая гипотермия

Показа­нием является необходимость снижения обмена веществ, в основном потребности в кислороде. Гипотермию применяют в кардиохирургии, при операциях на аорте, при реанимации или в постреанимационном периоде.

При операциях на «сухом» сердце гипотер­мию используют только при точно установленном диагнозе изолированного стеноза кла­панов легочной артерии и небольшого вто­ричного дефекта межпредсердной перего­родки. Гипотермию можно подразделить на начальную, среднюю (умеренную), промежуточную и глубокую по измерению темпера­туры в пищеводе или прямой кишке.

Начальная гипотермия (34 — 32°С) применяется при операциях, не сопровождающихся выключением сердца из кровообра­щения (межартериальные анастомозы при тетраде Фалло, операции на аорте при кратковременном ее пережатии проксимальнее почечных артерий).

Средняя (умеренная) гипотер­мия (31— 28 °С) применяется при операциях на «сухом» сердце и позволяет выключить сердце из кровообращения на 5 мин. При этой температуре возможно двух-трех кратное выключение сердца, но при условии полного и эффективного восстановления кровообра­щения в промежутках между периодами окклюзии полых вен. Имеются данные, что морфин и оксибутират натрия могут про­длить безопасный период выключения сердца в условиях умеренной гипотермии.

Промежуточная        гипотермия (27 — 20 °С) применяется лишь при охлажде­нии крови вне организма с исполь­зованием АИК, так как при создании проме­жуточной гипотермии методом охлаждения поверхности тела возникают грозные ослож­нения со стороны сердечной деятельности вплоть до ее прекращения.

Глубокая гипотермия (19 — 8°С) возможна только с помощью АИК. Безопас­ное выключение сердца (пережатие аорты) занимает от 20 (при 19°С) до 120 (при 8°С) мин.

Гипотермию можно вызвать охлаждением поверхности тела и охлаждением крови вне организма. Принципы общей анестезии при этом почти одинаковы, хотя технические средства достижения гипотермии различны.

Общая анестезия при гипотермии

При анестезии во время любой гипотермии следует   соблюдать    3    основных    положения:

1) анестезия не должна вызывать повреждения паренхиматозных органов (в основном печени и почек); полную утрату сознания должны обусловливать наркотические средства, а не собственно холодовой фактор; анестезия должна быть легко обратимой и вызывать минимальные изменения гемодинамики без необходимости больших гемотрансфузий и переливания кровезамещающих жидкостей;

2) обязательное проведение глубокой миоплегии недеполяризующими миорелаксантами. Они вызывают блокаду терморегуляции в результате блокады нейромышечных синапсов и выключения мышц из процесса деятельности (сокращений). Этим путем удается исключить мышечный термогенез. Большие дозы недеполяризующих мышечных релаксантов, особенно тубокурарин, уменьшают термогенез в печени путем ганглионарной блокады; 3) все меры защиты организма при охлаждении, описанные в первых двух положениях, следует строго соблюдать и в период согревания больного до исходной температуры.

Премедикация не должна угнетать дыхание и кровообращение, устранять защитные реакции организма.

Наиболее целесообразно применять атарактические вещества (мепратон, седуксен, элениум, фенозепам) в дозах, вызывающих пол­ное успокоение. Введение атропина всем без исключения больным мало оправдано, так как он может вызвать тахикардию, беспокойство и страх. Атропин можно ввести в/в, перед самым началом вводного наркоза, если к тому будут особые показания. Детям с врожденными пороками сердца без гипертензии часто вводят в/м катемин в дозе 5 — 6 мг/кг.

Введение в анестезию. Рекоменду­ется применение комбинированных методик. Следует сочетать анальгетик, наркотик, атарактик или нейролептик. При несниженном АД рекомендуется фентанил-эпонтоловый (сомбревиновый) наркоз, при симптоматиче­ской гипертензии — таламонал-эпонтоловый, при низком исходном АД — фортрал(лексир) сомбревиновый. При всех этих схемах фентанил вводят из расчета 0,05 мг/10 кг, эпонтол — по 5 мг/кг в одном шприце с 10 мл 10 % раствора хлорида кальция. При фентанил-тиопенталовом вводном наркозе тиопентал-натрий вводят в 1 % растворе не более 200 мг для взрослого больного. Вместо тиопентал-натрия можно использовать это-мидат (0,3 мг/кг) или альтезин (0,08 мг/кг) на фоне выраженного эффекта фентанила. Рекомендуется и комбинация седуксена (0,2 мг/кг) и кетамина (2 мг/кг), особенно если нет оснований бояться гипертензии.

Поддержание анестезии во время охлаждения обязательно на фоне глубокой кураризации (тубарин до 1 мг/кг) при нарко­зе в пределах I3 — III1 стадии. Можно использовать различные препараты в зависимости от состояния больного. Наибольшего распро­странения получила НЛА с добавлением суб­наркотических концентраций фторотана или пентрана с подачей закиси азота (50 %) и кис­лорода. Скорость охлаждения зависит от ох­лаждающего агента, метода охлаждения, массы тела больного.

Период согревания проводят, со­блюдая все правила периода охлаждения: наркоз, глубокая кураризация. Согре­вают в теплой воде (40 °С) или с помощью специальных приспособлений (костюмы, мат­рацы с циркулирующей теплой водой). При охлаждении крови вне организма согревание производят с помощью АИК. После дости­жения 34 °С блокаду терморегуляции можно ослабить переходом к использованию депо­ляризующих миорелаксантов. При 36 °С обычно восстанавливается адекватное спон­танное дыхание и после прекращения анесте­зии больного можно экстубировать, если нет специальных противопоказаний.

Осложнения гипотермии

При создании гипотермии охлаждением поверхности тела без выключения сердца осложнения при начальной и умеренной гипотермии крайне редки. В этих же условиях при выключении сердца до 5 мин возможны следующие осложнения:

—снижение тонуса миокарда на фоне брадиаритмии в конце периода выключения сердца. Это осложнение устраняют вве­дением в левый желудочек сердца 10 мл 10% раствора хлорида кальция, 0,1 мл 0,1 % раствора адреналина и 0,1 мл 0,1 % раствора атропина с непродолжительным прямым массажем сердца. Чаще всего это осложне­ние легко поддается терапии;

—остановка сердца в диасто­ле — более грозное и трудно поддающееся терапии осложнение. Необходимо пережать нисходящую аорту и срочно приступить к прямому массажу сердца с введением в по­лость левого желудочка 10 мл 10% раствора хлорида кальция и от 0,5 до 5 мл 0,1 % ра­створа адреналина до восстановления тонуса миокарда и возникновения активной фибрил­ляции. Если это не удается сразу, то массаж сердца продолжают с повторным введением растворов хлорида кальция и адреналина. По достижении хорошей (активной) фибрилляции производят дефибрилляцию и восстанавливают деятельность сердца. После этого воз­можны различные виды нарушения ритма сердца, часто с полной поперечной блокадой. Эти явления связаны с перенесенной сердцем гипоксией (если нет анатомического повреж­дения проводящих путей) и устраняются са­мостоятельно или после антиаритмической терапии. В редких случаях приходится прибе­гать к введению изадрина или подключать кардиостимулятор;

—фибрилляция желудочков серд­ца редко возникает в процессе охлаждения до 30 °С, но возможна в период выключе­ния сердца из кровообращения. Если тонус миокарда сохранен,  то для  восстановления сердечной деятельности достаточно одно­кратной дефибрилляции. Если фибрилляция сопровождается атонией миокарда, то лече­ние такого осложнения следует проводить так же, как и при остановке сердца в диастоле. По возможности эти осложнения следует лечить с использованием АИК, когда обычные меры терапии оказы­ваются неэффективными;

—вагусная остановка сердца происходит, когда сердце находится в состоя­нии систолы. Тонус сердечной мышцы, как правило, не утрачен. Это осложнение легко устраняется введением в сердце атропина и кратковременным массажем;

—постгипоксическая гипертензия развивается в тех случаях, когда после внутрисердечного этана операции деятель­ность сердца восстанавливается самостоятельно, но приводит к резкому повыше­нию АД. Лучшим методом лечения такого осложнения служит временное пережатие нижней полой вены;

—отек мозга является наиболее гроз­ным осложнением при гипотермии и связан со слишком длительным выключением серд­ца, не соответствующим степени охлаждения. Для лечения отека головного мозга проводят сеансы гипербарической оксигенации, глубо­кую краниоцеребральную гипотермию, вво­дят маннитол и др.;

—гипертермическая       реакция, после гипотермии возникает при согревании слишком большой поверхности тела (более 50 %), а также тогда, когда согревание заканчивают при 35 °С и ниже, что ведет к самосогреванию (дрожь). Процесс становится малоуправляемым и требует специальных методов лечения.

Краниоцеребральная гипотермия

Краниоцеребральная гипотермия(КЦГ)- охлаждение головно­го мозга через наружные покровы головы с целью повышения его устойчивости к кислородному голоданию. Для этого приме­няли различные средства: резиновые или пластиковые пузыри, наполненные льдом, ох­лаждающие смеси (снег с солью, лед с солью), резиновые шлемы с двойными стен­ками, между которыми циркулирует охлаж­денная жидкость, и бандажи-обтекатели, воз­душные гипотермы с малой циркуляцией охлажденного воздуха. Однако все эти устройства несовершенны и не приводят к желаемому результату. В 1964 г. в нашей стране был создан (О. А. Смирнов) и в настоящее время серийно выпускается про­мышленностью прибор «Холод-2Ф», в основу которого положен оригинальный струйный способ охлаждения головы, а затем «Флюидо-Краниотерм» с воздушным охлаждением. КЦГс помощью этих приборов имеет ряд преимуществ перед общим охлаждением, поскольку в первую очередь снижается температура головного мозга, прежде всего коры, т. е. структуры, наиболее чувствительной к кислородному голоданию. Когда температура верхних слоев головного мозга, прилегающих к своду черепа, составляет 26 — 22 °С, температура в пищеводе или пря­мой кишке сохраняется на уровне 32 — 30 °С, т. е. в границах, существенно не влияющих на сердечную деятельность. Аппараты «Холод-2Ф» и «Флюидо-Краниотерм» позволяют экстренно начать охлаждение во время операции, не прерывая ее и не мешая работе хирурга; применять гипо­термию в послеоперационном периоде в целях реанимации; автоматически поддержи­вать температуру теплоносителя и тела боль­ного в процессе охлаждения; согревать боль­ного; контролировать температуру тела больного одновременно в четырех точках и температуру теплоносителя.

КЦГ применяют:при операциях, сопровож­дающихся непродолжительным выключением сердца из кровообращения, таких, как уши­вание вторичного дефекта межпредсердной перегородки, вальвулопластика при стенозе легочной артерии, вальвулопластика при сте­нозе аорты и в ряде случаев при триаде Фалло;

—при опасности тяжелой гипоксии в связи с характером самого оперативного вмешательства, например, наложение межар­териальных анастомозов у «синих» больных, при устранении коарктации аорты или рекон­структивных операциях на брахиоцефальных ветвях дуги аорты;

—в неотложной нейрохирургии. Особенно эффективна КЦГ у больных с тяжелой черепно-мозговой травмой, сопровождаю­щейся выраженным отеком мозга и нарушениями сердечной деятельности и дыхания. При снижении температуры в наружном слуховом проходе до)31 — 30°С и сохранении ректальной температуры в пределах от 34 до 35 °С отмечается значительное улучшение сер­дечной деятельности и дыхания, что объяс­няется уменьшением отека мозга, гипоксии и вторичных изменений;

—при реанимации больных (лечебная ги­потермия). КЦГ при клинической смерти может стать решающей в исходе оживления, так как она предотвращает или уменьшает отек мозга.

Общая анестезия при КЦГне отличается от таковой при общей гипотермии. Охлаждение начинают после введения в наркоз и интубации. Голову больного помещают в шлем аппарата, снабженный многочислен­ными отверстиями для струек холодной воды или воздуха. Оптимальной температурой теплоносителя (вода, воздух) следует считать 2°С. Более низкие температуры опасны из-за обморожения кожных покровов. Температуру тела больного измеряют в нескольких точках (внутри слухового прохода на уровне барабанной перепонки, в носоглотке, пищеводе и прямой кишке). Температура внутри слухо­вого прохода на уровне барабанной перепон­ки соответствует температуре коры мозга на глубине 25 мм от внутреннего свода черепа, о    температуре тела судят по температуре в прямой кишке. Скорость охлаждения головного мозга с помощью аппаратов колеблется от 7 до 8,3°С/мин, а тела — 4,3 —4,5 °С/мин. Охлаждение продолжают до температуры в прямой кишке не ниже 33 — 32 °С, в пищеводе 32-31 oС.

КЦГ вызывает постепенное снижение АД и урежение пульса. Изменения ЭКГ зависят от характера оперативного вмешательства и продолжительности выключения сердца из кровообращения. Исследования биоэлектри­ческой активности головного мозга не выявляют каких-либо существенных изменений при охлаждении указанным способом до тем­пературы 25 °С в наружном слуховом про­ходе. Во время охлаждения наблюдается снижение буферных оснований крови и рСО2 снижение количества белка и его фракции, уменьшение фибриногена и повышение фибринолитической активности. Однако эти изменения обратимы и при согревании боль­ного до исходной температуры нормализуются.

Больного согревают с помощью электри­ческих грелок, которые помещают на операционном столе под спину больного. После окончания операции согревание продолжают при помощи полиэтиленовой накидки, под которую терморегулятором нагнетается теп­лый воздух.

При проведении КЦГ не отмечено ка­ких-либо осложнений, связанных с использу­емым методом, кроме гипертермии в бли­жайшем послеоперационном периоде. Для профилактики ее рекомендуется активное со­гревание больного проводить лишь до темпе­ратуры тела не выше 35 °С. Дальнейшее согревание больного должно быть самопро­извольным.